一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣难芯楷F(xiàn)狀

郭櫟楓，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶）

0 引言

隨著我國(guó)人口老齡化，老年人的骨折不斷增多，在低能量創(chuàng)傷下便可導(dǎo)致骨折。其中約50%的骨折發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周?chē)鶾1,2]，老年人的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦塾捎诠琴|(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎等因素，屬于復(fù)雜性骨折。目前的主要治療手段是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[3,7-10]。但由于上述骨折的復(fù)雜性，導(dǎo)致內(nèi)固定效果不滿(mǎn)意，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（OA），需要二期手術(shù)治療。為解決預(yù)后問(wèn)題和減少手術(shù)次數(shù)。Wolfgang[11]率先報(bào)告了通過(guò)一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Primary Total Knee Arthroplasty，PTKA）治療了1例股骨遠(yuǎn)端骨折的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。之后陸續(xù)有個(gè)案和系列報(bào)道[12-15]。這些研究都取得的相對(duì)令人滿(mǎn)意的結(jié)果。本文將針對(duì)一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣倪m應(yīng)癥，手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，優(yōu)勢(shì)及并發(fā)癥等進(jìn)方面進(jìn)行綜述，為老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壑委煼桨柑峁﹨⒖肌?/p>

1 一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣氖中g(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)相關(guān)問(wèn)題

一期TKA治療老年患者膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣倪m應(yīng)癥主要有：（1）骨折前有骨關(guān)節(jié)炎的老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?；?）骨質(zhì)疏松伴有膝骨關(guān)節(jié)炎的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（3）老年患者膝關(guān)節(jié)復(fù)雜性骨折，關(guān)節(jié)受累而內(nèi)固定不能實(shí)施的患者。

一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄煌谄胀ǖ腡KA，需要關(guān)注骨折后的軟組織狀態(tài)[17-20]。軟組織損傷較輕的患者，可盡快手術(shù)，軟組織損傷較重的，需等待軟組織條件好轉(zhuǎn)，但最好不超過(guò)3周[26]。患者通常采用平臥位及前正中髕骨旁?xún)?nèi)側(cè)入路，暴露過(guò)程中保護(hù)髕韌帶，PTKA治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，截骨和處理骨缺損是關(guān)鍵。Vince[21]描述的TKA的三步法：重建脛骨上端作為基板，處理屈曲間隙，處理伸展間隙的處理，也是一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣年P(guān)鍵步驟，主要目標(biāo)是使患者能夠在手術(shù)后立即站起來(lái)并恢復(fù)功能。術(shù)中需要保護(hù)韌帶止點(diǎn)，術(shù)中需先進(jìn)行骨折復(fù)位，臨時(shí)固定后再截骨。假體的選擇取決于骨折水平和干骺端破壞的程度。如：當(dāng)骨折累及脛骨或股骨副韌帶時(shí)，應(yīng)使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。如果嚴(yán)重的干骺端破壞，則應(yīng)使用節(jié)段性大假體。對(duì)于大型假體，不建議使用止血帶。而且建議在老年患者中也使用氨甲環(huán)酸，因?yàn)槠浣砂Y越來(lái)越少[22]。

2 一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣膬?yōu)勢(shì)

治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣闹饕繕?biāo)是骨折復(fù)位和恢復(fù)下肢力線，從而恢復(fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能。老年人常伴有程度不等的骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨的破壞和骨質(zhì)疏松。據(jù)報(bào)道，老年性骨折后的退行性變?cè)黾恿巳?。而骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨密度和骨量不足，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，進(jìn)而發(fā)生，從而需要二期TKA治療。在老年患者復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折中進(jìn)行內(nèi)固定后的患者內(nèi)固定失敗率達(dá)30-79%，其中患者年齡，骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折和最初移位是危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆螅y以獲得可靠的內(nèi)固定，對(duì)于這些患者，經(jīng)常禁止承重至少6周，這極大地限制了運(yùn)動(dòng)，而這些患者在沒(méi)有承重的情況下也無(wú)法使用拐杖。而在膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎性骨折合并骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，則使用內(nèi)固定后禁止承重的治療策略就值得高度懷疑了。此外，當(dāng)內(nèi)固定后治療效果不好時(shí)，由于年齡和兩步或一步材料消融和植入的風(fēng)險(xiǎn)，這些患者不一定總是能接受二期TKA[7-10]。二期TKA相對(duì)于一期TKA，對(duì)手術(shù)的要求更高，并且并發(fā)癥更多。此外，在下肢骨折治療中，首要要求是盡快恢復(fù)完全負(fù)重，以避免引起高死亡率的臥床相關(guān)并發(fā)癥，如褥瘡，下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎等。在膝關(guān)節(jié)中，使用關(guān)節(jié)置換術(shù)重建不僅可以恢復(fù)完全負(fù)重，還可以立即下床進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)[7-10]。因此，TKA重建可能是唯一能同時(shí)滿(mǎn)足上述兩項(xiàng)要求的手術(shù)選擇，并且能有效的減少手術(shù)次數(shù)。

3 一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣氖中g(shù)效果

一期TKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣慕Y(jié)果令人鼓舞，并且顯著好于保守治療或內(nèi)固定失敗后再行置換。骨折后一期TKA并發(fā)癥發(fā)生率在8%至42%之間，翻修率低，功能結(jié)果通常令人滿(mǎn)意。在骨折后先保守治療后再行TKA的，并發(fā)癥發(fā)生率在20%至48%之間，假體翻修率在8%至20%之間，并且僅有75%的功能性結(jié)果令人滿(mǎn)意[7-10]。法國(guó)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（SFHG）對(duì)涉及脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端的復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折的一期TKA進(jìn)行了多中心回顧性分析，共有26例患者（21例女性，5例男性），平均年齡80.5歲（范圍70至98歲），平均ASA評(píng)分2.2，術(shù)后即刻有6例患者（占23%）發(fā)生了全身并發(fā)癥。一名女性患者術(shù)后五天因腦血管意外（CVA）死亡，盡管進(jìn)行了系統(tǒng)的預(yù)防，但仍有兩名患者發(fā)生了下肢靜脈血栓，其中之一引起了肺栓塞。4例患者（占15%）發(fā)生了與關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的局部并發(fā)癥，1例患者發(fā)生了的可解決的傷口并發(fā)癥，并伴有腓骨神經(jīng)麻痹。除此之外，功能效果令人滿(mǎn)意，運(yùn)動(dòng)范圍恢復(fù)良好。但是，Parker評(píng)分平均降低了1.7分，尤其是術(shù)前Parker評(píng)分低的情況則結(jié)果更差[10]。Abdelbadie A等人在2011年6月至2015年12月之間，分析了22例一期TKA和21例ORIF的臨床療效。平均隨訪時(shí)間為27個(gè)月。與ORIF患者相比，TKA患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及KSS膝關(guān)節(jié)和功能評(píng)分明顯更好。并發(fā)癥發(fā)生率較低的TKA患者可以接受術(shù)后早期全負(fù)荷治療?？傊瑢?duì)于脛骨平臺(tái)復(fù)雜性急性骨折的老年患者而言，進(jìn)行一期TKA是一種有效的治療選擇[24]。國(guó)內(nèi)吳慧敏等人對(duì)于19例老年重度膝關(guān)節(jié)炎伴脛骨平臺(tái)骨折采用了TKA，并隨訪6個(gè)月至3年，患者術(shù)后三個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸角度達(dá)到95-100度，HSS評(píng)分為82-90分，術(shù)后六個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸角度達(dá)到100-120度，HSS評(píng)分為85-96分，均達(dá)到了滿(mǎn)意的臨床效果[27]。王上增等在19例一期人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨髁上骨折合并膝骨關(guān)節(jié)炎隨訪2-4年，均取得滿(mǎn)意的效果[28]。

雖然一期TKA在治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦巯鄬?duì)于ORIF有著很多方面的優(yōu)勢(shì)，但仍存在很多問(wèn)題。研究表明，在有關(guān)節(jié)周?chē)钦凼返幕颊咧?，TKA的結(jié)果較不令人滿(mǎn)意，并且與術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。Suzuki等人表明，先前的骨折史和內(nèi)固定殘余是TKA術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素[29]。Civinini等人證明，有脛骨平臺(tái)骨折病史的患者中的TKA需要特殊的技術(shù)解決方案，并且并發(fā)癥發(fā)生率更高（32%）。同時(shí)，一期TKA對(duì)手術(shù)操作的要求極高，材料等費(fèi)用也相對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定更高[30]。

4 小結(jié)

對(duì)于老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣牟∪耍褂肞TKA進(jìn)行重建是一種手術(shù)選擇，它的主要優(yōu)勢(shì)由于可以盡早恢復(fù)負(fù)重，減少了褥瘡，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且由于可以立即進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和早期下床活動(dòng)，最大程度保存了關(guān)節(jié)功能。但PTKA治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦凵腥狈Υ笠?guī)模和多中心的臨床研究及長(zhǎng)期隨訪資料，隨著臨床資料的豐富及手術(shù)技術(shù)的日臻完善，一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹠?huì)更好的減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。