ERCP治療膽總管結(jié)石技術(shù)進(jìn)展

鄭東林，陳遠(yuǎn)能，袁海鋒，農(nóng)長深，黃徽徽

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西）

0 引言

膽管結(jié)石是膽管系統(tǒng)中較為常見的疾病，好發(fā)于中老年人群[1]。我國膽總管結(jié)石發(fā)病率達(dá)8～10%，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示[2]，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)發(fā)展，并趨于年輕化。膽管結(jié)石主要分為繼發(fā)性與原發(fā)性，原發(fā)性膽管結(jié)石亞洲國家發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國家。以往臨床針對(duì)膽管結(jié)石常使用開腹膽總管探查進(jìn)行治療，隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）逐漸應(yīng)用于臨床，該治療方式具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[3]。隨著手術(shù)病例不斷積累，本文就近年來ERCP治療膽總管結(jié)石技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述如下。

1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌處理技術(shù)的改良

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是目前ERCP處理十二指腸乳頭括約肌，打開治療通道的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該方式具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但存在胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生可能，發(fā)生率為4～11.5%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為5～16%[6]。學(xué)者針對(duì)EST并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率，對(duì)鏡下二指腸乳頭括約肌處理技術(shù)進(jìn)行了一定的改良：（1）內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）由Staritz等提出，是一種EST代替方案，相較于EST具有以下優(yōu)勢(shì)[7]：①EPBD術(shù)中出血量相對(duì)較小，針對(duì)凝血功能低下的患者安全性更高。②對(duì)乳頭括約肌造成的創(chuàng)傷小，可保障其正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。③該術(shù)式可應(yīng)用于膽總管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常的患者，例如壺腹周圍憩室、BillrothⅡ胃空腸造口術(shù)。④EPBD可確保膽管括約肌功能，降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。程平等學(xué)者[8]將EST與EPDB治療膽總管結(jié)石的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EPBD在取石成功率以及術(shù)后胰腺炎發(fā)生率等方面低于EST，但術(shù)后穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。建議EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石，可顯著提升取石成功率，有效減少術(shù)中出血量，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。（2）內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)。內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）是由Ersoz等在二十一世紀(jì)初首次報(bào)道，該術(shù)式是EPBD的延伸技術(shù)，其理由直徑超過12mm的球囊將乳頭括約肌擴(kuò)張，但最大直徑不得超過遠(yuǎn)端膽總管直徑。起初該術(shù)式所引發(fā)的不良反應(yīng)受到臨床的廣泛關(guān)注，但隨著研究不斷深入，其良好的應(yīng)用前景逐漸凸顯出，較多難治性膽總管結(jié)石患者可使用EPLBD良好的清除結(jié)石，幾乎不需另外開展機(jī)械碎石術(shù)。但EPLBD治療仍存在一定的局限性，禁用于：①患有凝血功能障礙的患者以及長時(shí)間服用抗血栓藥物的患者。②遠(yuǎn)端膽管狹窄患者，胰腺炎患及無膽總管擴(kuò)張患者。楊俊杰等人[9]對(duì)老年膽總管困難結(jié)石患者開展EPLBD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方式完全取石成功率為100%，需機(jī)械碎石率較低，證實(shí)該方式治療老年膽總管困難結(jié)石安全、有效。同時(shí)有學(xué)者創(chuàng)新性提出EST聯(lián)合EPLBD進(jìn)行治療，可成功為EPBD效果不佳的膽道結(jié)石患者進(jìn)行治療。金景鵬等人[10]對(duì)老年合并乳頭旁憩室膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行EST聯(lián)合EPLBD治療，結(jié)果顯示，該方式安全有效，乳頭旁憩室的存在不影響該方法的療效。魯力鋒等人[11]對(duì)膽總管巨大結(jié)石患者進(jìn)行EST聯(lián)合EPLBD治療，結(jié)果顯示該治療方式針對(duì)巨大結(jié)石有一定的優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間與單一使用EST治療相似。EST聯(lián)合EPLBD治療結(jié)合了EST與EPLBD的優(yōu)勢(shì)，主要包含：①可有效的提供合適的括約肌開口，降低術(shù)中使用機(jī)械碎石的頻率，同時(shí)減低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)長。②可清除三個(gè)以上或直徑大于12mm的膽道結(jié)石，顯著提升取石成功率。③降低術(shù)中出血量，適用于凝血功能障礙的患者。④明顯降低術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2 特殊類型膽管結(jié)石的的處理

隨著操作技術(shù)不斷提高，ERCP應(yīng)用于更多特殊類型的膽管結(jié)石的治療。利用導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)將取石網(wǎng)籃或球囊送入結(jié)石上方后將結(jié)石拉入膽總管，然后利用取石網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石取出[12]。針對(duì)合并有近端膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，利用柱狀氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄后，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石可提高取石成功率。無法予取石網(wǎng)籃套取的膽管巨大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可置入塑料膽管支架通暢膽汁引流，并通過硬質(zhì)塑料支架磨損、裂解結(jié)石縮小結(jié)石體積后再次行ERCP予碎石或網(wǎng)籃取石，如設(shè)備條件允許亦可應(yīng)用膽道子鏡下予激光或液電碎。Mirizzi綜合征及膽囊管結(jié)石可通過超導(dǎo)導(dǎo)絲引導(dǎo)取石球囊或網(wǎng)籃帶入膽囊管后，將結(jié)石拉入膽總管或推回膽囊內(nèi)，可有效解除結(jié)石嵌頓引起的膽囊管或膽囊頸的梗阻[13]。

3 SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽管結(jié)石診療中的應(yīng)用

SpyGlass直視化系統(tǒng)作為較先進(jìn)的膽道鏡設(shè)備，由主機(jī)系統(tǒng)和相關(guān)耗損性附件構(gòu)成，其優(yōu)勢(shì)在于具有單人操作、四方位轉(zhuǎn)向、獨(dú)立的沖洗通道等，能到達(dá)病變部位，做到可視化，提升復(fù)雜膽管結(jié)石治療成功率[14]。很好的彌補(bǔ)了ERCP治療的不足，特別是ERCP取石失敗的膽總管結(jié)石。張航等人[15]對(duì)SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽管疾病診斷和治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷成功率高達(dá)89.5%，治療成功率高達(dá)90.6%，提高了不明性質(zhì)膽管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，為復(fù)雜膽管結(jié)石提供了較好的治療方式。鮑徐敏等人[16]對(duì)膽總管巨大結(jié)石患者行SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)下激光碎石沒結(jié)果顯示，患者一次取石成功率為73.3%，結(jié)石清除率100.0%，無顯著不良反應(yīng)。

4 胃腸重建術(shù)后膽管結(jié)石患者的ERCP治療

近年來于針對(duì)胃腸道手術(shù)后患者ERCP應(yīng)用越來越多，胃腸道手術(shù)后患者相較正常胃腸解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致此類患者行ERCP難度明顯增加，成功率低。有研究表明，Billroth Ⅱ吻合術(shù)后ERCP成功率約為83%[17-18]，Roux-en-Y 吻合術(shù)后ERCP成功率僅為33%[19]。

針對(duì)胃腸道重建術(shù)后ERCP的難點(diǎn)，學(xué)者們提出應(yīng)對(duì)措施：①充分復(fù)習(xí)病史，了解胃腸道重建情況：包括復(fù)習(xí)患者手術(shù)資料以了解手術(shù)方式、胃腸道重建方式、吻合方法等，完善腹部CT增強(qiáng)或MRI檢查以便于手術(shù)醫(yī)師在缺乏手術(shù)資料時(shí)了解胃腸道重建方式。②有效判斷輸入襻及輸出襻：通過在輸入襻與輸出襻處噴灑靛藍(lán)胭脂紅后觀察顏料隨腸道蠕動(dòng)的走向來判斷輸入襻與輸出襻，并在進(jìn)入輸入襻前于入口處利用止血夾或顏料（印度墨水、美藍(lán)等）粘膜注射進(jìn)行標(biāo)識(shí)，可有效避免時(shí)重復(fù)進(jìn)入錯(cuò)誤腸襻。③使用前視內(nèi)鏡替代常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡進(jìn)行ERCP進(jìn)行操作：利于觀察胃腸道結(jié)構(gòu)，解決因側(cè)視視野導(dǎo)致的腸襻觀察及進(jìn)鏡困難。內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張乳頭開口后，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)取石球囊或網(wǎng)籃進(jìn)入膽管取石。④利用透明帽幫助內(nèi)鏡通過吻合術(shù)后胃腸道形成的銳角，同時(shí)利于展開皺襞暴露處于盲區(qū)的乳頭，并使鏡頭與腸壁間保持恰當(dāng)?shù)木嚯x，以獲得良好的視野，并提供足夠的操作空間，有助于軸線對(duì)準(zhǔn)增加選擇性膽管插管成功率。利用。

5 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，膽總管結(jié)石患者的ERCP治療效果不斷提升，ERCP作為臨床針對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的基石，需根據(jù)患者病情需求進(jìn)行個(gè)體化治療，選擇適宜的手術(shù)方式，有助于提升患者的治療效果并最大程度的合理利用醫(yī)療資源。