基于TACE對原發(fā)性肝癌的綜合治療的研究進(jìn)展

包佳男，劉珍

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院普外，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的發(fā)病率一直無法得到有效的控制，并且其致死率在所有惡性腫瘤排名第3位，其中，在中國的死亡發(fā)生率占全球的死亡發(fā)生率的52%左右，可見HCC是威脅我國乃至世界人類生命健康的高危疾病之一[1]。手術(shù)治療的方法是最為直接的首選療法，但最關(guān)鍵的是需要在早期進(jìn)行診斷，才可能取得滿意療效，70%-80%的患者是在晚期才被確診，錯(cuò)過了手術(shù)的最佳機(jī)會(huì)，隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，使經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）的非手術(shù)綜合治療方案逐步成為了中晚期患者的替代療法，療效顯著，得到臨床工作者和研究人員的一致認(rèn)可。

TACE是指腫瘤細(xì)胞在化療藥物作用下被殺傷，利用栓塞劑將腫瘤的血流阻斷并中斷其血液供應(yīng)，進(jìn)一步使腫瘤壞死，因此種治療方法相對安全和創(chuàng)傷性小及毒副作用小的特點(diǎn)，而在臨床上應(yīng)用較多，是眾多不具有手術(shù)可能的HCC患者的理想治療方法之一。雖然TACE治療效果明顯，但在單獨(dú)治療過程中仍具有一定的困難，例如因腫瘤的進(jìn)展、腫瘤的位置及大小、栓塞不徹底等原因而造成術(shù)后腫瘤壞死不完全，因HIF-1α的增加和VEGF的高表達(dá)等而促使血管內(nèi)皮增生，腫瘤的復(fù)發(fā)率也隨之增加，最終導(dǎo)致其遠(yuǎn)期治療效果不甚理想[2]。因此，運(yùn)用TACE聯(lián)合消融治療、放射治療、藥物治療等成為目前國際上研究熱點(diǎn)，為中晚期復(fù)雜HCC手術(shù)提供新的治療可能，提高HCC患者生存率，延長患者生命時(shí)間意義重大，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)揮著積極的作用。

1 TACE聯(lián)合消融治療

1.1 聯(lián)合射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)治療,是利用高能高頻電流所產(chǎn)生的熱量來進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能性[3]。有研究[4]在1998年到2016年期間，共收集了420名HCC患者，其中311名患者應(yīng)用TACE治療HCC，其余109名患者應(yīng)用TACE聯(lián)合RFA進(jìn)行治療，通過比對兩組患者預(yù)后情況，TACE+RFA組的中位生存時(shí)間高出TACE組24.8個(gè)月，P＜0.001，TACE+RFA的療效更佳。另有研究對60名HCC患者分別采取TACE和TACE+RFA方案，觀察比較兩組患者的Th1、Th2細(xì)胞因子水平和治療后生存狀態(tài)，同樣證實(shí)了TACE+RFA治療組的優(yōu)勢更加明顯。

1.2 聯(lián)合微波消融術(shù)（microwave ablation，MWA）較RFA有更高的消融溫度，能夠利用產(chǎn)生的微波場殺傷范圍更廣的腫瘤細(xì)胞，較手術(shù)治療有更高的安全性，能夠降低肝臟儲(chǔ)備功能低所帶來的的制約，因而近年來在臨床上被廣泛應(yīng)用[5]。梁輝[6]等對2015年5月至2016年5月入院治療的100名HCC患者隨機(jī)分為兩組，觀察比較單純TACE和TACE聯(lián)合MWA后患者的甲胎蛋白、肝功能、生存率、不良反應(yīng)等水平，后者的患者生存時(shí)間更長，療效更佳。

1.3 聯(lián)合無水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）利用無水酒精的脫水固定功能增加腫瘤細(xì)胞的凝固性壞死程度，而對周圍組織損傷較小，是最常采用的化學(xué)性消融方法之一。但PEI仍具有很多局限性，并對較大腫瘤的治療效果不理想。有研究[7]通過分析對比HCC患者各25例，在分別采用TACE、TACE+PEI兩種方法后的總療效率、3年期生存率、甲胎蛋白、肝功能以及不良反應(yīng)情況，結(jié)果表明TACE+PEI組患者總療效率、治療后1年、2年、3年各階段患者的生存率及甲胎蛋白水平明顯優(yōu)于TACE組患者，肝功能情況和不良反應(yīng)情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可控制在常規(guī)水平內(nèi)，效果較好。

1.4 聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）利用所積聚一定程度的超聲波作用于腫瘤患者的治療靶區(qū)，造成腫瘤壞死[8]。方敏潔[9]等將收治的126例中晚期肝癌患者分成TACE、TACE+HIFU兩組，在治療4周后，通過比較患者的治療效果和分化簇3（CD3+）、分化簇4(CD4+)、以及分化簇4/分化簇8（CD4+/CD8+）等免疫功能指標(biāo)，認(rèn)為TACE+HIFU治療方案可以增強(qiáng)HCC患者的免疫力，明顯增加患者的生存率和生存時(shí)間，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加，具有高效、安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)和臨床價(jià)值。

2 聯(lián)合放射治療（Radiotherapy）

主要適用于無法行手術(shù)治療或腫瘤已轉(zhuǎn)移到肝外的HCC患者，包括常規(guī)放射、體部伽瑪?shù)都叭S適形等放療方式。隨著放療技術(shù)的進(jìn)一步提高，明顯改善了以往放療的副作用大的不足[10]。周凡[11]等最新研究顯示TACE+125I粒子植入治療復(fù)雜HCC患者的有效率和控制率明顯優(yōu)于單純TACE治療組，其2年內(nèi)的生存率也高于單純TACE組。另有研究[12]證實(shí)TACE+體部伽瑪?shù)斗桨笇迚K型肝癌的近期治療有效率相對較高，嚴(yán)重毒副反應(yīng)相對較低。

3 聯(lián)合藥物治療

3.1 聯(lián)合分子靶向藥物治療，已成為廣大臨床醫(yī)生和科研人員的重要研究部分，可與TACE起到協(xié)同作用，達(dá)到治療腫瘤的目的。Xue-Fen Lei[13]等于2009年至2011年收集了67例中期HCC患者并隨訪到2014年或直至患者死亡，研究發(fā)現(xiàn)TACE+索拉非尼治療組的中位總生存期比TACE組的患者高13.2個(gè)月，其皮疹和高血壓等并發(fā)癥要高于TACE組，但無嚴(yán)重的不良事件，治療效果明顯。Zhu Yuxia[14]等的最新研究表明，TACE聯(lián)合用于治療晚期胃癌的靶向藥物--阿帕替尼，對HCC患者有效，他們將2015年3月至2016年3月收治的88名HCC患者，隨機(jī)分成TACE組和TACE聯(lián)合阿帕替尼治療組，結(jié)果聯(lián)合治療組的疾病控制率、客觀緩解率和無病生存率明顯高于單獨(dú)使用TACE組，明顯改善患者的預(yù)后，增加了患者總生存期。

3.2 聯(lián)合碳酸氫鈉治療，有研究表明，中和瘤內(nèi)乳酸性酸中毒合并葡萄糖剝奪可能是一種有效控制腫瘤的方法。晁明[15]等將HCC患者分成TACE+碳酸氫鈉組及TACE組進(jìn)行治療，并對療效進(jìn)行比較，在非隨機(jī)對照研究中，TACE與碳酸氫鹽的腫瘤殘留比單純TACE組低6.4倍。通過隨后的隨機(jī)對照研究概括了這種差異，說明碳酸氫鈉顯著增強(qiáng)TACE的抗癌活性，療效明顯，為HCC的綜合介入治療提供了新的方向。

3.3 聯(lián)合中藥治療，相比西藥，中藥在腫瘤等疾病的治療中由于不良反應(yīng)相對少，藥性溫和，逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)同。相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)[16]證實(shí)了TACE分別聯(lián)合康萊特或梾香烯、槐耳顆粒、肝復(fù)樂等中草藥治療HCC，效果較單純TACE治療腫瘤顯著，并毒副作用較小。

綜上所述，對于中晚期的無法行手術(shù)治療的HCC患者而言，目前尚無針對性的、完全有效的非手術(shù)治療方法，治療多受限于腫瘤的大小、位置、分期、患者耐受程度等多種復(fù)雜因素。面對種種困難，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，有針對性的從更深層次分析基于TACE對原發(fā)性肝癌的綜合治療的研究進(jìn)展，選擇合理的以TACE為基礎(chǔ)的多種綜合治療方案，是提高患者生存率，延長患者生命時(shí)間的關(guān)鍵，并為中晚期復(fù)雜HCC手術(shù)提供新的治療可能，意義重大。