手足口病患兒血清cfDNA、25(OH)D水平變化及其與心肌損害的關(guān)系

張維娜，張雪嬌 ，王建國(guó) 河北省皮膚病防治院，河北保定07000； 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒誘發(fā)的一種急性傳染病，柯薩奇病毒A16型、腸道病毒71型是最常見的致病體，多發(fā)于學(xué)齡前兒童；心肌損害是HFMD的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成患兒病死率增加的主要原因[1]。目前，臨床常用的血清心肌酶學(xué)指標(biāo)特異性較差[2]，而心電圖QT間期離散度(QTcd)存在滯后性[3]。因此，尋找對(duì)HFMD患兒病情尤其是心肌損害有提示作用的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)改善預(yù)后尤為重要。循環(huán)游離DNA(cfDNA)、25-羥維生素D[25(OH)D]是近年發(fā)現(xiàn)與心肌損害有關(guān)的血清因子，是否對(duì)HFMD患兒繼發(fā)心肌損害有提示作用，尚未見相關(guān)報(bào)道[4]。本研究觀察了不同病情HFMD患兒血清cfDNA、25(OH)D水平變化，并分析其與QTcd、心肌酶學(xué)指標(biāo)等的相關(guān)性，旨在為判斷HFMD患兒病情及是否繼發(fā)心肌損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)河北省皮膚病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年3月～2019年3月收治的HFMD患兒206例(觀察組)，均符合HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均伴不同程度發(fā)熱及手、足、口、臀部皮疹癥狀；排除合并腦病史、心臟系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害者，既往有維生素D缺乏情況或正補(bǔ)充維生素D者，伴甲狀旁腺、免疫缺陷病者。觀察組男119例、女87例，年齡(3.64±1.01)歲，其中輕癥145例、重癥61例，并發(fā)心肌損害47例。另選取健康體檢兒童94例作為對(duì)照組，男56例、女38例，年齡(3.82±0.96)歲。兩組年齡、性別具有可比性，受試對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 血清cfDNA、25(OH)D及心肌酶學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法 以非抗凝真空管取兩組清晨空腹肘靜脈血2 mL，促凝(加溫37 ℃)、離心(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)后取上層血清。采用ELISA法檢測(cè)LDH、cfDNA、25(OH)D及心肌酶學(xué)指標(biāo)[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)]，試劑盒購自上海西塘生物科技有限公司，由?？瀑Y深醫(yī)師參照試劑盒說明書步驟規(guī)范完成。

1.3 QTcd測(cè)算方法 采用江蘇徐州愛迪爾國(guó)際貿(mào)易有限公司MK16型標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，增益10 mm/mV，紙速25 mm/s；除去T-U分界模糊或T波不清的導(dǎo)聯(lián)，每例測(cè)9個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)數(shù)，胸導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3個(gè)，同一導(dǎo)聯(lián)測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期、RR周期，計(jì)算平均值。校正QT間期(QTc)=QT/，校正QTcd值=QTc最大值-QTc最小值。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清cfDNA、25(OH)D水平比較 觀察組血清cfDNA水平高于對(duì)照組，25(OH)D水平低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清cfDNA、25(OH)D水平比較

2.2 觀察組不同病情患兒血清cfDNA、25(OH)D水平比較 觀察組重癥患兒血清cfDNA水平高于輕癥患兒，25(OH)D水平低于輕癥患兒(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同病情患兒血清cfDNA、25(OH)D水平比較

2.3 觀察組發(fā)生與未發(fā)生心肌損害患兒血清cfDNA、25(OH)D、心肌酶學(xué)指標(biāo)及QTcd比較 觀察組發(fā)生心肌損害患兒血清cfDNA、cTnT、CK、CK-MB及QTcd高于未發(fā)生心肌損害患兒，而血清25(OH)D水平低于未發(fā)生心肌損害患兒(P均<0.05)。見表3。

表3 觀察組發(fā)生與未發(fā)生心肌損害患兒血清cfDNA、25(OH)D、心肌酶學(xué)指標(biāo)及QTcd比較

2.4 觀察組血清cfDNA、25(OH)D與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd的相關(guān)性 觀察組血清cfDNA水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈正相關(guān)，血清25(OH)D水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。見表4。

表4 觀察組血清cfDNA、25(OH)D與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd的相關(guān)性

3 討論

HFMD是嬰幼兒群體常見病毒感染性疾病，輕癥患兒僅表現(xiàn)發(fā)熱、四肢及口腔皮疹樣癥狀，重癥者可繼發(fā)心肌損害、循環(huán)障礙等，嚴(yán)重者危及生命。臨床報(bào)道，絕大部分病死HFMD患兒均存在一定程度心肌損害[6]。因此，及時(shí)判斷HFMD患兒病情及是否繼發(fā)心肌損害，對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療方案，改善預(yù)后具有重要意義。

目前，臨床主要通過檢測(cè)心肌損害標(biāo)志物cTnT、CK、CK-MB水平變化及心電圖等評(píng)價(jià)心肌損害情況，但cTnT、CK、CK-MB在腎臟、心臟、骨骼肌等組織細(xì)胞內(nèi)均有分布，因此其特異性差。QTcd可反映心室肌電復(fù)極非同步性，是評(píng)價(jià)心室復(fù)極不均一性及電不穩(wěn)定性的指標(biāo)；而QTcd異常時(shí)心肌多已發(fā)生明顯損害，存在滯后性，無法滿足超早期預(yù)警需求[7，8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清cfDNA水平高于對(duì)照組，25(OH)D水平低于對(duì)照組，提示上述血清因子水平異常可能與HFMD發(fā)病有關(guān)。HFMD發(fā)病機(jī)制主要涉及病毒感染、自身免疫狀態(tài)等，而維生素D除具有調(diào)節(jié)鈣、磷平衡外，還具有廣泛的細(xì)胞外生物學(xué)效應(yīng)，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)等。最新研究顯示，維生素D缺乏是ICU患兒病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。一項(xiàng)針對(duì)78例早發(fā)型敗血癥新生兒的研究表明，維生素D缺乏是出現(xiàn)膿毒癥的關(guān)鍵預(yù)測(cè)指標(biāo)，維生素D缺乏會(huì)增加患兒病死風(fēng)險(xiǎn)[10]。重癥HFMD進(jìn)展與病毒激活機(jī)體炎癥細(xì)胞因子及炎癥風(fēng)暴所誘發(fā)的自身免疫性疾病關(guān)系密切，此過程與膿毒癥病理生理過程相似[11]。cfDNA是片段化的一種小雙鏈胞外DNA，廣泛分布于腦脊液、滑膜內(nèi)；正常情況下外周血內(nèi)含量甚微，但特殊狀態(tài)下，如心肌梗死、感染等時(shí)含量升高。但是，目前對(duì)外周血cfDNA來源尚存在爭(zhēng)議。有研究顯示，膿毒癥早期外周血cfDNA水平與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，故推測(cè)其來源于中性粒細(xì)胞。HFMD患兒存在炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞增殖活躍，且隨病情加重，呈升高趨勢(shì)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥患兒血清cfDNA水平高于輕癥，25(OH)D水平低于輕癥，表明血清cfDNA、25(OH)D水平變化與HFMD病情進(jìn)展有關(guān)。

此外，本研究進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌損害患兒血清cfDNA水平高于未發(fā)生心肌損害患兒，25(OH)D水平低于未發(fā)生心肌損害患兒。如前所述，cfDNA可能是由中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生。有研究顯示，血清cfDNA水平與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切，且發(fā)病后第1天血清cfDNA水平可作為預(yù)測(cè)死亡的關(guān)鍵指標(biāo)[13]。HFMD的發(fā)生發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng)，血清cfDNA水平越高提示中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞增殖越活躍，心肌炎癥損害風(fēng)險(xiǎn)也越高[14]。維生素D是一種機(jī)體神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)激素，活化的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞均可表達(dá)，并通過細(xì)胞免疫發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。有研究表明，維生素D缺乏會(huì)對(duì)兒茶酚胺系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，加劇心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性[15]。25(OH)D是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式，正常情況食物攝入及紫外線照射人體皮膚合成可滿足機(jī)體代謝需求；但兒童群體代謝活躍，若額外補(bǔ)充不足可導(dǎo)致免疫功能減弱，出現(xiàn)HFMD時(shí)也更易引起心肌損害。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清cfDNA水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈正相關(guān)，25(OH)D水平與血清cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd呈均負(fù)相關(guān)，提示HFMD患兒血清cfDNA、25(OH)D水平與常規(guī)心肌損害評(píng)價(jià)指標(biāo)具有相似的變化規(guī)律，可作為完善重癥HFMD患兒繼發(fā)心肌損害的預(yù)警機(jī)制的補(bǔ)充。因此，HFMD患兒早期檢測(cè)血清cfDNA、25(OH)D水平變化，可為臨床診斷、病情評(píng)估及治療提供參考。