1 例肝移植術(shù)后合并馬爾菲尼青霉菌感染的護(hù)理

徐祁新，張獻(xiàn)玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植病區(qū)，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州）

0 引言

馬爾尼菲青霉菌（ penicillium marneffei，PM）是雙相菌條件性致病菌，95%以上竹鼠體內(nèi)攜帶有馬爾尼菲青霉菌，人一旦染上即可引起馬爾尼菲青霉?。?penicilliosismorneffei，PSM）[1]，馬爾尼菲青霉菌于2011年更名為馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromycesmarneffei）[2]。是一種嚴(yán)重的深部真菌病，馬爾尼菲青霉菌主要分布在泰國(guó)、越南、柬埔寨、香港、大陸南部地區(qū)，如廣西、廣東、香港、臺(tái)灣等；近年來(lái)，廣東省特別是廣州市的病例報(bào)道較多[3]，非艾滋病人感染多為需服用免疫抑制劑的病人（器官移植、自免病等）。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫39～40℃。不規(guī)則發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者伴有貧血、體重減輕、血小板減少淋巴結(jié)和肝、脾腫大。肺部受累表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等。累及消化系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹瀉等；骨受累表現(xiàn)為溶骨性損害[4]。可出現(xiàn)皮膚損害，皮損種類(lèi)多樣，可出現(xiàn)丘疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹、痤瘡樣損害、毛囊炎及潰瘍等；皮損常見(jiàn)于面部、軀干上部及上肢。2019年1月我院就收治了一名肝移植術(shù)后合并馬爾菲尼青霉菌感染的患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷、規(guī)范治療、精心護(hù)理后患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲，肝移植術(shù)后11年。2008年行同種異體原位肝移植術(shù)（原發(fā)病：乙肝肝硬化），術(shù)后規(guī)律服用FK506+賽可平抗排斥。2019年1月因“肝移植術(shù)后11年余，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰”入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹部查體無(wú)特殊，肺部可聞及少量濕啰音。淺表淋巴結(jié)未及腫大，脾臟中度腫大。入院血常規(guī)WBC：最高升至16x10e9/L；血培養(yǎng)示：馬爾尼菲青霉菌；1，3-β葡聚糖最高升至129pg/ml，胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，伴胸腔積液。入院后治療方案：①免疫治療方案調(diào)整：逐步減量，停用免疫抑制劑。②抗真菌治療方案：伏立康唑治療47天，間中聯(lián)合卡泊芬凈及抗細(xì)菌治療。后改為兩性霉素B治療2周余，后續(xù)貫伏立康唑片口服治療約3月?；颊咧委?0天后，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱等其他明顯癥狀體征；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病原學(xué)未見(jiàn)異常；復(fù)查未見(jiàn)馬爾菲尼青霉菌，胸部CT示肺部炎癥好轉(zhuǎn)；病情好轉(zhuǎn)予以出院。

2 護(hù)理

2.1 臨床癥狀的觀察

2.1.1 發(fā)熱的護(hù)理4h/次監(jiān)測(cè)體溫變化并記錄，如患者有發(fā)熱每30min監(jiān)測(cè)一次體溫，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予物理降溫處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物降溫。本例患者最高體溫可達(dá)39.7℃，高熱時(shí)囑患者臥床休息，降溫后如出汗較多應(yīng)及時(shí)擦干并更換衣物床單，以防著涼。指導(dǎo)患者多飲水，增加熱量攝入，密切觀察患者有無(wú)脫水、抽搐癥狀。

2.1.2 咳嗽、咳痰的護(hù)理嚴(yán)密觀察患者呼吸次數(shù)、頻率節(jié)律及呼吸深淺的變化。保持呼吸道通暢，維持有效呼吸，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，及時(shí)排出痰液；予Tid霧化及Q2h拍背，促進(jìn)排痰；給予呼吸功能訓(xùn)練儀進(jìn)行呼吸功能鍛煉。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量的變化，必要時(shí)送檢。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，必要時(shí)添加高能營(yíng)養(yǎng)素；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鐵、含鈣及含鉀豐富的食物如動(dòng)物肉類(lèi)、牛奶、魚(yú)類(lèi)、西瓜、小白菜、香蕉、橙汁等以增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，提髙機(jī)體抵抗力；特別是給予兩性霉素B治療期間應(yīng)多吃含鉀高的食物，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白2.5g/d[4]。

2.3 消毒隔離措施 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。①將患者安置在通風(fēng)透氣的單人房；診療用具如體溫計(jì)、聽(tīng)診器應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。②病房?jī)?nèi)專(zhuān)用拖把、拖桶、毛巾，用肖佳凈擦拭房間周?chē)h(huán)境及拖地每日兩次；購(gòu)買(mǎi)伽瑪環(huán)境消毒紙巾，要求病房周?chē)h(huán)境每4小時(shí)用伽馬濕巾擦拭，定時(shí)通風(fēng)一天三次每次半小時(shí)。③護(hù)理人員做治療和接觸病人或周?chē)h(huán)境時(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套。④限制探視人員，菌群培養(yǎng)陰性前家屬均要穿隔離衣、口罩、帽子、手套。⑤患者被服固定：更換后置于黃色垃圾袋并做好標(biāo)識(shí)，煮沸消毒后再清洗，送回病房后患者專(zhuān)人使用。⑥病房門(mén)口放置黃色垃圾袋的帶蓋獨(dú)立垃圾桶囑患者家屬所有的垃圾均扔在病房門(mén)口垃圾桶內(nèi),接觸病人及環(huán)境的垃圾均視為感染性垃圾,扔在門(mén)口垃圾桶內(nèi)。

2.4 用藥的護(hù)理馬爾尼菲青霉菌是青霉屬中唯一的溫度雙向型真菌，在25℃-28℃條件下生長(zhǎng)特征是菌絲相，37℃條件下生長(zhǎng)是酵母相，兩者能相互轉(zhuǎn)化，對(duì)兩性霉素B、伊曲康唑、酮康唑比較敏感[5-6]，兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑、伏立康唑治療馬爾尼菲青霉菌病是一種較好的治療方法[7]。①使用兩性霉素B藥物治療及護(hù)理：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑現(xiàn)配現(xiàn)用、單獨(dú)使用避光輸液器，速度宜慢，<20滴/分，輸注6-8h；不宜使用生理鹽水及高濃度葡萄糖溶解配置藥物。治療前應(yīng)向患者說(shuō)明藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者的理解與配合，此患者用藥期間無(wú)出現(xiàn)肝腎功能異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。②使用伏立康唑藥物治療及護(hù)理：用藥前需向患者解釋藥物作用及使用注意事項(xiàng)，注意觀察患者有無(wú)出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、視覺(jué)障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，密切觀察肝、腎功能情況。因伏立康唑可能引起視覺(jué)改變所以要告知患者服藥期間不能夜間駕駛避免直接、強(qiáng)烈的陽(yáng)光照射，不可從事有潛在危險(xiǎn)性的工作[8]，本例患者注射用伏立康唑期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5 靜脈護(hù)理兩性霉素B對(duì)靜脈刺激性大，應(yīng)用兩性霉素B治療1-2周后，大多數(shù)患者出現(xiàn)靜脈硬化、菱縮、穿刺困難，難以完成藥物治療并給病人帶來(lái)痛苦，所以為保護(hù)血管，應(yīng)計(jì)劃性穿刺，選擇由遠(yuǎn)端血管開(kāi)始留置靜脈留置針，并在輸兩性霉素B前后靜脈輸入5%Gs100mL沖管[1]。嚴(yán)防外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。此患者我們給予留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），可減少對(duì)靜脈的刺激，減輕病人痛苦。進(jìn)行輸注前用5%GS10mL沖管，然后用預(yù)充式?jīng)_洗器行脈沖式封管預(yù)防堵管，每周二予PICC換藥，每班觀察患者穿刺處皮膚情況及管道外露情況避免感染及管道脫出。

2.6 不良反應(yīng)的觀察兩性霉素B常見(jiàn)的不良反應(yīng)有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、肝腎功能異常、低血鉀等，所以用藥期間應(yīng)密切觀察并記錄病人生命體征的變化，有無(wú)惡心嘔吐、食欲減退，密切觀察肝腎功能及血鉀情況；高熱、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)減慢輸液速度，嚴(yán)重者立即停止輸液，報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予緊急處理。注意觀察患者，有無(wú)皮疹的發(fā)生。

2.7 心理疏導(dǎo)因患者長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)出現(xiàn)高熱、長(zhǎng)時(shí)間使用兩性霉素B得知自己感染馬爾菲尼青霉菌，本例患者出現(xiàn)對(duì)治療失去信心，拒絕治療，表現(xiàn)焦慮、恐懼，了解到此情況后管床護(hù)士針對(duì)患者的心理特點(diǎn)積極主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通，和主管醫(yī)生一起向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)并告知患者現(xiàn)在的治療及護(hù)理方案，耐心傾聽(tīng)并解答患者得疑問(wèn)，使患者建立治療信心配合治療。本例患者經(jīng)過(guò)護(hù)士耐心疏導(dǎo)患者的恐慌情緒并取得家屬的理解和照顧后患者可積極配合治療。

3小結(jié)馬爾尼菲青霉菌主要感染免疫力低下人群，肝移植術(shù)后患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫力低下感染馬爾尼菲青霉菌，臨床上比較罕見(jiàn)。如感染馬爾尼菲青霉菌未得到及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率可高達(dá)91.3%[4]。所以要求護(hù)理人員密切觀察患者病情變化，做好消毒隔離工作，給予營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)用藥護(hù)理、注意藥物不良反應(yīng)的觀察、心理疏導(dǎo)；同時(shí)治療過(guò)程調(diào)整、停用免疫抑制劑后要密切觀察有無(wú)排斥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)提高肝移植術(shù)后馬爾尼菲青霉菌感染患者治愈率至關(guān)重要。