手術(shù)異物遺留常見的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施的研究進(jìn)展

韋榮梅

（廣西壯族自治區(qū)河池市大化瑤族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 河池）

0 引言

由于不同患者的個(gè)體差異及疾病發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜性，臨床診治過程的任何環(huán)節(jié)均會出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，嚴(yán)重影響治療效果，從而威脅患者健康[1-2]。其中，外科手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作中醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率最高，引起了廣泛的關(guān)注[3-4]。術(shù)中異物遺留（foreign body left）是伴隨著外科手術(shù)的誕生而持續(xù)存在的一類醫(yī)療差錯(cuò)，影響因素眾多，且對患者傷害巨大，甚至威脅患者的生命安全[5-6]。為了防止發(fā)生術(shù)中異物遺留，臨床上采取了一系列的防范措施，包括手術(shù)人員培訓(xùn)、手術(shù)流程規(guī)范管理、術(shù)中物品清點(diǎn)制度的建立等[7-8]。然而，上述防范措施的有效實(shí)施仍未能有效杜絕術(shù)中異物遺留的發(fā)生。術(shù)中異物遺留仍是目前威脅醫(yī)院手術(shù)室安全的重要問題。因此，本文從術(shù)中異物遺留發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查、影響因素、防范措施等幾方面作一綜述，以期為手術(shù)室管理中預(yù)防術(shù)中異物遺留提供參考。

1 術(shù)中異物遺留的發(fā)生率及臨床診治現(xiàn)況

1.1 術(shù)中異物遺留發(fā)生率的調(diào)查

目前，尚缺乏關(guān)于術(shù)中異物遺留發(fā)生率的確切公認(rèn)數(shù)據(jù)，基于不同數(shù)據(jù)庫及人群的調(diào)查結(jié)果也存在較大的差異。Popovic等[9]的數(shù)據(jù)表明，1999年全美284000000例住院手術(shù)患者中術(shù)中異物遺留發(fā)生超過1500例，其中腹部手術(shù)操作發(fā)生率更高。Scanlon 等[10]對2003-2005年美國76所兒童醫(yī)院的1794675例患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兒童患者術(shù)中異物遺留的發(fā)生率為0.09/1000。2009年，Shah等[11]基于全美住院兒童數(shù)據(jù)庫（the kids’inpatient database）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，住院兒童術(shù)中異物遺留的發(fā)生率為0.031/1000 （1/32672），且各州之間差距很大，因術(shù)中異物遺留并發(fā)癥而額外產(chǎn)生了超過42077美元的醫(yī)療費(fèi)用，其中74%發(fā)生在教學(xué)醫(yī)院（teaching institutions）。2010年，Camp等[6]對1946831例兒童手術(shù)患者的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，兒童手術(shù)患者術(shù)中異物遺留的發(fā)生率為0.18/1000，且術(shù)中異物遺留的發(fā)生與術(shù)后住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加密切相關(guān)，但與術(shù)后病死率無明顯相關(guān)。相比國外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前國內(nèi)尚缺乏確切的術(shù)中異物遺留發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，值得引起重視并進(jìn)一步完善。上述研究結(jié)果表明，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)管理的規(guī)范，術(shù)中異物遺留的發(fā)生率逐漸降低，時(shí)至今日，外科手術(shù)術(shù)中異物遺留的發(fā)生已經(jīng)比較少見，但是一旦發(fā)生對患者的危害巨大[4-6]。

1.2 術(shù)中異物遺留的臨床診治

術(shù)中異物遺留患者的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括異物占位效應(yīng)、異物炎癥反應(yīng)、異物損傷效應(yīng)及其他非特異性表現(xiàn)。Rappaport等[12]對既往10年間發(fā)生的24例腹部手術(shù)術(shù)中異物遺留病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有異物遺留患者均為癥狀性患者，其中8例發(fā)生膿毒血癥（4例小腸梗阻、4例腸瘺）、3例表現(xiàn)為非特異性腹痛、2例表現(xiàn)為腹部遷延不愈的竇道、2例表現(xiàn)為腹部包塊、1例表現(xiàn)為陰道分泌物，患者病死率達(dá)10%。術(shù)中異物遺留的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括X線、CT、MRI、B超等，但是仍有部分患者必須依靠再次手術(shù)探查以明確診斷。由于術(shù)中異物遺留臨床表現(xiàn)的多樣性，術(shù)中異物遺留被確診的時(shí)間間隔差異也很大。Gawande等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中異物遺留被發(fā)現(xiàn)的中位時(shí)間是術(shù)后21d（0d～6.5year），54例患者中有 3例（6%）于術(shù)后當(dāng)天被發(fā)現(xiàn)、14例（26%）于術(shù)后60d被發(fā)現(xiàn)。雖然發(fā)生率較低，但癥狀性術(shù)中異物遺留危害極大，必須積極干預(yù)。術(shù)中異物遺留目前一般采用開放手術(shù)予以去除，也有少數(shù)病例采用內(nèi)鏡或腹腔鏡下成功移除。術(shù)前最好能夠采用影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，一般患者預(yù)后尚可，但仍有較高的致死率和病死率，尤其是癥狀較重的老年患者，需引起重視，嚴(yán)肅對待。

2 術(shù)中異物遺留的常見誘因及隱患

術(shù)中異物遺留的影響因素眾多，手術(shù)操作的任何環(huán)節(jié)疏忽均可發(fā)生異物遺留，從而導(dǎo)致無法彌補(bǔ)的損失。因此，必須全面分析術(shù)中異物遺留常見誘因及高危因素，采取針對性措施。

2.1 患者自身情況

不同的手術(shù)對象發(fā)生術(shù)中異物遺留的概率其實(shí)并不相同。Gawande等[5]采用1：4巢式病例對照研究，匹配了年齡、性別等因素后，對比分析術(shù)中異物遺留發(fā)生的高危因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中異物遺留患者具有較高的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.1，95%CI 1.0～1.2）。Bani-Hani等[13]研究也提示，11例發(fā)生術(shù)中異物遺留患者中，5例為肥胖患者，占45.45%。上述結(jié)果提示，肥胖患者由于脂肪較多、器官分離不清楚，更加容易引起術(shù)中異物遺留。

2.2 圍術(shù)期相關(guān)因素

手術(shù)相關(guān)因素牽涉面廣，涉及圍術(shù)期的各個(gè)方面，包括手術(shù)部位、手術(shù)類型、手術(shù)進(jìn)展等。

2.2.1 手術(shù)部位

Bani-Hani等[13]研究表明，11例術(shù)中異物遺留患者中，4例為婦產(chǎn)科手術(shù)者、4例為普外科手術(shù)者、2例為泌尿外科手術(shù)者、1例為骨科椎板切除術(shù)者。Camp等[6]大樣本數(shù)據(jù)研究表明，兒童移植手術(shù)術(shù)中異物遺留的發(fā)生率最高（0.97/1000），其次是婦產(chǎn)科手術(shù)（0.96/1000）和心血管外科手術(shù)（0.75/1000）；進(jìn)一步的1：3匹配病例對照研究及回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科手術(shù)是術(shù)中異物遺留發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.13，P=0.01）。Gawande等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，54%的異物遺留在腹腔和盆腔、22%的異物遺留在陰道、7.4%的遺留在胸腔、其他部位占17%（脊柱、面部、頭部及四肢）。

2.2.2 手術(shù)類型及進(jìn)展

不同的手術(shù)類型及手術(shù)進(jìn)展情況也對術(shù)中異物遺留的發(fā)生有很大的影響，Gawande等[5]病例對照研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)（RR=8.8，95%CI 2.4～31.9）、術(shù) 中 發(fā) 生 意 外（RR=4.1，95%CI 1.4～12.4）是導(dǎo)致術(shù)中異物遺留的高危因素，其他系列研究[14-15]也得到類似結(jié)果。

2.2.3 手術(shù)器械相關(guān)因素

隨著醫(yī)療材料的發(fā)展和進(jìn)步，臨床手術(shù)中可供選擇的器械和材料也越來越多，由此而導(dǎo)致的異物遺留發(fā)生也逐漸增多。一次性物品中附帶的小配件，包括明膠海綿、電刀保護(hù)套、清潔片、質(zhì)量跟蹤卡、縫針板等，因體積較小，稍一疏忽便被帶入患者體內(nèi)；小紗布或紗布墊內(nèi)的紗布碎屑不易察覺，易于遺留在體內(nèi)；無法X光顯影的敷料、松動的殘缺螺絲也可能造成體內(nèi)異物遺留[16-17]。

2.3 手術(shù)室人員及管理因素

手術(shù)人員包括醫(yī)生和護(hù)士的疏忽以及混亂的手術(shù)室管理是導(dǎo)致術(shù)中異物遺留的重要因素。研究表明[18-19]，手術(shù)室管理混亂、無法認(rèn)真準(zhǔn)確清點(diǎn)器械及物品是導(dǎo)致術(shù)中異物遺留的高危因素。Wan等[15]對1963-2008年P(guān)ubmed、Cochrane圖書館公開發(fā)表的254例術(shù)中異物遺留病例資料進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果表明術(shù)中醫(yī)護(hù)溝通不暢、異物清點(diǎn)錯(cuò)誤是導(dǎo)致術(shù)中異物殘留的高危因素。醫(yī)生及護(hù)士的工作疏忽是導(dǎo)致術(shù)中異物遺留的重要人為因素。張健等[20]對200例手術(shù)（包括胃腸科、婦產(chǎn)科、胸科、小兒外科、泌尿科）的主刀醫(yī)生進(jìn)行執(zhí)行防止異物遺留措施的現(xiàn)場調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異物遺留措施總體執(zhí)行率為84%，首臺手術(shù)高于接臺手術(shù)（95%VS78%），擇期手術(shù)高于急診手術(shù)（86%VS79%），高級職稱醫(yī)生高于低年資醫(yī)生（87%VS81%）。結(jié)果提示，手術(shù)醫(yī)生工作疏忽仍是術(shù)中異物遺留的重要風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士群體中低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理缺陷的高危人群[21]。低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，超時(shí)連續(xù)工作以及較大或特大手術(shù)的長時(shí)間站立，易導(dǎo)致其注意力下降，從而導(dǎo)致清點(diǎn)失效。同時(shí)，對術(shù)前物品的細(xì)節(jié)清點(diǎn)不到位，遇到緊急情況時(shí)忙亂而影響物品清點(diǎn)的準(zhǔn)確性，這些都是造成術(shù)中異物遺留的危險(xiǎn)因素[22]。

3 術(shù)中異物遺留的預(yù)防

術(shù)中異物遺留一旦發(fā)生，對患者和醫(yī)生均會產(chǎn)生嚴(yán)重的傷害。因此，對待術(shù)中異物遺留，預(yù)防是關(guān)鍵。如何有效預(yù)防術(shù)中異物遺留主要從以下幾個(gè)方面著手。

3.1 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識

手術(shù)臺上器械護(hù)士應(yīng)始終保持器械及敷料放置有序，有條不紊。手術(shù)醫(yī)生不可自取器械，暫不用的器械由器械護(hù)士及時(shí)收回擦干凈備用。凡切口內(nèi)放置的紗條、引流物的種類及數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)物品清點(diǎn)單及轉(zhuǎn)運(yùn)交接單上。凡胸腹腔及深部手術(shù)所用紗布墊，必須留有長帶、帶尾夾止血鉗放在切口外，以防遺留體內(nèi)。實(shí)施深部填塞操作時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)助手與器械護(hù)士，以免遺漏清點(diǎn)。手術(shù)臺上的小件物品必須妥善放置，避免遺失；若術(shù)中縫針折斷，應(yīng)同時(shí)尋找針頭；術(shù)中標(biāo)本需送冰凍時(shí)，應(yīng)先確認(rèn)無敷料（紗布）或器械附帶，方可將標(biāo)本帶出手術(shù)房間；手術(shù)臺上的紗布不得隨意剪開，因手術(shù)需要剪下的物品殘端不得留于手術(shù)臺上，應(yīng)由器械護(hù)士和巡回護(hù)士即刻雙人核對后棄去[23]。醫(yī)生對手術(shù)物品的管理負(fù)有同等責(zé)任，醫(yī)生必須保證患者體內(nèi)不遺留手術(shù)物品[24]。因此，必須提高醫(yī)生對清點(diǎn)物品的重視程度，爭取醫(yī)生的主動配合和支持。清點(diǎn)手術(shù)物品時(shí)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作至關(guān)重要，強(qiáng)調(diào)核對無誤后醫(yī)生方可繼續(xù)關(guān)閉體腔或切口。

3.2 優(yōu)化器械物品的管理

3.2.1 加強(qiáng)物品清點(diǎn)核對

物品清點(diǎn)是手術(shù)查對的重要內(nèi)容，是手術(shù)室護(hù)理核心制度之一。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)制度，防止手術(shù)物品遺留在患者體內(nèi)，是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容之一[25]。手術(shù)切皮前，必須由器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)包內(nèi)各類器械、縫針、紗布等數(shù)量，并記錄于手術(shù)物品清點(diǎn)單上。關(guān)閉體腔前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士根據(jù)記錄共同核對手術(shù)臺上物品的數(shù)量，確認(rèn)無誤并報(bào)告術(shù)者后方可關(guān)閉體腔。手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士負(fù)責(zé)整理縫針、器械，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)清理紗布、紗墊，并分別再清查1次，以避免造成嚴(yán)重后果。

3.2.2 有效清點(diǎn)

術(shù)中任何人不能帶入或者帶出清點(diǎn)過的器械和敷料。不得用紗布包裝標(biāo)本，用手術(shù)刀剖開標(biāo)本必須取得巡回護(hù)士和器械護(hù)士的同意，并做好記錄。任何人不得在未取得同意的情況下挪用清點(diǎn)過的器械和敷料。手術(shù)需要填入物品時(shí)，醫(yī)生要及時(shí)告知填入物的名稱和數(shù)量，巡回護(hù)士做好記錄，器械護(hù)士要及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生取出體內(nèi)的所有手術(shù)用物品，然后進(jìn)行清點(diǎn)[26]。手術(shù)室中規(guī)范科學(xué)的手術(shù)器械敷料清點(diǎn)方法和制度能避免異物遺留在手術(shù)患者體內(nèi)，保障患者的手術(shù)安全[27]。

3.3 加強(qiáng)手術(shù)室的管理

3.3.1 人力資源的合理利用和分層管理

超負(fù)荷的工作易導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)大小、護(hù)士年資及經(jīng)驗(yàn)，合理配置人力資源，以保證護(hù)士能以較為充沛的體力和精力配合手術(shù)，防止由于疲勞工作而導(dǎo)致的疏忽造成異物遺留。馮祖蓮等[28]根據(jù)手術(shù)室護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱、手術(shù)室工作年限及實(shí)際工作能力將其分為N4、N3、N2、N1等4個(gè)層級，將4個(gè)層級的人員平均分配成3個(gè)小組，建立護(hù)士長-N4-N3-N2-N1的管理模式。按層級完成相應(yīng)的手術(shù)配合，并對術(shù)中物品全程管理知識逐層培訓(xùn)，對體腔異物遺留風(fēng)險(xiǎn)較高的環(huán)節(jié)逐層檢查、督促。N4護(hù)士術(shù)于前1d對本組護(hù)士進(jìn)行物品遺留風(fēng)險(xiǎn)的評估，并對下級護(hù)士進(jìn)行前饋性警醒。該研究將層級管理實(shí)施前后的效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，層級管理后關(guān)閉體腔前清點(diǎn)物品數(shù)目不符、尋找時(shí)間超過30min、需借助X線尋找的概率下降（P＜0.05），醫(yī)生對護(hù)士工作的滿意度明顯提高（P＜0.01）。這提示手術(shù)室護(hù)士分層級管理可有效杜絕體腔異物遺留，提高術(shù)中體腔異物遺留的預(yù)防效果，提高手術(shù)配合安全性，促使手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。

3.3.2 手術(shù)流程的科學(xué)管理及持續(xù)改進(jìn)

規(guī)范手術(shù)流程及不斷改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是手術(shù)室管理的核心。潘小玲等[29]于2014年1-10月，應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析按照影響手術(shù)物品清點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)大小進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，通過數(shù)據(jù)變化，提供動態(tài)、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)平臺。其方法是根據(jù)每個(gè)階段失效后果的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、失效檢驗(yàn)難度，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值。判斷手術(shù)清點(diǎn)各階段、環(huán)節(jié)管理的重點(diǎn)及目標(biāo)，并進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析活動后，手術(shù)清點(diǎn)不良事件的發(fā)生率下降，降低了術(shù)后異物遺留的風(fēng)險(xiǎn)。因此，運(yùn)用科學(xué)分析，及時(shí)采取前瞻性防范措施，可確保無異物殘留體內(nèi)，從而提高了手術(shù)室安全。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，術(shù)中異物遺留仍是目前威脅醫(yī)院手術(shù)室安全的重要問題，嚴(yán)重威脅患者安全，需要引起足夠重視。引起術(shù)中異物遺留的誘因及高危因素較多，涉及手術(shù)室管理的任何環(huán)節(jié)。強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識，同時(shí)根據(jù)護(hù)士能級合理安排人力，運(yùn)用科學(xué)管理工具加強(qiáng)管理，按章行事方能確保手術(shù)安全順利的實(shí)施與完成。

即使手術(shù)異物遺留的發(fā)生不能完全避免，但是通過醫(yī)護(hù)人員的高度重視和努力，必能使風(fēng)險(xiǎn)降至最低。