急性腸系膜上靜脈血栓治療進(jìn)展

陳加文，唐博

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科，重慶）

0 引言

急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一種臨床少見(jiàn)的腸道缺血性疾病，占腸道缺血性疾病的5%～15%[1]，因其發(fā)病率低，且臨床癥狀不典型，極易被漏診、誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。國(guó)外流行病學(xué)提示ASMVT年發(fā)病率約為1.3/10萬(wàn)人，死亡率高達(dá)13-50%[2]，因此ASMVT的處理仍然是一個(gè)巨大的臨床挑戰(zhàn)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為ASMVT的治療是一個(gè)綜合性的治療，抗凝治療已成為ASMVT的一線治療方案，且應(yīng)在確診后盡快實(shí)施[3]。對(duì)于出現(xiàn)腹膜炎或進(jìn)展迅速的腹膜炎患者行剖腹探查和腸切除術(shù)[4]。近些年，由于影像學(xué)及介入技術(shù)的迅速發(fā)展，介入治療也開(kāi)始應(yīng)用ASMVT，且介入治療正逐步成為ASMVT治療核心手段。本文現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性腸系膜上靜脈血栓的治療方法綜述如下。

1 定義及分類(lèi)

目前認(rèn)為腹痛持續(xù)時(shí)間少于4周的患者被歸類(lèi)為急性SMVT。那些癥狀超過(guò)4周但未發(fā)生腸壞死的患者，以及那些在腹部影像學(xué)上偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀SMVT患者，被定義為慢性SMVT[2]。ASMVT常引起腸壞死，往往需要外科干預(yù)，慢性SMVT主要表現(xiàn)為門(mén)脈高壓。

2 治療目標(biāo)

ASMVT的治療目標(biāo)是盡快促進(jìn)血管再通，防止血栓蔓延，恢復(fù)腸道的血供，降低腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)[1,5]。

3 一般治療

ASMVT患者因血流障礙、水腫等導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙，應(yīng)給予禁食禁飲、胃腸減壓等措施，減少腸道負(fù)擔(dān)，使腸道得到充分休息。此外，需補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糖、氨基酸及脂肪乳，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。既往觀點(diǎn)認(rèn)為ASMVT只有在出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象后才有應(yīng)用抗生素的指征，但近期研究和指南表明在ASMVT病程早期即開(kāi)始出現(xiàn)腸道屏障功能減弱和菌群移位，因此推薦在早期足量使用廣譜抗生素[6,7]。

4 抗凝

4.1 抗凝的時(shí)機(jī)與時(shí)間

目前認(rèn)為抗凝是治療SAMVT的一線治療方案，且應(yīng)在確診后盡快實(shí)施[3]。研究表明ASMVT在早期診斷明確后應(yīng)用抗凝藥物治療可促進(jìn)血管再通，顯著減少外科干預(yù)的幾率[2,8]。盡管缺乏對(duì)照研究，目前共識(shí)認(rèn)為對(duì)于創(chuàng)傷、感染或胰腺炎等可逆性原因的患者，建議抗凝3-6個(gè)月，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益。對(duì)于持續(xù)性高凝狀態(tài)、不可逆全身狀況或特發(fā)性患者應(yīng)考慮終身抗凝[4]。但目前對(duì)于合并有肝硬化的高出血風(fēng)險(xiǎn)ASMVT患者，是否應(yīng)早期而長(zhǎng)期抗凝治療。目前仍存在爭(zhēng)議[9]。

4.2 抗凝藥物的選擇

當(dāng)ASMVT診斷明確后應(yīng)立即抗凝，目前推薦入院時(shí)首先給予低分子肝素或者普通肝素[6]，待病情改善，腸道功能基本恢復(fù)，患者可經(jīng)口進(jìn)食后，可考慮使用口服抗凝藥，目前主要是華法林，需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR值）在2-3之間，且易受飲食及其他藥物干擾。新型口服抗凝劑具有起效快、且不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，因此在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有研究表明，新型口服抗凝藥在急性腸系膜上靜脈血栓形成中是安全有效的[10,11]。但目前為止,在ASMVT患者中,關(guān)于新型口服抗凝藥的研究相對(duì)較少,其有效性及安全性仍需進(jìn)一步證實(shí)。

4.3 抗凝的并發(fā)癥

抗凝最主要的一個(gè)并發(fā)癥是出血，最常見(jiàn)的出血部位是消化道，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道其出血風(fēng)險(xiǎn)低于10%，但除腦出血外很少引起死亡[12,13]。

5 介入治療

5.1 介入治療的時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，全身抗凝48-72h后后腹痛癥狀仍未緩解甚至進(jìn)一步加重，或人院時(shí)有高度腸壞死風(fēng)險(xiǎn)而尚未出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)的患者，需行介入治療[14,15]，然而隨著介入技術(shù)的成熟及介入器械的發(fā)展，即使局部腸管已缺血壞死，也可行介入治療。研究表明對(duì)于腸壞死者，介入治療聯(lián)合手術(shù)治療可明顯減少腸切除長(zhǎng)度，避免短腸綜合征的發(fā)生[16]。

5.2 介入治療的途徑及優(yōu)缺點(diǎn)

5.2.1 腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓

通過(guò)穿刺股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈，將導(dǎo)管放置在腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行溶栓，屬于間接溶栓，該方法操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，是目前治療ASMVT應(yīng)用最廣泛的一種方式，其與經(jīng)外周靜脈給藥相比，具有藥物作用范圍相對(duì)局限、溶栓目標(biāo)相對(duì)明確、局部有效藥物濃度高、臨床療效顯著、全身并發(fā)癥少等特點(diǎn)[17]。研究表明經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓有效率可達(dá)60%-95.7%[18,19]。但由于腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈在腸道的血流分布上并非完全重合，一般認(rèn)為對(duì)于腸系膜上靜脈主干的溶栓效果不如靜脈內(nèi)置管溶栓。

5.2.2 經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈途徑

經(jīng)皮穿刺肝臟，通過(guò)門(mén)靜脈-肝靜脈途徑進(jìn)行吸栓、碎栓、溶栓等操作，可較快清除腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，恢復(fù)腸道血供，避免腸壞死。但ASMVT常合并門(mén)靜脈血栓，X線引導(dǎo)下較難判斷穿刺針是否進(jìn)入門(mén)靜脈，超聲引導(dǎo)下直接穿刺可提高成功率[20]。該方式適合于門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，但受到患者凝血條件及腹腔條件影響較大，患者凝血功能較差、大量腹水不適合該操作。相關(guān)研究表明該方式治療有效率可達(dá)77.3%-90.9%[20,21]。

5.2.3 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

通過(guò)TIPS途徑建立門(mén)靜脈-體循環(huán)通道，降低門(mén)靜脈壓力，可有效促進(jìn)腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈血流循環(huán)，促進(jìn)血栓再通，提高溶栓或抗凝的效果。TIPS途徑優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)腹腔，尤其適用于大量腹水和凝血功能障礙者，但手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后可能出現(xiàn)肝性腦病等，但近些年隨著TIPS技術(shù)的成熟及介入器械的發(fā)展，出血風(fēng)險(xiǎn)及肝性腦病發(fā)生率明顯降低。

6 手術(shù)治療

6.1 手術(shù)治療的時(shí)機(jī)

ASMVT患者一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，嘔吐物和排泄物為血性或腹腔抽出血性滲出物，往往提示出現(xiàn)透壁性腸壞死或穿孔，手術(shù)是唯一有效的處理方式[4]。

6.2 手術(shù)治療方式

手術(shù)目的主要是盡可能多地去除腸系膜靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，切除壞死腸管，一期或二期行腸道吻合。手術(shù)難點(diǎn)在于術(shù)中如何判斷腸管切除范圍，切除過(guò)多會(huì)造成短腸綜合征，切除過(guò)少又可能造成腸瘺。有研究表明，ASMVT患者中發(fā)生短腸綜合征的相對(duì)高頻率（23%）可能歸因于不必要的廣泛的腸切除或不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委焄14]。因此有學(xué)者提出將損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）引入腸系膜缺血性疾病中，DCS主要分為三個(gè)階段，第一階段為切除壞死腸管，并盡可能去除血栓，對(duì)可疑腸管予以保留并行兩端造瘺，術(shù)前或術(shù)后行血管造影明確血栓范圍及程度，通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈放置導(dǎo)管行局部抗凝、溶栓和動(dòng)脈解痙治療；第二階段在ICU進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)全身或局部抗凝和溶栓促使血管再通，多次行血管造影評(píng)估血栓溶解情況，通過(guò)造瘺口或開(kāi)放的腹腔直接觀察腸管活力，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或腹腔鏡探查評(píng)估其余腸管活性；第三階段，觀察24～48h后再行二次探查手術(shù)，如腸道血運(yùn)充分恢復(fù)可考慮吻合腸袢，推薦側(cè)側(cè)吻合方式行腸道重建以保證吻合口血供，減少瘺的發(fā)生，反之則給予造瘺、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，視情況3～12個(gè)月后再行吻合[22,23]。該方式可最大限度保留有活力腸管，避免短腸綜合征的發(fā)生，改善患者預(yù)后，但目前仍缺乏大樣本的研究。

7 總結(jié)

ASMVT是一種少見(jiàn)的腸系膜缺血的疾病，因其發(fā)病率低、癥狀不典型、醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足以及技術(shù)的限制，往往只有當(dāng)患者出現(xiàn)明顯腹部體征時(shí)才行剖腹探查并確診，導(dǎo)致其較高死亡率，或者因廣泛腸切除而導(dǎo)致患者出現(xiàn)短腸綜合征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。抗凝治療是該病的基礎(chǔ)，是防止血栓蔓延、促進(jìn)血管再通、預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；對(duì)于腹部癥狀明顯的或抗凝治療無(wú)效的患者，可行介入治療，使部分患者免于開(kāi)腹的創(chuàng)傷；對(duì)已出現(xiàn)腸壞死的患者，采用DCS的模式治療可最大限度保留有活力腸管，避免短腸綜合征的發(fā)生，改善患者預(yù)后。