經(jīng)橈動脈路徑選擇性全腦血管造影408例臨床分析

何歡

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州)

0 引言

隨著人民生活水平日益增高，急性腦血管病發(fā)病率逐年提高。急性腦血管病致死致殘率高，成為嚴重危及全民健康的重要因素之一，全腦血管造影術是檢測腦血管疾病的“金標準”。股動脈為全腦血管造影穿刺最常使用的部位，股動脈直徑大，搏動明顯，穿刺成功率高。但術后需臥床24小時，無法站立及活動，患者進食困難，排便不便，特別是腦血管病患者多為老年患者，主動脈弓多為II、III型，股動脈造影困難，耗時久，拔鞘后加壓包扎不便，術后出現(xiàn)包扎處皮膚破損、腹膜后血腫等并發(fā)癥。橈動脈路徑為心臟介入術中的首選路徑，已經(jīng)得到廣泛的認可。我們對本院408例患者經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行全腦血管造影檢查，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年11月柳州市柳鐵中心醫(yī)院經(jīng)橈動脈行腦血管造影患者408例，其中男306例，女102例；年齡33～93歲，平均66.7歲。納入標準：腦血管病患者，完善頸動脈彩超及CTA等無創(chuàng)影像學檢查后，懷疑有腦動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形等患者；術前Allen試驗陽性（雙手同時按壓患者橈動脈和尺動脈，囑反復握拳和放松10～30s，然后松開尺動脈壓迫，觀察手部血流循環(huán)恢復情況，患者手部血流在10s內(nèi)恢復正常）。簽署知情同意書。排除標準：①橈動脈無搏動患者；②術前彩超提示鎖骨下動脈閉塞患者；③對含碘造影劑過敏患者；④病情危重，無法耐受腦血管造影患者；所有病例均無嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法

穿刺方法：掌心朝上，固定在大約上臂外展30°左右。常規(guī)消毒鋪巾，腕關節(jié)以下可墊一塊布團，充分暴露橈動脈。選橈動脈搏動最強點做為穿刺點，少量1%利多卡因局麻后，改良Seldinger法穿刺法于橈動脈搏動最強處穿刺成功，置入0.021英寸軟頭超滑直導絲，拔出穿刺針外鞘，沿導絲置入6F橈動脈鞘，置鞘成功予鞘內(nèi)推注肝素抗凝（0.6mg/Kg）抗凝，硝酸甘油200μg預防血管痙攣。

1.3 造影方法

透視下經(jīng)0.035超滑導絲引導，將5F豬尾導管經(jīng)橈動脈送至升主動脈處，行主動脈弓造影，明確主動脈弓型及各個動脈開口情況。然后選用5FSimⅡ造影導管行腦血管造影。Ⅰ型、Ⅱ型主動脈弓及部分Ⅲ型主動脈弓患者，在0.035超滑導絲引導下，將SimⅡ造影導管送入降主動脈起始部，回撤超滑導絲至SimⅡ造影導管第二個彎曲處，推進并旋轉(zhuǎn)造影導管，使導管頭回撤至升主動脈成袢；部分Ⅲ型主動脈弓患者，超滑導絲無法進入降主動脈，可將超滑導絲沿升主動脈向下送，導絲碰到主動脈瓣后折返向上進入右側(cè)頭臂干或其它血管，沿超滑導絲緩慢送入造影導管，當SimⅡ造影導管第二個彎曲通過主動脈瓣處后，回撤導絲，回撤并旋轉(zhuǎn)造影導管，使導管在升主動脈成袢。成袢后通過旋轉(zhuǎn)調(diào)整導管頭端方向、送入及回撤導管，可使導管頭分別選擇性插入右側(cè)頸總動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口，回撤導管進入血管后行腦血管造影，以上血管造影完畢后，進入升主動脈解袢退管，當導管撤至右鎖骨下動脈，右側(cè)椎動脈開口處，可行右鎖骨下動脈及右椎動脈造影。術后，拔出橈動脈鞘，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，4h后開始松解，其后每2h后松開少許，11h后解除繃帶，嚴密觀察穿刺部位有無出血及手掌有無腫脹青紫。術后無須臥床，隨訪1個月，記錄手術側(cè)橈動脈搏動情況。

2 結(jié)果

408例患者中，按照右側(cè)頭臂干開口位置不同，將主動脈弓分為3型，其中Ⅰ型弓有43例，Ⅱ型弓有257例，Ⅲ型弓有108例，還包含有特殊主動脈弓及牛型主動脈弓2例，椎動脈弓上開口5例。405例右側(cè)橈動脈入路行全腦血管造影成功，另3例因橈動脈穿刺失敗，1例穿刺左側(cè)橈動脈成功，2例轉(zhuǎn)為股動脈穿刺，皮下瘀斑3例；總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%，均未發(fā)生嚴重出血、穿刺部位感染、橈動脈搏動消失及其他嚴重并發(fā)癥，6例出現(xiàn)一過性心律失常，均為超滑導絲進入心室時發(fā)生，術中無臨床癥狀。術中透視平均用時7.858分鐘，平均放射劑量511.89mgy。

3 討論

1951年Bierman等首次報道經(jīng)股動脈插管做腦血管造影，該入路技術成熟，易于操作，成功率高，且可以行選擇性腦血管造影。但術后需較長時間臥床，對于高齡、合并腰椎間盤突出等患者極為不適。對于肥胖患者，術后壓迫止血困難，局部血管并發(fā)癥如出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺及遠端血栓的發(fā)生率較高[1]。Campeau在1989年首次報道[2]經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影術后，目前已成為冠狀動脈造影最常用的入路。近年來，隨著神經(jīng)介入的不斷發(fā)展，經(jīng)橈動脈入路全腦血管造影及橈動脈入路心腦聯(lián)合造影的報道[3]也越來越多。Nohara 等[4]學者認為經(jīng)橈動脈造影是更加微創(chuàng)的方法，并發(fā)癥的嚴重程度要遠遠小于經(jīng)股動脈，更重要的是極大的提高了患者的舒適性和可接受性，他們認為經(jīng)橈動脈入路是全腦血管造影的金標準。經(jīng)橈動脈穿刺具有許多優(yōu)于股動脈途徑優(yōu)點，橈動脈位置表淺，易于尋找；周圍無重要神經(jīng)、血管伴行，很少發(fā)生神經(jīng)損傷、動靜脈瘺形成；且其側(cè)枝吻合豐富，一般不會發(fā)生缺血癥狀。術后可立即拔出動脈鞘，加壓包扎即可，術前常規(guī)進行Allen試驗可評估手部血管代償情況，本組408例患者均未出現(xiàn)手部缺血癥狀，3例患者會出現(xiàn)手掌腫脹，考慮與包扎過緊，影響靜脈回流所致，適當松解繃帶可緩解。橈動脈穿刺包扎后患者僅右手腕關節(jié)活動受影響，行走，入廁均和平時一樣，大大改善術后生活的質(zhì)量。橈動脈穿刺是手術成功的關鍵步驟，在穿刺前擺好穿刺體位，腕下預先放置布團，使手腕處于過伸位，無法配合的患者需適當約束；麻藥用量盡量少，或在穿刺成功后，進鞘前予局部麻醉；穿刺時，選擇橈動脈專用穿刺包，送入超滑導絲及送動脈鞘管時動作應緩慢，注意有無阻力，避免進入假腔及夾層；患者的情緒也很重要，如果過于緊張的患者，可以適當鎮(zhèn)靜，常規(guī)術鞘管內(nèi)推注肝素及0.2mg硝酸甘油，可預防橈動脈痙攣及血栓形成。本組病例穿刺橈動脈總成功率為99.5%，右側(cè)橈動脈穿刺成功率為99.26%，不低于股動脈穿刺成功率。另一大要點是使用SimmonⅡ?qū)Ч艹神?，由于橈動脈穿刺腦血管造影時導管經(jīng)過的路徑所限，椎動脈造影導管是無法完成造影的，必須使用Simmon導管成袢，最利于成袢的是Simmon2造影導管，在本組408例患者均使用Simmon2造影導管完成。成袢需要扭轉(zhuǎn)導管管頭，所以要盡量選用管頭較為柔軟的導管，成袢之后提供的支撐力已經(jīng)足夠管頭進入腦動脈，較為柔軟的導管也能避免打折，避免對主動脈等血管的損傷。部分III型弓患者，導絲導管難以進入降主動脈，可選擇利用主動脈瓣在升主動脈成袢，需要注意超滑導絲的位置，不要進入心室，本組患者6例出現(xiàn)一過性心律失常，均為超滑導絲進入心室時發(fā)生，退出超滑導絲后心律恢復正常。在主動脈瓣成袢時，需輕輕旋動導管，幫助導管更好的成袢。經(jīng)橈動脈穿刺腦血管造影選擇性行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左椎腦血管造影有時會較困難，但對于大多數(shù)的單純?nèi)X血管病造影及治療后復查時導管放在頸總動脈、鎖骨下動脈造影已足夠。經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影相比較，本組腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率為0.73%，但均為較輕微并發(fā)癥，未遺留后遺癥。腦血管病患者中老年患者占70%，而本組患者平均年紀66.7歲，多為老年患者，其中II型弓、III型弓、共干的比例較高，經(jīng)橈動脈腦血管造影對于此類患者大大縮短操作時間，也是并發(fā)癥較小的原因。本組平均用時30分鐘，術中透視時間7.858分鐘，相較股動脈造影有較明顯的優(yōu)越性。綜上，經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影具有以下優(yōu)點：穿刺成功率高；對局部損傷小，出血少；術中及術后并發(fā)癥少且輕微；術后不需要限制體位及活動，尤其適合于門診檢查等；對于老年患者，在股動脈狹窄或閉塞以及髂動脈、腹主動脈、胸主動脈嚴重病變或過于迂曲的患者，不適合做股動脈穿刺造影時也可供選擇。對于術前評估II、III型主動脈弓患者可作為首選。綜上，經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影是安全可行的，值得在臨床工作中推廣應用。