從痰瘀互結(jié)角度辨治PCI術(shù)后心絞痛驗(yàn)案舉隅

宋琪 ，畢淑霞

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南；2.淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博）

0 引言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是成熟的冠心病診療方法，通過實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善患者生活質(zhì)量，降低病殘率及死亡率[1]。雖然PCI支架術(shù)后患者冠脈狹窄的問題得以解決，但某些癥狀如胸痛、胸悶、乏力等仍然存在或復(fù)發(fā)[2]。西醫(yī)認(rèn)為引起PCI術(shù)后心絞痛原因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚無定論。目前臨床為引起PCI術(shù)后心絞痛的原因可能為斑塊殘余堵塞冠脈小分支[3]、慢血流或無復(fù)流[4]、支架內(nèi)血栓形成[5]、支架反應(yīng)[6]、PCI術(shù)后合并焦慮抑郁[7]等。

中醫(yī)將其仍歸于“胸痹”范疇，但關(guān)于PCI術(shù)后心絞痛的中醫(yī)證候?qū)W研究并無統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)[8]。畢師認(rèn)為其基本病機(jī)仍為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)多為血瘀、痰濁，從痰瘀互結(jié)角度論治PCI術(shù)后心絞痛，收效甚篤。筆者舉其驗(yàn)案一則，淺述臨證思路，與同道交流學(xué)習(xí)。

1 驗(yàn)案舉隅

患者黃某，男，62歲。2019.4.09初診，因“胸悶、胸痛陣作15余年，加重2月”就診?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸悶呈心前區(qū)窒息感，胸痛為陣發(fā)性鈍痛，持續(xù)時(shí)間5-20分鐘，偶伴心慌、汗出，舌下含服硝酸酯類及速效救心丸可緩解，曾于當(dāng)?shù)鼐驮\，診為“冠心病 心絞痛”。1年前行冠脈造影示：左主干：無狹窄；前降支：近段彌漫性狹窄，中段狹窄95%，血流TIMI2級(jí)；回旋支：30-50%，血流TIMI3級(jí)；右冠：細(xì)小，無狹窄，血流TIMI3級(jí)。于前降支置入支架1枚，術(shù)后給予西醫(yī)規(guī)范治療，好轉(zhuǎn)出院?；颊?月前胸悶、胸痛發(fā)作頻繁，甚時(shí)不能正常如廁及起居，乏力氣短，畏寒，納可，眠不佳，二便尚可。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑。既往有高血壓3級(jí)、2型糖尿病病史多年，現(xiàn)血壓、血糖控制尚可。四診合參，中醫(yī)辨病為胸痹心痛，辨證為痰瘀互結(jié)。處方如下：瓜蔞15g，薤白 10g，半夏 10g，陳皮 12g，桃仁 10g，紅花 9g，川芎 15g，枳殼 10g，延胡索 10g，桂枝 6g，黃芪 30g，黨參 12g，炙甘草 12g，7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：2019.04.16，服藥后，患者胸痛發(fā)作次數(shù)減少，每次發(fā)作5-10min，補(bǔ)充癥狀肢體顫動(dòng)，納眠可，二便可。上方加用僵蠶、地龍各一袋，14劑，繼服。三診：2019.04.30,患者訴胸悶、胸痛較前減輕，活動(dòng)耐量較前增加，舌暗紅，苔白，脈沉，中藥繼服14劑。

2 分析

中醫(yī)藥范疇內(nèi)并無冠心病一說，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于胸痹心痛。胸痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》篇提出：“邪在心，則病心痛”；《靈樞·本臟》篇提出：“肺大則多飲，善病胸痹，···，即胸痹而痛”；《素問·繆刺論》篇又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱。胸痹的正式提出是在漢代張仲景的《金匱要略》中，“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。本病的病因多為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。病位在心，涉及肝脾腎等臟，其病機(jī)有虛實(shí)兩面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺脾腎虧虛，心脈失養(yǎng)。漢代張仲景《金匱要略》中，將病機(jī)歸納為“陽微陰弦”。即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證。后世醫(yī)家將其作為胸痹心痛的病機(jī)綱領(lǐng)，衍生出許多不同的闡釋[9]?；诒静〔C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主的特點(diǎn)。其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從驅(qū)邪入手，然后予以扶正，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而梳理氣機(jī)，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈法本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。漢代張仲景把病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，治療上根據(jù)不同證候，多取溫通散寒，宣痹化濕為法。到宋金元時(shí)代，其治療上，以芳香、溫通、辛散之品合以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之藥，標(biāo)本兼顧，豐富了胸痹的治療。到明清時(shí)代，后世的醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出了活血化瘀的方法，至今沿用[10]。到現(xiàn)代根據(jù)其病因病機(jī)側(cè)重不同，治法多為活血化瘀、益氣活血、補(bǔ)氣養(yǎng)心、化痰逐瘀、通陽宣痹。

畢師認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)生，是因心之陰陽氣血不足為本，痰濁、氣滯、寒凝、血瘀為標(biāo)，其中痰濁和血瘀往往相互搏結(jié)，共同致病。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，血滯日久則瘀；加之心陽不足，加劇了氣血的瘀滯，心陽不振，脈絡(luò)閉阻，故而胸痹心痛。且當(dāng)代人食飲失節(jié)，嗜食肥甘厚味，食飲無度，脾胃失和，故痰濁內(nèi)生，日漸增多。且運(yùn)動(dòng)過少，氣血運(yùn)行不暢，則血行緩慢，易趨瘀滯。生活節(jié)奏快，精神緊張，情志不暢則氣血不調(diào)，痰瘀易生。

對(duì)于PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛，畢師主張仍可根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治,PCI術(shù)及置入支架后，從解剖上來看，是開通了血管，改善了狹窄，恢復(fù)了心臟血供；但從中醫(yī)角度來看，在一定程度上，穿刺使得氣血耗傷，肌肉、血脈破損，本就可以出現(xiàn)疼痛、出血、瘀斑等，離經(jīng)之血若未及時(shí)排出體外或消散，留積瘀體內(nèi)則成瘀血；瘀血又阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，氣滯與血瘀互為因果，惡性循環(huán)；加之金石的置入，本就是外來的“瘀血”，新創(chuàng)夾雜陳瘀，病人本就陽氣不足，推動(dòng)無力，血不利則為水，日久水化為痰飲，痰與瘀相互搏結(jié)，阻于胸中，發(fā)為胸悶、胸痛等癥。同時(shí)，痰瘀留滯胸中愈久，更是阻礙胸陽及氣機(jī)的流轉(zhuǎn)，寒者愈寒，滯者愈滯，使胸痛復(fù)發(fā)或加重。

畢師認(rèn)為PCI術(shù)后心絞痛，其基本病機(jī)仍是陽微陰弦，加之痰瘀互結(jié)于胸，痹阻心陽，故發(fā)為胸痛。治療上以溫陽豁痰，理氣化瘀為法，因人而異，隨診加減。上方中瓜蔞兼具化痰散結(jié)、順氣開胸的功效，薤白通心陽而宣血痹，行氣導(dǎo)滯，二者相合瓜蔞、薤白宣通心陽，化痰開結(jié)；半夏化痰的同時(shí)還可降逆，降陰之逆以扶振心陽。桃仁活血祛瘀，紅花散瘀止痛，川芎活血行氣、枳殼理氣寬中，共達(dá)理氣止痛之功。配以陳皮理氣健脾化痰，延胡索行氣止痛，桂枝溫通心陽，黃芪、黨參補(bǔ)氣，甘草既合桂枝等藥辛甘溫振與溫通陽氣，又與黃芪、黨參甘平相合以補(bǔ)虛耗之氣。后患者訴肢體震顫，系肝趁陰阻，化熱而動(dòng)，加用僵蠶、蜈蚣蟲類之藥，既能借其咸寒之性，減緩胸陽提振之勢(shì)，使其緩緩而升；又可活血化瘀的同時(shí)搜風(fēng)入絡(luò)，散久瘀之邪。但臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意勿使用過于峻猛之藥，以防傷正。

總之，PCI術(shù)后心絞痛基本病機(jī)為陽微陰弦的基礎(chǔ)上加之金石創(chuàng)傷，從痰瘀互結(jié)的角度論治，調(diào)補(bǔ)其氣血陰陽的不足，隨證加減。