ESWL治療泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展

孫吉順，雪和熱提·薩塔爾，李幸峰，吳越★

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)在讀碩士研究生，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病，高居泌尿外科住院病人的首位。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中總體發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)發(fā)病率較高為5%～10%[1]。尿石癥患者中以上尿路結(jié)石及直徑＜10 mm結(jié)石多見(jiàn)[2]。目前，我們的碎石方式主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、藥物排石以及等待觀察等多種治療方式，其中體外沖擊波碎石作為唯一的非侵入性方式廣為患者接受，其優(yōu)勢(shì)還包括：住院時(shí)間短、花費(fèi)少、效果明顯。將體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 歷史沿革與進(jìn)展

1980年體外沖擊波碎石樣機(jī)首次成功治療腎結(jié)石患者，這一創(chuàng)舉為治療尿石癥開(kāi)辟了新的途徑，1982年我國(guó)開(kāi)始研制，三年以后用于臨床[3-4]。目前體外沖擊波碎石技術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展變得日趨成熟。當(dāng)前流行的主要有三種碎石機(jī)。包括液電式?jīng)_擊波碎石機(jī)、電磁式?jīng)_擊波碎石機(jī)、壓電式?jīng)_擊波碎石機(jī)。三種碎石機(jī)各有各的優(yōu)勢(shì)，最初液電式是主流碎石機(jī)，隨著技術(shù)的發(fā)展，慢慢的被電磁式所取代。

2 ESWL治療泌尿系結(jié)石

2.1 ESWL治療腎結(jié)石

對(duì)于直徑＜20 mm的腎盂內(nèi)和腎上盞、腎中盞結(jié)石，直徑＜10 mm的腎下盞結(jié)石都是ESWL的適應(yīng)證。有研究顯示對(duì)于結(jié)石范圍在10～20 mm腎盂結(jié)石和腎的中上盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)以及逆行腎內(nèi)手術(shù)都可以取得不錯(cuò)的效果。但是對(duì)于10～20 mm的腎的下盞結(jié)石，由于解剖因素的影響，具體用哪種方式仍有爭(zhēng)議。其中Prahara Yuri等[5]對(duì)10～20 mm腎下盞結(jié)石進(jìn)行薈萃分析，共納入了8項(xiàng)隊(duì)列研究。八項(xiàng)隊(duì)列研究一共包括958例患者。271例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）患者，174例輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURS）患者，513例體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）患者。PCNL術(shù)后結(jié)石清除率90.8%；FURS術(shù)后結(jié)石清除率75.3%；ESWL術(shù)后結(jié)石清除率為64.7%。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，就10～20 mm結(jié)石碎石后的無(wú)石率來(lái)說(shuō)，PCNL比FURS和ESWL都好，同時(shí)比較FURS和ESWL，發(fā)現(xiàn)FURS在無(wú)石率方面更優(yōu)秀。而Srisubat A等[6]進(jìn)行同樣的薈萃分析，包括三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和五項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究。結(jié)果顯示，對(duì)于10～20 mm的下極腎結(jié)石，PCNL在無(wú)結(jié)石率方面與Prahara Yuri得出相同的結(jié)論，比FURS和ESWL都有明顯優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于PCNL和RIRS，ESWL縮短了手術(shù)時(shí)間。PCNL、RIRS和ESWL在并發(fā)癥方面，目前沒(méi)有證據(jù)顯示有明顯差異。

2.2 ESWL治療輸尿管結(jié)石

對(duì)于＜10 mm的輸尿管結(jié)石，Bierkens AF等[7]研究顯示ESWL在結(jié)石清理方面效率較低，尤其是初次碎石時(shí)，因此比輸尿管鏡（URS）需要更多的輔助干預(yù)措施才能達(dá)到滿意的效果。然而，費(fèi)用的巨大差異和人們的經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定了URS的局限性，使得ESWL成為首選治療措施。有研究顯示對(duì)于＜10 mm的輸尿管結(jié)石，ESWL比輸尿管鏡更安全，療效也區(qū)別不大。然而，對(duì)于治療＞10 mm的輸尿管結(jié)石，在兩種方式之間的選擇并不明確。Yang C等[8]關(guān)于鈥激光輸尿管鏡碎石與ESWL治療輸尿管結(jié)石的研究認(rèn)為，盡管輸尿管鏡和ESWL各有各的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，但鈥激光輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短，擁有更高的結(jié)石清除率。具體首選那種治療措施可能還需要更多更大的多中心研究去證實(shí)，同樣需要根據(jù)臨床具體情況和患者的經(jīng)濟(jì)水平去決定那種治療措施。

2.3 ESWL治療膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石包括兩類，一類是腎輸尿管結(jié)石在排泄過(guò)程中進(jìn)入膀胱形成的結(jié)石，另一類是原發(fā)性膀胱結(jié)石。一般膀胱結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式包括膀胱切開(kāi)取石、腔鏡手術(shù)取石、和ESWL。兒童所患的膀胱結(jié)石大多數(shù)是原發(fā)性結(jié)石，可以選用ESWL來(lái)治療；成人的膀胱結(jié)石≤30 mm也可以采用ESWL，但是膀胱結(jié)石的首選治療措施是經(jīng)尿道激光碎石術(shù)。

3 ESWL聯(lián)合藥物排石

目前泌尿系結(jié)石的治療藥物包括α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平）；糖皮質(zhì)激素、中藥醫(yī)、磷酸二酯酶PDE-5抑制劑（他達(dá)拉非），等。其中α1受體阻滯劑分為三類，第一類：非選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為哌唑嗪；第二類：選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為多沙唑嗪、阿夫唑嗪；第三類：高選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為鹽酸坦索羅辛[9]。多數(shù)藥物都是與ESWL聯(lián)合應(yīng)用，來(lái)達(dá)到更好的排石效果。Mingchao Li等[10]對(duì)α1受體阻滯劑的排石作用進(jìn)行薈萃分析，此薈萃分析納入了23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究認(rèn)為α1受體阻滯劑很大程度上提高了ESWL后上尿路結(jié)石排出率，加速結(jié)石的排出。同時(shí)可以減輕患者痛苦，對(duì)患者具有更小的副作用。而Moro-álvarez MJ等[11]的一種網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，評(píng)估了體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后藥物的排出效果，這些藥物包括坦索羅辛、多沙唑嗪；硝苯地平、特拉唑嗪和羅瓦替尼。這些數(shù)據(jù)根據(jù)隨訪時(shí)間分為三組。在每個(gè)分組中建立標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)模型。該研究分別隨訪了15 d、45 d、90 d患者的結(jié)石排出情況，15 d后的隨訪結(jié)果顯示，多沙唑嗪排石效果最優(yōu)，其次為坦索羅辛。其他藥物則不是那么理想。45 d之后的隨訪結(jié)果顯示，坦索羅辛效果最好，而90 d的隨訪結(jié)果顯示多沙唑嗪比其他藥物具有更好的效果。所以該研究認(rèn)為多沙唑嗪和坦索羅辛都可能成為ESWL后首選的排石藥物，多沙唑嗪甚至可以改善無(wú)結(jié)實(shí)率，而坦索羅辛只是加速結(jié)石的排出。當(dāng)然也有很多藥物應(yīng)用于ESWL后結(jié)石的排出治療，還需要更多研究去進(jìn)一步證實(shí)。

4 ESWL聯(lián)合其他方式治療泌尿系結(jié)石

除了聯(lián)合藥物進(jìn)行輔助排石，其他方式很少見(jiàn)。Tao RZ等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于ESWL術(shù)后應(yīng)用體外物理振動(dòng)（EPVL）輔助排石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。實(shí)驗(yàn)分為治療組和對(duì)照組。治療組為ESWL術(shù)后聯(lián)合EPVL，共127例患者參與。對(duì)照組為僅接受ESWL，共144例患者。通過(guò)對(duì)第1、2、4周末的影像學(xué)檢查來(lái)觀察結(jié)石排出情況。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，治療組的排石率均大于對(duì)照組，且并發(fā)癥方面沒(méi)有顯著差異。所以通過(guò)他的研究我們又找到一種安全、有效的輔助治療手段，但同樣需要更多研究來(lái)證實(shí)。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以后可能會(huì)出現(xiàn)更多有效、安全的輔助治療手段。

5 ESWL后的并發(fā)癥

ESWL術(shù)后并發(fā)癥包括：血尿、感染、血腫、石街及殘石再生長(zhǎng)、腎絞痛腎臟損傷等，還有包括一些個(gè)案報(bào)道。例如Radfar MH等[13]對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)后患者精液參數(shù)的影響進(jìn)行了薈萃分析。研究包括治療組和對(duì)照組。其中治療組是接受ESWL的輸尿管下段結(jié)石患者，而對(duì)照組是接受ESWL的輸尿管上段結(jié)石患者。觀察的結(jié)果主要為精子濃度和精子活力。研究發(fā)現(xiàn)ESWL術(shù)后（尤其是輸尿管下段結(jié)石患者）對(duì)精液質(zhì)量產(chǎn)生短期（3個(gè)月）不良后果，需要進(jìn)行一個(gè)較長(zhǎng)期的隨訪以觀察對(duì)男性生育能力的影響。ESWL的安全性和有效性還和醫(yī)師的手法和經(jīng)驗(yàn)大為相關(guān)，當(dāng)然ESWL的并發(fā)癥還可能有我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的，需要臨床醫(yī)師更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)報(bào)道。

6 小結(jié)及展望

當(dāng)前，由于體外沖擊波碎石具有費(fèi)用少、治療時(shí)間短、非侵入性等優(yōu)勢(shì)，所以仍然是處理泌尿系結(jié)石的一線治療措施。隨著科技水平的進(jìn)步，體外沖擊波碎石機(jī)會(huì)更安全，副作用更小。但是人們會(huì)更加重視預(yù)防保健。所以我們今后的臨床工作重點(diǎn)應(yīng)該更加側(cè)重于對(duì)患者結(jié)石成因的研究，做到個(gè)性化的結(jié)石預(yù)防策略，給患者從根本上解決結(jié)石的困擾。