丁雷以“調脾兼消痰瘀”之法治療血脂異常驗案舉隅

舒珍，丁雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，安徽 合肥)

0 引言

血脂異常（dyslipidemia）指指血漿中脂質量和質的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低[1]。2012年全國調查結果顯示[2]，成人血清總膽固醇（total cholesterol,TC）平均值為4.5mmol/L,高膽固醇血癥的患病率為4.9%；甘油三酯（triglyceride,TG）平均值為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率為13.1%；高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）平均值為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的患病率為33.9%。中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇的升高將導致2010-2030年期間我國心血管病事件增加約920萬[3]?？梢娧惓＜捌湎嚓P疾?。ㄈ鐒用}硬化性心血管疾病、糖尿病等）患病率有繼續(xù)加重的趨勢，對血脂的調控成為現(xiàn)在臨床醫(yī)療重要的議題。

1 中醫(yī)認識

西醫(yī)學的血脂相當于中醫(yī)學中“膏”“脂”，膏脂是構成人體的重要組成部分，膏脂來源于津液，對人體具有補充、營養(yǎng)、濡潤的功能。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將血脂異常常歸于“痰濁”、“血瘀”范疇。其發(fā)病主要由于情志失調、飲食不節(jié)、生活過逸、喜肥甘厚味、年老體衰等引起?！饵S帝內經》[4]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”因此，津液的化生和輸布是在脾、肝、 腎的作用下，得以循脈上下，輸布全身以濡潤滋養(yǎng)臟腑及四肢百骸，尤以脾的運化輸布作用最為重要。膏脂來源于津液，因此血脂異常亦與脾肝腎相關，脾的作用最為重要。丁雷教授從事內分泌代謝疾病的臨床診治30余年，在診治血脂異常疾病在中醫(yī)上的臨床規(guī)律及診療有著較豐富的臨床經驗，認為脾虛濕困、痰瘀互結為血脂異常基本病機。丁雷教授從祖國醫(yī)學出發(fā)，運用中醫(yī)辨證論治原則，運用“調脾兼消痰瘀”之法，治療血脂異常。筆者跟師學習感受頗深，現(xiàn)將學術思想及驗案與同道分享如下。

2 脾虛濕困、痰瘀互結

就外因而言，隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展及生活方式的改變，引發(fā)了現(xiàn)代人體質的改變導致疾病譜的改變，血脂異常成為常見疾病。丁師認為火鍋的流行，煎炸燒烤，嗜煙酒、暴飲暴食、起居失調等不良習慣，使得體內形成痰濕、瘀血等，是導致血脂異常不可忽略的致病因素，病理產物日益堆積而發(fā)病。暴飲暴食損傷脾胃， 運化失常， 聚濕生痰。嗜食肥甘厚味易滋生痰濕，阻滯氣機，日久化熱。喜食辛辣油炸，聚熱傷津，爍津成痰，陰傷日久易致瘀。現(xiàn)代人常情志不暢，情志加上病理產物的因素，氣機不暢，氣滯則水停血瘀，久則痰瘀互阻，滯血脈。

《脾胃論》云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也”。《內外傷辨· 飲食勞倦論》所云：“飲食失節(jié)，寒濕不適，則脾胃乃傷”。飲食失宜使得脾胃運化失常，如過量進食，飲食難消，使得脾胃負擔過重，運化阻礙，最后可致脾失健運，脾之清氣不能化濁易成痰濕之證。

丁師認為血脂異常為本虛標實之證，且多為標本兼病，本虛責之脾運化失調，標實以痰濁瘀血，脾虛濕困、痰瘀互結為血脂異常基本病機?；谄⑻摷嫣叼龅牟C認識，以“調脾兼消痰瘀”之法，對血脂異常的治療療效確切。

3 二辨合參，標本同治

李東垣曰“脾受胃稟，乃能熏熟五谷”，《素問·厥論》云：“脾主為胃行其津液者也”。丁師強調臟腑虧損基礎上，痰、瘀對血脂異常有著重要影響，通過對脾臟運化功能的調治，治痰為主輔以化瘀，或化瘀為主輔以治痰，才能達到痰化瘀消，脂濁自降。血脂異常根在脾虛，痰淤為標實，在治療痰淤的基礎上勿忘調理脾虛，以臟腑辨證方法主導，以氣血津液辨證為核心，二辨合參，標本同治。

4 理脾化濁，量體施方

丁師傳承王琦教授的“體-病相關論”，認為血脂異常患者多為痰淤脾虛體質，患者體質特征多為體型肥胖，倦怠乏力，頭暈，舌暗苔膩，脈細澀，治療在于“補虛化滯”所以在施方用藥上常以黃芪、白術之品補脾行氣以治本，既可補益脾氣且有行氣之功，半夏辛散可化痰散痞輕身，澤瀉甘淡性寒泄?jié)崂?，川芎善走氣血以行氣活血，予丹參之味活血解淤，丹參具有抑制血小板聚抗血栓和改善微循環(huán)作用，且丁師衷中參西認為山楂、荷葉含有能夠調脂生物堿，納呆少食者可加予白扁豆、砂仁，頭暈者可加予天麻、鉤藤，大便溏泄者可加予人參、茯苓，且丁師強調忌用收澀攻下之品，恐傷虛邪停。

5 病案舉例

2019年05月04日初診。李某，男，56歲，體型偏胖，患者有血脂異常病史3年，偶有頭暈、腹脹等癥狀，未經過系統(tǒng)治療，刻下癥狀：頭暈、乏力懶言少氣，寐差，腹脹，偶有腹瀉，小便正常，舌色暗泛紫，邊有齒痕，苔白膩，脈澀緩無力?；炇荆荷?TC 7.54mmol/l，TG 4.5mmol/l，LDL 2.8mmol/l，HDL 0.7mmol/l，肝功能、血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：血濁病 脾虛痰瘀證，西醫(yī)診斷：血脂異常。處方：白術15g，黃芪20g，茯苓10g，陳皮15g，丹參6g，澤瀉 10g，山楂 10g，荷葉 10g，川芎 10g，合歡花 15g。（14 劑，水煎服，早晚分服）。囑患者暢情志，適寒溫，低鹽低脂飲食，適當運動。

2019年06月01日二診，患者自覺頭暈、乏力較前減輕，但訴最近自覺口干，偶有干咳，偶有胸悶，腹脹較前明顯減輕，夜寐一般，二便調，舌色暗泛紫，苔白，脈細澀緩。查心電圖： I度房室傳導阻滯。心臟彩超示：主動脈輕度鈣化，復查生化：TC 5.54mmol/l，TG 3.15mmol/l，LDL 2.01mmol/l，HDL 1.2mmol/l，胸片、肝功能、血常規(guī)未見明顯異常。處方：前方減去陳皮、茯苓、合歡花，丹參加至12g，加三七 6g 升麻 10g 沙參 15g（10 劑 ，水煎服 ,，早晚分服），2周后復查生化、肝功能、血常規(guī)。

2019年06月20日三診，患者頭暈、乏力、腹脹不明顯，胸悶減輕，口干減輕，無干咳，夜寐一般，二便調，舌暗，苔白，脈緩。復 查 生 化：TC 4.7mmol/l，TG 2.05mmol/l，LDL 1.81mmol/l，HDL 1.17mmol/l，肝功能、血常規(guī)未見明顯異常，處方：前方去沙參，繼服1周。2周后，隨診追蹤，患者痛苦癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好。

按：患者體型偏胖、頭暈、乏力、懶言少氣、寐差、腹脹、腹瀉、舌邊有齒痕、苔白膩、脈澀緩無力為典型的脾虛癥狀，依據(jù)臟腑辨證，可定位在脾。脾不運化，則有腹脹，脾不升清則偶有腹瀉，清陽不升則有頭暈，故予以健脾之藥，如黃芪 ，白術，茯苓，陳皮?；颊哂行貝?、房室傳導阻滯、主動脈輕度鈣化等癥狀，加之舌色暗泛紫，邊有齒痕，脈澀緩無力。依據(jù)氣血津液辨證，有痰瘀互結之癥象，予以化痰行瘀之劑，加丹參、川芎、三七活血，澤瀉、山楂、荷葉化濁消痰，訴口干則為脾虛津不上承，故加沙參以升提滋潤之品，諸藥相配，共奏健脾化瘀消痰為主，諸癥皆除，故三診守效方，減其制以鞏固之。

丁師以二辯合參，標本兼顧，調脾兼消痰瘀，病與體相結合，通過整體調理脾臟功能兼通行氣血津液，使脂濁自降，脾氣漸復。