1 例高齡患者不可分期壓力性損傷的個(gè)案護(hù)理

屈芙蓉，陳超，陳麗梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，重慶）

0 引言

壓力性損傷（pressure injury，PI），舊稱“壓瘡”，是指由于強(qiáng)烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，由于衰老、慢性病和自理能力下降等原因，老年患者特別是高齡患者已成為壓力性損傷的高危人群，一旦發(fā)生壓力性損傷，應(yīng)及時(shí)積極治療，從而減輕患者痛苦，避免并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)患者健康[2]。我科于2018年12月28日收治1例93歲患者，診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并右手上臂三角肌壓力性損傷，通過對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估和傷口評(píng)估，實(shí)施創(chuàng)面床準(zhǔn)備[3]，體位管理和健康教育等一系列專業(yè)措施，該患者傷口在47天后治愈?，F(xiàn)報(bào)告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者高齡女性，93歲，因“反復(fù)胸悶、心悸22+年，喘累、氣促12+年，再發(fā)1小時(shí)”以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”輪椅推入我科。既往有營養(yǎng)不良、老年性癡呆、腔隙性腦梗塞病史，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白92g/L，C反應(yīng)蛋白11.0mg/L；白蛋白33.7g/L；肌鈣蛋白T0.041ug/L；血培養(yǎng)（厭氧瓶）：頭狀葡萄球菌；傷口分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。影像學(xué)檢查未見明顯異常。

1.2 身心狀況

入 院 時(shí) 查 體：T：36.6℃，P：65次 /分，R：19次 /分，BP：140/69mmHg；身高 158cm，體重 45kg，BMI18.02；患者癡呆貌，失語，不能對(duì)答，長期臥床為右側(cè)臥位，無活動(dòng)能力，生活不能自理，巴氏評(píng)分20分，重度依賴，由陪伴照顧；跌倒評(píng)分50分，為高度危險(xiǎn)；Braden評(píng)分9分，為極度危險(xiǎn)。長期留置鼻胃管，流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況欠佳；家屬自訴心理狀況尚可，無抑郁自殺傾向；患者為離休人員，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，喪偶，育有一子一女，子女體健，對(duì)其關(guān)心，每日來院探望，治療依從性較好。

1.3 治療方案

入院后予以“頭孢西丁”抗感染、“復(fù)合輔酶”營養(yǎng)心肌以及營養(yǎng)支持治療。

2 傷口評(píng)估

入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)，患者右手上臂三角肌處存在皮膚破潰，傷口表面有黑色焦痂覆蓋，暫時(shí)不能確定組織損傷程度，須先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期，但根據(jù)最新壓力性損傷分期，可以判定為不可分期壓力性損傷[4]。傷口大?。?cm×4cm；傷口基底部：黑色組織大于75%，黃色組織小于25%；滲出液：少量黃色液體；氣味：無異味；傷口邊緣：不規(guī)則；周圍皮膚：紅腫，皮溫增高；疼痛評(píng)分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3 護(hù)理措施

3.1 發(fā)揮院級(jí)傷口管理小組作用

2012年醫(yī)院成立院級(jí)傷口管理小組，直接由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)，采用三級(jí)質(zhì)控體系（護(hù)理部-傷口管理小組-傷口聯(lián)絡(luò)員）進(jìn)行傷口規(guī)范化管理，小組主要功能有參與各類傷口的評(píng)估和護(hù)理，執(zhí)行傷口管理小組的會(huì)診制度，管理壓力性損傷的上報(bào)和結(jié)局追蹤，開展院內(nèi)和科內(nèi)的傷口知識(shí)培訓(xùn)。我科收治該患者后，傷口管理小組成員履行會(huì)診職責(zé)，實(shí)地查看和評(píng)估傷口后給出會(huì)診意見，聯(lián)合科室傷口?？谱o(hù)士制定該患者的個(gè)性化傷口管理計(jì)劃，并定期進(jìn)行傷口效果評(píng)價(jià)，以便根據(jù)傷口變化改變傷口處理方法。

3.2 創(chuàng)面床準(zhǔn)備

3.2.1 清創(chuàng)

患者為高齡老人，平素健康狀況較差，權(quán)衡利弊后，多次與家屬溝通該傷口需要清創(chuàng)處理，家屬表示理解且簽字同意行清創(chuàng)術(shù)。在患者病情允許情況下，采用以自溶性清創(chuàng)為主，輔以保守性銳器清創(chuàng)的方法。堅(jiān)持以出血少疼痛小為清創(chuàng)原則，具體做法：先采用12號(hào)針頭對(duì)黑色焦痂作井字劃痕處理，再涂抹5mm厚度的水凝膠敷料覆蓋在焦痂上[5]。4天后，黑色焦痂部分溶解軟化，用無菌剪去除軟化后的黑色焦痂，每次去除范圍約30%，清創(chuàng)過程中，須動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密觀察患者病情變化及對(duì)疼痛的反應(yīng)。6天后，整個(gè)黑色焦痂全部清除，再次評(píng)估傷口：壓力性損傷分期為3期，傷口大?。?cm×4cm×1cm；傷口基底部：黃色組織50%，紅色組織50%；滲出液：大量黃色粘稠液體；氣味：無異味；傷口邊緣：不規(guī)則；周圍皮膚：紅腫，皮溫稍增高；疼痛評(píng)分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.2 控制感染

根據(jù)上訴清創(chuàng)后的傷口評(píng)估得知，傷口存在感染征象；且清創(chuàng)后留取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為：金黃色葡萄球菌。有研究顯示，含銀敷料能有效抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)傷口愈合，且安全有效[6]。因此，該案例傷口基底部采用含銀敷料覆蓋，周圍皮膚用銀離子醫(yī)用抗菌凝膠涂抹。

3.2.3 滲液管理

患者傷口清創(chuàng)后存在大量黃色滲液，需要采用吸收能力強(qiáng)的敷料，從患者經(jīng)濟(jì)狀況、敷料特性和治療目標(biāo)出發(fā)，選用親水性纖維敷料[7]，該敷料具有垂直吸收滲液功能，且吸收滲液后會(huì)形成凝膠附著于傷口，保持傷口濕性環(huán)境，且去除時(shí)可以減輕患者疼痛，避免機(jī)械損傷?？紤]到該傷口同時(shí)存在感染，因此采用親水性纖維含銀敷料。將此敷料用無菌剪裁成傷口基底部大小覆蓋在傷口上，再用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料(規(guī)格10cm*10cm)外貼，根據(jù)滲液量確定換藥頻率，清創(chuàng)后3-5天滲液量較多，更換敷料1次/天，隨著病情控制，滲液量變少，更換敷料可改為每3-5天1次。約20天后，傷口感染癥狀和滲液量得到有效控制，有新生健康肉芽組織出現(xiàn)，周圍皮膚也已正常，患者疼痛也減輕，只在換藥時(shí)有疼痛反應(yīng)，疼痛評(píng)分2分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.4 上皮化

當(dāng)傷口朝著生長方向發(fā)展，對(duì)于剛長好的紅色肉芽組織，應(yīng)予以關(guān)注和保護(hù)，考慮到老年女性皮膚特點(diǎn)，脆弱、菲薄，因此選擇敷料時(shí)除了考慮增進(jìn)傷口上皮化進(jìn)程外，還應(yīng)特別注意是否會(huì)造成二次損傷，經(jīng)過綜合權(quán)衡，選擇自粘性軟聚硅酮泡沫敷料，以達(dá)到皮膚保護(hù)而不粘連傷口的作用[4]。

3.3 綜合護(hù)理措施

3.3.1 體位管理

對(duì)于長期臥床患者且存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)是壓力性損傷患者應(yīng)該定時(shí)變換體位（翻身），變換體位的頻率根據(jù)患者病情、皮膚耐受程度和所使用的減壓裝置來決定。傷口管理小組根據(jù)患者的情況，制定了個(gè)性化的體位管理方案。患者使用靜態(tài)充氣床墊，白天每2小時(shí)變換體位一次，為了使睡眠不被干擾，可延長夜間變換體位的間隔時(shí)間，每4小時(shí)變換體位一次?；颊唧w位可選擇側(cè)臥和仰臥交替進(jìn)行，為了避免右側(cè)手臂繼續(xù)受壓，只選擇左側(cè)臥位和仰臥位，側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°，使用30°R型體位墊和軟枕支撐[8]。為了更好地執(zhí)行管理方案，建立了體位變換表，詳細(xì)記錄患者的翻身時(shí)間和體位；同時(shí)運(yùn)用皮膚檢查表，每日從頭到腳檢查皮膚一次，特別是壓力性損傷發(fā)生的高危部位。

3.3.2 營養(yǎng)支持

患者既往有腦梗塞病史，存在吞咽功能障礙，長期留置鼻胃管，由家屬隨意安排食物。患者目前傷口處于急性期，需要加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)傷口的生長。傷口管理小組根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃：規(guī)定每日進(jìn)食總量，鼻飼次數(shù)，每次鼻飼的具體食物，適當(dāng)增加熱量和蛋白質(zhì)飲食，豐富食物種類，保證正氮平衡，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。

3.3.3 健康教育

壓力性損傷的預(yù)防和治療離不開家屬的配合，而大部分家屬對(duì)壓力性損傷的預(yù)防知之甚少，甚至采取一些錯(cuò)誤的方法，因此需要對(duì)患者家屬進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。變換體位是最為簡單且經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施，指導(dǎo)患者家屬間隔一定時(shí)間改變體位，教會(huì)正確的變換體位的方法，應(yīng)抬起患者身體，避免拖拉拽等動(dòng)作。指導(dǎo)患者家屬正確使用合適的減壓裝置，如體位墊和軟枕。指導(dǎo)患者家屬每日清潔皮膚，保持清潔干爽，對(duì)骨突受壓部位避免局部按摩。

4 結(jié)局

通過醫(yī)、護(hù)、患三方共同努力，患者傷口在47天的精心護(hù)理下痊愈，有效地減輕了患者身心痛苦，提高了患者和家屬的滿意度，踐行了以患者為中心的治療思想。

5 體會(huì)

5.1 高齡患者的特殊性

本案例中患者為93歲高齡女性，且長期臥床，無自主翻身能力和身體移動(dòng)能力；疼痛感覺能力下降，又無法表達(dá)疼痛；加之高齡患者皮膚敏感度也隨之下降，皮膚變得松弛，菲薄脆弱，一旦身體骨隆突部位長期受壓極易發(fā)生壓力性損傷，且較為嚴(yán)重。因此在護(hù)理此類患者時(shí)，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生就尤為重要，其中變換體位就是最經(jīng)濟(jì)和最有效的護(hù)理方法。2014年壓力性損傷預(yù)防和治療指南也推薦使用軟聚硅酮泡沫敷料進(jìn)行局部減壓以此保護(hù)皮膚。該患者骨隆突部位也使用此敷料來減壓，患者至出院時(shí)也未再發(fā)生壓力性損傷。

5.2 傷口?？谱o(hù)士的作用

作為傷口管理的專業(yè)人員，?？谱o(hù)士在臨床上發(fā)揮著舉足輕重的作用，不光體現(xiàn)在傷口的規(guī)范換藥，還體現(xiàn)在傷口的專業(yè)評(píng)估，個(gè)性化傷口管理計(jì)劃的制定和新型敷料的選擇等方面。該患者傷口換藥大部分由?？谱o(hù)士操作，并將換藥方法教會(huì)該患者責(zé)任護(hù)士，保證換藥的同質(zhì)性。同時(shí)，積極與院級(jí)傷口管理小組成員聯(lián)絡(luò)，爭(zhēng)取早日促進(jìn)患者傷口的恢復(fù)。

5.3 創(chuàng)面床準(zhǔn)備的運(yùn)用

創(chuàng)面床準(zhǔn)備這一概念是近年來國外基于慢性創(chuàng)面的病理性愈合過程而提出的，是指系統(tǒng)評(píng)估導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生的全身和局部情況以及創(chuàng)面的分期，著重去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性和細(xì)胞性負(fù)荷，應(yīng)用敷料、生長因子和酶等創(chuàng)造相對(duì)適宜的微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合的一系列過程；對(duì)慢性創(chuàng)面的治療和護(hù)理提供了新的決策指導(dǎo)[9]。本案例中充分運(yùn)用了該理念，全面評(píng)估患者全身和傷口局部情況，根據(jù)創(chuàng)面的不同分期分型，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療手段，將清創(chuàng)、感染處理和滲液管理序貫的運(yùn)用于整個(gè)治療過程中并取得了不錯(cuò)的效果。