視網(wǎng)膜靜脈阻塞的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

任安琪，趙博軍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2. 山東省立醫(yī)院眼科中心，山東 濟(jì)南）

0 引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是一種常見的視網(wǎng)膜血管異常疾病，患病率約為0.5%[1]。其發(fā)病多與全身疾病和局部因素相關(guān)，危險(xiǎn)因素主要包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、全身性血管疾病、原發(fā)性和繼發(fā)性高凝狀態(tài)以及青光眼等。RVO視覺功能受損與黃斑水腫（macular edema,ME）、中央凹感光器損傷和黃斑缺血有關(guān)，其中，ME被認(rèn)為是最常見的導(dǎo)致視力喪失的原因[2]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能是多種因素共同作用的結(jié)果，包括：靜脈壓升高導(dǎo)致流體靜力的影響，炎性細(xì)胞因子（如：前列腺素、白介素-6等）的存在，內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白的調(diào)節(jié)異常[3]，或大量血管通透性因子增加，如：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）[4]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，沒有RVO和ME的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，RVO屬于“視瞻昏紗”、“暴盲”范疇。外感熱邪、上攻清竅；情志抑郁、肝郁氣滯；飲食不節(jié)、痰熱內(nèi)生；肝腎陰虧、陽亢動(dòng)風(fēng)等，均可導(dǎo)致血瘀于眼絡(luò)，阻塞脈道，發(fā)為此病。

ME的治療在臨床上較為棘手，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張針對(duì)病因進(jìn)行局部治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多采用辨證論治、分期治療等。現(xiàn)將RVO中、西醫(yī)的治療方法綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 黃斑格柵光凝術(shù)

通過破壞高耗氧的光感受器，重塑色素上皮層屏障功能，增加脈絡(luò)膜到視網(wǎng)膜的氧彌散，可減緩視力進(jìn)一步喪失。1984年，研究發(fā)現(xiàn)，黃斑格柵光凝術(shù)在改善視力方面優(yōu)于觀察組，成為治療BRVO的新標(biāo)準(zhǔn)[5]。但此方法對(duì)于改善視力效果不明顯，且激光治療常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：瘢痕，視網(wǎng)膜纖維化，視力下降，對(duì)比敏感度下降等。

1.2 玻璃體腔注射

曲安奈德：通過抑制花生四烯酸通路，從而抑制前列素引發(fā)的炎癥反應(yīng)，還可抑制VEGF產(chǎn)物，通過抑制血管增殖，降低血管通透性，從而達(dá)到有效的抗炎功效。蘇晶等[6]回顧性分析了62例62眼RVO患者，玻璃體腔注射不同劑量曲安奈德后，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑區(qū)中央厚度（central macular thickness，CMT）均較前改善，其中，2mg和4mg組間無顯著差異，兩組均優(yōu)于1mg組，但4mg組并發(fā)癥發(fā)生率多于2mg組，綜合分析認(rèn)為2mg 曲安奈德是最佳選擇。

抗VEGF：可通過拮抗作用抑制新生血管的生成，降低血管通透性，調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障通透性，從而達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收和改善黃斑水腫的目的，是目前治療RVO-ME的首選藥物。常用的有貝伐珠單抗[7]、雷珠單抗[8]、康柏西普[9]、阿柏西普[10][11]。

地塞米松植入物（Ozurdex）：是一種低親脂性、可自行降解的糖皮質(zhì)激素緩釋劑，通過降低血管通透性，抑制纖維素沉積和白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞游走，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞粘附力，抑制VEGF、前列腺素和其他細(xì)胞因子的合成，從而發(fā)揮有效的抗炎功效。可連續(xù)數(shù)月逐漸釋放，將地塞米松維持在一定濃度以上3-6個(gè)月，緩慢分解為二氧化碳和水并被清除。LinJE等[12]研究報(bào)道在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物研究中，玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后2個(gè)月玻璃體腔內(nèi)地塞米松濃度達(dá)到最高，后逐漸降低，療效持續(xù)6個(gè)月。2010年，GENEVA研究[13]將來自24國(guó)167所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1267名RVO患者隨機(jī)分為0.7mg組、0.35mg組、假對(duì)照組，單針玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后，結(jié)果顯示與假對(duì)照組相比，0.7mg組和0.35mg組BCVA提高15字以上的時(shí)間更短，注射后180天BCVA提高15字以上的比例更大，說明玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）不僅可以降低視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，還可加快視力提高的速度，經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療RVO-ME。

2 中醫(yī)治療

2.1 專方治療

吳佳敏等[14]在活血利水的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“健脾益氣，燥濕化痰”，以健脾化痰法治療RVO-ME患者，治療后光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）示水腫明顯減輕，眼底情況穩(wěn)定。劉震等[15]對(duì)93例93眼RVO患者予潛陽化瘀方治療3個(gè)月，視力和眼底出血情況均有好轉(zhuǎn)，治療總有效率達(dá)80.64%。謝立科等[16]提出“積”是本病的主要病理狀態(tài)，在治療上主張祛積通絡(luò)，治療后2周眼底出血滲出即有明顯吸收，療效甚佳。

2.2 分型治療

彭清華[17][18]于1993年提出“水血同治”治療眼科疾病的理論，認(rèn)為生理上水血相關(guān)，病理上水血互累，治療上水血同治。將病程大于1個(gè)月的RVO病人根據(jù)全身情況分為陽亢血瘀型、氣滯血瘀型，均按水血互結(jié)理論隨證加減治療，治療后眼底血管熒光充盈、血管形態(tài)及血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)均有不同程度的改善。王泉忠等[19]對(duì)80例RVO患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)照組使用阿司匹林腸溶片、復(fù)方丹參滴丸口服，觀察組分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、肝陽上亢型，分別加用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、天麻鉤藤飲并隨證加減，結(jié)果顯示觀察組治療后總有效率為87.5%，明顯高于對(duì)照組（65%）；并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）明顯低于對(duì)照組（20%）。陳向東等[20]將194例214眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后的缺血性RVO患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予阿司匹林、地巴唑等西藥口服，治療組分為肝陽上亢型、氣滯血瘀型、脾虛氣弱型、肝郁血熱型，分別予天麻鉤藤飲、血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯、丹梔逍遙散水煎口服，結(jié)果顯示治療組總有效率為91.1%，優(yōu)于對(duì)照組（74.5%）。

2.3 分期治療

鄭偉等[21]將RVO分為出血期、瘀血期與痰瘀互結(jié)期，出血期方用寧血湯加減，瘀血期方用血府逐瘀湯加減，痰瘀互結(jié)期方用桃紅四物湯和二陳湯加減，治療后總有效率為94.2%。白雪61等將29例32眼根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為3期：活動(dòng)期（發(fā)病10～15天內(nèi)）以止血為主，選用生蒲黃湯加減；瘀血期（發(fā)病16～60天內(nèi)）以利水行氣、活血化瘀為主，選用通竅活血湯加減；機(jī)化期（發(fā)?。?個(gè)月）以軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)陰為主，選用自擬復(fù)明湯加減，治療后總有效率為87.5%。敬焓等[22]將40例RVO患者分為出血期、瘀血期、死血期和干血期，予消瘰丸加減化裁，出血期涼血止血，瘀血期、死血期化瘀通絡(luò)，干血期散結(jié)軟堅(jiān)，結(jié)果顯示治愈13例，顯效10例，有效6例，無效2例，總有效率為92.5%。

2.4 外治法治療

黎琴等[23]選取70例RVO患者，行常規(guī)激光、手術(shù)等治療，觀察組加用中藥離子導(dǎo)入、藥物穴位注射、溫針灸等中醫(yī)外治法，治療后總有效率為91.43%，BCVA、CMT、眼壓均優(yōu)于對(duì)照組。王宇等[24]采用局部配合全身取穴治療本病，體針取睛明、承泣、四白、肩中俞、頭維、球后、光明、太沖、照海、絲竹空，耳針取神門、肝、脾、腎、眼、目1、目2及眼區(qū)痛點(diǎn)，并以梅花針輕叩刺太陽穴及背部華佗夾脊穴，治療后總有效率為97.4%，血清VEGF、血清內(nèi)皮素-1表達(dá)均低于對(duì)照組。

2.5 中成藥治療

馬宏杰等[25]回顧性分析了42例42眼RVO-ME患者，接受抗VEGF聯(lián)合激光治療后，中藥組予復(fù)方血栓通膠囊口服，聯(lián)合組未予任何藥物，結(jié)果顯示中藥組在視力提高、黃斑水腫改善及眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面均優(yōu)于聯(lián)合組。劉洪安等[26]用和血明目片治療50例RVO眼底出血患者，顯效17例，有效6例，無效2例，總有效率為92%。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

勾曉梅等[27]將38例38眼RVO患者分為兩組，對(duì)照組采用抗VEGF療法，治療組同時(shí)加用葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)方（野葛根150g，黃芪 150g，黃芩 20g，枸杞子 20g，丹參 30g，夏枯草 30g，生地黃 20g，赤芍 20g，連翹 20g，茯苓 20g，澤瀉 20g，豬苓 20g，白術(shù) 20g，甘草20g），分別觀察兩組治療前后BCVA、OCT及眼底照相情況，結(jié)果顯示治療組顯效6例，有效10例，無效2例，總有效率89.47%；對(duì)照組顯效3例，有效10例，無效6例，總有效率68.42%；兩組BCVA、黃斑水腫較治療前均有改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組，說明葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)聯(lián)合抗VEGF治療效果更佳。蘇晶等[28]將51例51眼RVO-ME患者隨機(jī)分為西醫(yī)對(duì)照組（23例23眼）和中藥聯(lián)合治療組（28例28眼），兩組均予曲安奈德2mg玻璃體腔注射，中藥聯(lián)合治療組加用合營(yíng)利水方（生地黃12g、當(dāng)歸12g、玄參12g、金銀花 12g、蒲公英 12g、丹參 12g、丹皮 12g、葛根 12g、豬苓 12g、茯苓12g、澤瀉12g、香附 12g、牛蒡子12g），隨訪6個(gè)月，綜合分析兩組BCVA、CRT、總有效率及注射次數(shù)，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合低劑量曲安奈德玻璃體腔注射能有效提高視力、減輕水腫，并能減少注射次數(shù)。盧勇攀[29]觀察80例RVO患者，對(duì)照組采用激光光凝治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯（桃仁12g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9g，川芎5g，赤芍、桔梗、枳殼各 6g，柴胡3g），觀察兩組臨床療效和視力改善起效時(shí)間，結(jié)果顯示治療組顯效22例，有效15例，無效3例，總有效率92.5%，視力改善起效時(shí)間為（15.14±3.19）天；對(duì)照組顯效15例，有效14例，無效11例，總有效率72.5%，視力改善起效時(shí)間為（19.78±4.26）天，說明中藥聯(lián)合激光光凝治療臨床療效更好，起效時(shí)間更短，優(yōu)于單純激光光凝治療。

綜上所述，視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生率高，是臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，其機(jī)制目前尚不完全清楚。西醫(yī)治療可有效改善視力，但需反復(fù)治療，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；中醫(yī)治療臨床療效好，不良反應(yīng)發(fā)生少，但治療個(gè)體化差異大，治愈仍是一個(gè)棘手的問題；中西醫(yī)聯(lián)合治療能進(jìn)一步提高治療效果減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在未來需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。