逆行內(nèi)排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床效果

郭宏榮，孟龍，候越峰

(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院普通外科，山西 大同)

0 引言

粘連性腸梗阻是普外科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是機(jī)械性腸梗阻中最常見(jiàn)的類型，因腹部手術(shù)引起者約占 80%[1]，伴隨著手術(shù)的增加，此病有增多的趨勢(shì)。患者不論是接受非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，許多患者需經(jīng)多次住院，有的接受過(guò)數(shù)次手術(shù)治療，患者身心遭受了較大痛苦。如何治療和預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻，一直是我們臨床要解決的難題。從2002年3月至2019年7月我們采用小腸逆行內(nèi)排列術(shù)的方法治療廣泛粘連性腸梗阻患者103例，術(shù)后隨訪6個(gè)月-5年，無(wú)復(fù)發(fā)病例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者103例。其中男72例，女31例；年齡7～83歲，平均47.2歲。其中有腹部炎癥病史者11例（10.68%），有腹部外傷史者2例（1.94%）。90例（87.38%）曾有腹部手術(shù)史，包括胃、十二指腸手術(shù)3例（2.912%）；腸破裂修補(bǔ)術(shù)11例（10.68%）；部分小腸切除19例（14.62%）；化膿性闌尾切除術(shù)12例（11.65%）；結(jié)腸癌術(shù)后4例（3.83%）；直腸癌術(shù)后8例（7.77%）；婦科手術(shù)后19例（18.45%）；腸道炎性疾病術(shù)后6例（5.83%），腹內(nèi)疝術(shù)后2例（1.94%），腸套疊術(shù)后5例（4.85%），腸扭轉(zhuǎn)術(shù)后1例（0.97%）。本組患者中因多次反復(fù)腸梗阻入院者31例（30.10%）。既往有1次腸梗阻手術(shù)者22例（21.36%）；2次以上者9例（8.74%），包括2例既往有5次以上粘連性腸梗阻手術(shù)（1.94%）。曾行腸梗阻手術(shù)方式：?jiǎn)渭兡c粘連松解術(shù)11例；粘連腸管切除術(shù)7例；粘連松解加行小腸外排列術(shù)8例；粘連松解加行小腸順行M-A管內(nèi)排列術(shù)5例。本組急診手術(shù)78例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前給予放置胃管、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及抗菌藥物等。取右中下腹剖腹探查切口或原手術(shù)切口入路。如為原切口入腹者，切口向上或向下應(yīng)延長(zhǎng)2-3cm，以利較順利入腹。小心分離切口腹膜與小腸間粘連，細(xì)心游離開(kāi)梗阻腸袢間粘連，盡量避免損傷此處腸管漿膜。對(duì)未造成腸腔狹窄腸袢間粘連不作多余分離；遇有粘連為塊狀至腸腔狹窄的腸管或松解后漿膜有大面積缺損的腸管應(yīng)給予切除。同時(shí)行近段腸袢腸管減壓，然后行腸吻合術(shù)。完成粘連松解及其它手術(shù)后行腸內(nèi)排列術(shù)，于盲腸前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空腸近距屈氏韌帶20cm處，按序排列小腸，完成小腸逆行內(nèi)排列術(shù)，然后將盲腸造口做荷包內(nèi)翻縫合固定M-A管，并用部分盲腸前壁包埋M-A管2-3cm，以防腸瘺發(fā)生。于近盲腸外側(cè)右下腹壁戳孔，將M-A管引出腹腔并固定。

2 結(jié)果

本組103例全部治愈。術(shù)中行部分小腸切除、腸吻合術(shù)68例；因手術(shù)松解粘連至腸管破裂行修補(bǔ)術(shù)9例。術(shù)后2～3d胃腸功能恢復(fù)，平均2.5d；胃腸功能恢復(fù)后即行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后12～15d拔出M-A管。術(shù)后并發(fā)切口裂開(kāi)5例；墜積性肺炎7例；泌尿系感染2例，均經(jīng)對(duì)癥處理痊愈，本組術(shù)后無(wú)腸瘺發(fā)生。住院時(shí)間15～21d，平均18d。87例獲隨訪，隨訪9個(gè)月-5年，無(wú)再發(fā)腸梗阻病例。

3 討論

廣泛粘連性腸梗阻主要因腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)炎癥、損傷、滲血而致，最常見(jiàn)的為腹部手術(shù)后引起，本組為87.38%。粘連性腸梗阻已成為臨床上腸梗阻的主要原因[2]。尤以下腹部手術(shù)常見(jiàn)，如婦科手術(shù)、化膿性闌尾手術(shù)和直腸手術(shù)，可能是由于游離度較大的小腸易堆積于下腹部手術(shù)創(chuàng)面所致，但其發(fā)生機(jī)制仍不十分明確。有關(guān)怎樣治療和預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻的問(wèn)題在臨床上的探討不斷，如術(shù)后腹腔內(nèi)放入有關(guān)防粘連的藥物、術(shù)中盡可能減少創(chuàng)面的形成等來(lái)預(yù)防粘連的發(fā)生。手術(shù)也采用了內(nèi)外多種不同的腸排列術(shù)，主要有經(jīng)腸系膜縫合、經(jīng)腸袢縫合的外排列術(shù)和經(jīng)腸腔內(nèi)插管行腸排列的內(nèi)排列術(shù)，小腸外排列術(shù)因需多處腸袢人工縫合排列，既費(fèi)時(shí)又繁雜，許多患者術(shù)后常有腹部慢性隱痛不適等癥狀，而且如再次手術(shù)非常困難，臨床上已少有應(yīng)用[3]。小腸順行內(nèi)排列術(shù)要經(jīng)由高位空腸置入支架管行腸排列，由于高位小腸相對(duì)腸內(nèi)容多、壓力大，有出現(xiàn)高位腸外瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前有關(guān)廣泛粘連性腸梗阻的防止效果均不理想[3]。從2002年始我院對(duì)廣泛粘連性腸梗阻的防治進(jìn)行了臨床探索，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐結(jié)合借鑒文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，采用小腸逆行內(nèi)排列術(shù)防治廣泛粘連性腸梗阻，臨床上取得了較好效果（本組103例，經(jīng)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例）。

3.1 小腸逆行內(nèi)排列術(shù)

小腸逆行內(nèi)排列術(shù)是于盲腸前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空腸近距屈氏韌帶20cm處，然后將腸袢按序排列的小腸排列術(shù)。目的是讓腸袢相互成拋物線狀盤曲排列，使腸管形成不易粘連成角的形狀，不致產(chǎn)生梗阻[3]。通過(guò)臨床實(shí)踐我們總結(jié)出此方法有下列優(yōu)勢(shì)；①能夠使腸袢相互成拋物線狀盤曲排列防止形成銳角，可有效防止粘連性腸梗阻發(fā)生[3]。②可免除順行腸內(nèi)排列術(shù)中必須將空腸上段懸吊于左上腹，有效防止了懸吊的空腸袢在腹壁處發(fā)生成角粘連狹窄，同時(shí)也避免了高位腸瘺的發(fā)生[4]。③在拔除腸排列管時(shí)可將M-A管氣囊充氣至直徑1.5-2cm左右，然后緩慢外抽M-A管，當(dāng)外抽M-A管困難時(shí)，氣囊所在部位腸管有可能存在狹窄，應(yīng)暫停拔管，氣囊在腸蠕動(dòng)的不斷作用下可逐步擴(kuò)張狹窄處腸管，而其它腸排列術(shù)是做不到的。④M-A管于盲腸前壁荷包內(nèi)翻固定后用盲腸漿肌層包埋至右側(cè)腹壁腹膜再固定并引出腹腔，術(shù)后不易發(fā)生腸瘺。本方法的適應(yīng)證為：①?gòu)V泛粘連性腸梗阻，術(shù)中松解粘連后腸管出現(xiàn)廣泛創(chuàng)面，術(shù)后有可能再次形成嚴(yán)重粘連；②結(jié)核性腹膜炎或腸管漿膜存在多處創(chuàng)傷，造成術(shù)后廣泛粘連引起腸梗阻的可能者[5]；③雖經(jīng)內(nèi)科保守治療可緩解，但臨床上常復(fù)發(fā)梗阻者。本組病例中多次反復(fù)腸梗阻入院者31例（30.10%）。

3.2 采用小腸逆行內(nèi)排列術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)

采用本術(shù)式治療腸梗阻時(shí)術(shù)中應(yīng)盡可能減少對(duì)非梗阻腸管的不必要處理，可減少術(shù)后新的粘連產(chǎn)生，也是預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)的重要因素。我們體會(huì)到在實(shí)踐中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①如為原切口入腹者，切口向上或向下應(yīng)延長(zhǎng)2-3cm，有利于快速進(jìn)入腹腔，而且可避免入腹時(shí)損傷與原切口下方粘連的腸管。②術(shù)畢縫合關(guān)閉腹膜時(shí)可將大網(wǎng)膜平置于腸管與切口之間，以防止術(shù)后腸管與腹膜切口產(chǎn)生粘連。③術(shù)中對(duì)有粘連但未梗阻腸袢不進(jìn)行過(guò)多松解，以免手術(shù)形成更多新的創(chuàng)面，尤其是存在腹腔有廣泛粘連者，否則不僅術(shù)中創(chuàng)面滲血多、術(shù)后可能出現(xiàn)更廣泛的粘連。④遇有粘連為塊狀至腸腔狹窄的腸管或松解后漿膜有大范圍缺損的腸管應(yīng)果斷給予切除，否則術(shù)后此部位腸管可再次出現(xiàn)廣泛粘連，常是術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。本組行部分腸管切除68例，⑤結(jié)束手術(shù)前要徹底止血，清洗腹腔內(nèi)積血、滲液，否則滲液、積血術(shù)后很容易吸收肌化增加新的腹腔粘連。⑥術(shù)后應(yīng)早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)、早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而且也可應(yīng)用一些促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，均利于預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，廣泛粘連性腸梗阻主要為腹部手術(shù)后所致，預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻的發(fā)生應(yīng)在不論行任何腹部手術(shù)時(shí)就引起術(shù)者注意，如術(shù)中盡可能減少腸管的外露、仔細(xì)止血、創(chuàng)面盡可能漿膜化等；術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng)、早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均利于預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。手術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻應(yīng)以解除及預(yù)防腸管粘連成角、狹窄及減少并發(fā)癥為目的，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐與研究，我們認(rèn)為采用小腸逆行內(nèi)排列術(shù)讓腸管有序不成角的自然粘連能夠較科學(xué)的治療及預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)，而且可減少或預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。值得臨床借鑒。