二氧化碳?xì)飧箤θ梭w影響的研究進(jìn)展

趙碩，帕爾哈提·阿布都熱衣木

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊）

0 引言

腹腔鏡手術(shù)的開展首先得建立一個(gè)氣腹環(huán)境，在手術(shù)進(jìn)行過程中，營造氣腹這一環(huán)境就需要持續(xù)不斷地往里充氣，以保障術(shù)者能順利進(jìn)行手術(shù)。從無色、無味、不會(huì)燃燒、也不會(huì)產(chǎn)生爆炸，且對人體無毒、無害的角度，且易溶于血液，不會(huì)造成空氣栓塞，泄出去，氦氣、笑氣曾都被作為考慮對象，但各自因其無法彌補(bǔ)的缺陷而未做考慮，最后選擇了CO2，同時(shí)CO2也具有相對經(jīng)濟(jì)、容易獲取、方便存儲(chǔ)等優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)認(rèn)為CO2氣腹對人體的影響較小，但CO2氣腹作用時(shí)間過長時(shí)，對于人體可產(chǎn)生嚴(yán)重的酸中毒，氣腹壓力過大也會(huì)對人體各個(gè)系統(tǒng)造成不同程度的損害，CO2氣腹的影響不能被忽視。現(xiàn)對 CO2氣腹對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、肝功能及其他重要生理功能的影響進(jìn)行簡單綜述。

1 CO2 氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹可誘發(fā)肺臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，肺組織MDA 和 8-異構(gòu)前列腺素 F2α 水平與呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在一定的相關(guān)性，與 Cdyn 呈負(fù)相關(guān)，d Ppl 和 RI 呈正相關(guān)。

Nrf2 可能參與了 CO2氣腹誘發(fā)的肺臟氧化應(yīng)激，并激活其調(diào)控基因 HO-1，m RNA 和蛋白水平的表達(dá)增強(qiáng)，Keap1-Nrf2/ARE可能是 CO2氣腹誘導(dǎo)的肺臟氧化應(yīng)激的分子機(jī)制之一[1]；有學(xué)者運(yùn)用二氧化碳(CO2)氣體制造人工氣腹，選用大鼠作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型進(jìn)行研究二氧化碳?xì)飧箤Υ笫蠛粑鼊?dòng)力學(xué)的影響，根據(jù)氣腹的持續(xù)時(shí)間長度，我們將大鼠分為7組，發(fā)現(xiàn)不同長度的氣腹持續(xù)時(shí)間，對呼吸動(dòng)力學(xué)作用結(jié)果是不同的，結(jié)果表明，呼吸動(dòng)力學(xué)變化是暫時(shí)的、可逆的，表現(xiàn)為 mv 和 cdyn 的下降，dppl 和 ri 的上升，隨著氣腹的釋放，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到氣腹前的水平，Cdyn與肺臟 MDA 和 8-iso PGF2α 水平呈負(fù)相關(guān)，d Ppl 和 RI 與肺臟MDA 和 8-iso PGF2α 水平呈正相關(guān)[1]。

閆焱選擇擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，其中30例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，30例行后腹腔鏡腎切除術(shù)或腎上腺切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CO2氣腹對 vt-alv 和 mvalv 有輕微影響，僅在氣腹和放氣時(shí)減少和增加。在氣腹期間，cdyn 下降，PIP、 ETCO2、 VCO2和RAW 上升，并在通縮后逐漸恢復(fù)。對這幾項(xiàng)參數(shù)的影響與氣腹時(shí)間和部位有關(guān)[1]；人工氣腹的建立對患者呼吸功能發(fā)揮作用，對于中老年患者，因中老年患者身體臟器組織代謝與青年人的組織代謝差異大，術(shù)中行人工氣腹易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、外周血管阻力下降、心肌缺血缺氧及心律失常[2]；有學(xué)者選取75例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，氣腹壓為12-14mmHg，觀察指標(biāo)主要為腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹后1min、5min、10min與二氧化碳?xì)飧骨盎颊叩男难苤笜?biāo)變化，氣腹后1、5、10min 二氧化碳?xì)飧古c二氧化碳?xì)飧菇M比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)中氣腹后收縮壓、舒張壓和氣腹平均動(dòng)脈壓顯著升高，但隨著二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間的延長，升高趨勢逐漸減弱，患者的心率和氧合作用在整個(gè)手術(shù)過程中保持穩(wěn)定。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，二氧化碳?xì)飧箍蓪粑到y(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但是這種影響處于可控范圍，通過有效的監(jiān)測，能夠降低對患者心血管的影響[2]；林娟等研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，研究者依據(jù)不同的CO2氣腹壓力值分為3組，來進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，檢測的10 mmHg組患者的PaO2顯著高于12 mmHg 組和15 mmHg 組，12 mmHg 組患者PaO2顯著高于15 mmHg組，這個(gè)研究說明在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中設(shè)置的CO2氣腹壓力值的不同，接受不同CO2氣腹壓力值進(jìn)行手術(shù)的患者機(jī)體的肺通氣與肺換氣受的影響的程度不同[3]；有學(xué)者做出研究，每組40例，分為2組，氣體壓力分別為10mmHg 和15mmHg，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組呼吸系統(tǒng)在不同氣腹壓力下的變化情況，并把氣腹前、氣腹后的指標(biāo)變化進(jìn)行比較，兩組氣道壓力和PETCO2均明顯升高。 10mmHg 組氣腹后氣道壓力、 paco2和 petco2明顯低于15mmHg 組，PaO2明顯高于對照組(P＜0.05)。這個(gè)研究說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機(jī)體的呼吸系統(tǒng)有短期紊亂影響[4]；腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓力對呼吸功能的影響主要是通氣功能的改變，CO2氣腹引起腹內(nèi)壓升高、膈肌上抬，使肺順應(yīng)性下降[5]，氣道壓力上升，影響肺的通氣功能，導(dǎo)致肺泡通氣量下降，使PaCO2明顯升高。

2 CO2 氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響

腹腔鏡檢查中的氣腹壓力對循環(huán)功能的影響是通過高碳酸血癥和高腹內(nèi)壓來調(diào)節(jié)的。高碳酸血癥可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、血管加壓素的釋放增加，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的興奮作用，使平均動(dòng)脈壓(MAP)升高[6]；腹內(nèi)壓升高可引起下腔靜脈中血流回流受阻，體循環(huán)的阻力變大，造成心排血量減少，反射性引起交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)活性增加，使外周血管口徑變小，動(dòng)脈血壓上升[7]；不同的氣腹壓力對呼吸、循環(huán)功能和應(yīng)激反應(yīng)有不同的影響，低氣腹壓力值要比≥15mmHg的高氣腹壓力值作用在機(jī)體產(chǎn)生影響較小，臨床常采用低氣腹壓(10-12mmHg)進(jìn)行操作，對機(jī)體呼吸、循環(huán)功能影響小[8]；有學(xué)者設(shè)定的分別分為10mmHg、15mmHg的氣體壓力把病人按氣體壓力的不同分為運(yùn)用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，研究發(fā)現(xiàn)10mmHg和15mmHg的氣腹壓力均可以滿足完成手術(shù)的需要，10mmHg的氣腹壓力對呼吸、循環(huán)的功能影響較小[9]；在膽囊切除術(shù)中，根據(jù)年齡將患者分為老年組和青年組。 各組氣腹壓為12mmhg，氣腹前5min，氣腹后5min，氣腹后10min，放氣后5min。結(jié)果與氣腹前5分鐘比較，氣腹后5min和10min，MAP(平均動(dòng)脈壓)和SVR(外周血管阻力)顯著增加(P＜0.01)，心臟指數(shù) (CI)顯著下降 (P＜0.01)。氣腹后 5min、氣腹后10min時(shí)老年人組HR明顯快于青年組，CI明顯低于青年組，MAP及SVR明顯高于青年組(P＜0.05)[10]；結(jié)果提示: 膽囊切除術(shù)中老年患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)程度明顯高于年輕患者，;心臟負(fù)荷和心肌耗氧量的突然增加可能是冠狀動(dòng)脈疾病和缺氧的潛在危險(xiǎn)因素，并可能誘發(fā)嚴(yán)重的心血管事故。因此，臨床管理應(yīng)重視老年患者，加強(qiáng)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，避免心腦血管意外的發(fā)生。

有學(xué)者研究認(rèn)為，氣腹后SVR(血管外周阻力)升高，是由機(jī)械和神經(jīng)內(nèi)分泌因素共同介導(dǎo)的，研究發(fā)現(xiàn)，氣腹期間，兒茶酚胺(catecholamine)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system)、血管加壓素(vasopressin)的含量都提升，三者含量的提高與血管外周阻力升高密切相關(guān)[11]，心臟指數(shù)(CI)的降低與腹內(nèi)壓力值增高引起的心臟面臨的前后負(fù)荷的改變有關(guān)，CO2擴(kuò)散進(jìn)入血液，形成高碳酸血癥對心肌的直接作用也成為一個(gè)降低心臟指數(shù)的影響因素之一[12]；氣腹后MAP升高與體循環(huán)阻力升高有一定的相關(guān)關(guān)系，有研究報(bào)道[13]，在較低的二氧化碳?xì)飧箟毫ο拢趸細(xì)飧挂鄷?huì)引致腹內(nèi)壓力增加，令腹內(nèi)器官及組織受到機(jī)械壓迫，從而減少腹腔內(nèi)臟的血液流動(dòng)，以及把儲(chǔ)存的血液從內(nèi)臟輸送到體循環(huán)，引致全身血液重新分布，導(dǎo)致靜脈回流增加，血壓上升。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院麻醉科倪強(qiáng)等做研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，病人取左側(cè)頭高20°體位，即反曲氏位（rT位），以使心臟充盈壓降低[14]；本研究檢查了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳?xì)飧购突颊呤中g(shù)過程體位姿勢變化對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，證明二氧化碳?xì)飧箿p少了靜脈回流和心臟前負(fù)荷。合并反曲氏位（rT位）時(shí)，減少右心房與上、下腔靜脈的血容量，導(dǎo)致整個(gè)正壓通氣過程中每搏量（SV）均降低，脈壓變異度（PPV）劇烈升高[12]。此研究結(jié)果顯示，脈壓變異度（PPV）在創(chuàng)建人工氣腹時(shí)、反曲氏位（rT位）時(shí)、氣腹建立15min 后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)與病人入室時(shí)及氣管插管后5min時(shí)點(diǎn)相比明顯升高，調(diào)整為反曲氏位（rT位）的 T3 時(shí)點(diǎn)后，此研究顯示 動(dòng)脈收縮壓（SAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血管外周阻力（SVR）明顯上升，原因與 CO2氣腹合并反曲氏位（rT位）共同發(fā)揮作用有密切關(guān)系，脈壓變異度（PPV）在創(chuàng)建人工氣腹時(shí)、反曲氏位（rT位）時(shí)、氣腹建立 15 min 后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)與病人入室時(shí)及氣管插管后5min時(shí)點(diǎn)相比明顯升高， 調(diào)整為反曲氏位（rT位）的 T3 時(shí)點(diǎn)后，此研究顯示 動(dòng)脈收縮壓（SAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血管外周阻力（SVR）明顯上升，原因與 CO2氣腹合并反曲氏位（rT位）共同發(fā)揮作用有密切關(guān)系[15]。

重力對血液的作用，也能使靜脈血回流進(jìn)一步減少，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷減少。在腹內(nèi)壓的持續(xù)壓迫下，左心室射血阻抗增高，心臟后負(fù)荷增加，使SVR 升高，與李濤等[16]和程勇等[17]研究一致；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，二氧化碳?xì)飧菇档土诵妮敵隽緾O和每搏量(SV)，增加了外周總外周阻力(SVR)和脈壓變異度(ppv)，而且對血壓沒有顯著影響，研究發(fā)現(xiàn)，增加心臟后負(fù)荷，增加心肌耗氧量，可能導(dǎo)致心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)增大、心肌梗死或心力衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)。室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心室壁張力變大，冠脈血流量減少，左室功能障礙。CO2氣腹合并反曲氏位（rT位）使外周血管阻力(SVR)進(jìn)一步升高，從而使血壓發(fā)生明顯變化[18]；因此，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)充分考慮氣腹和體位對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，并根據(jù)患者的個(gè)體差異采取相應(yīng)措施，以減少或預(yù)防可能的手術(shù)并發(fā)癥。

3 CO2 氣腹對肝功能的影響

楊金玉等選擇青海高原地區(qū)人民醫(yī)院，地處海拔高度3000m左右，選取了90例患者，采用雙盲法和隨機(jī)法分為3組。分別在不同CO2氣腹壓力值下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，通過收集血液學(xué)指標(biāo)，研究三組患者肝功能的變化及差異，探討在高海拔地區(qū)應(yīng)用低CO2氣腹的可行性；根據(jù)二氧化碳?xì)飧箟毫Φ牟町?，將患者分為低氣腹壓力?0mmHg 組、中氣腹壓力值12mmHg 組和高氣腹壓力值14mmHg 組；二氧化碳?xì)飧故怯绊懜骨荤R膽囊切除術(shù)患者肝功能的主要因素。10mmHg組氣腹對肝功能的影響較小，氣腹壓力值越高，肝功能損害程度越大，氣腹壓持續(xù)時(shí)間越長，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素和直接膽紅素的波動(dòng)幅度越大在術(shù)后第3天最大，與術(shù)前第1天相比，12mmHg組和14mmHg組的 ALT、AST、TBIL、DBIL水平顯著高于術(shù)前第1天(P＜0.05);術(shù)后第3天與術(shù)前1天比較，3組ALT、AST 明顯高于術(shù)前1天，MP組和HP組 tbil、dbil 明顯高于術(shù)前1天(P＜0.05)；術(shù)后第5天，LP組肝功能與術(shù)前1天比較無顯著性差異，MP組ALT、DBIL、HP組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素總膽紅素總膽紅素、直接膽紅素總膽紅素明顯高于手術(shù)前(P＜0.01)，仍維持在較高水平。然而，對堿性磷酸酶和間接膽紅素(IBIL)沒有顯著影響，術(shù)中0.5小時(shí)后，三組之間無顯著性差異；與低氣腹壓組和中氣腹壓組相比，高氣腹壓組患者肝細(xì)胞內(nèi)過氧化產(chǎn)物丙二醛(MDA)活性顯著增高，而超氧化物歧化酶(SOD)、還原性谷胱甘肽(GSH)、過氧化氫酶(CAT) 活性顯著降低[18]，結(jié)論: 高海拔地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的 CO2氣腹壓選擇與平原地區(qū)不同，應(yīng)采用低氣腹壓;超氧化物歧化酶(SOD)、還原性谷胱甘肽(GSH)和過氧化氫酶(CAT)是重要的細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶和自由基清除劑，在機(jī)體的氧化和抗氧化穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，含量越高，抗氧化能力越強(qiáng)[19,20]；而丙二醛(MDA)是作為一種自由基攻擊生物膜中多不飽和脂肪酸引起脂質(zhì)過氧化作用產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物，丙二醛(MDA)的含量可作為自由基含量多少的指示物，能間接反映生物膜受損傷的程度[21]；有研究表明腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹的建立可減少肝臟的血流量[22]；雖然許多實(shí)驗(yàn)表明肝動(dòng)脈血流量減少不明顯，但門靜脈血流量減少的觀點(diǎn)是一致的；有研究表明[23]；慢性缺氧可導(dǎo)致超氧化物歧化酶(SOD)含量顯著降低，丙二醛(MDA)產(chǎn)生顯著增加，提示缺氧可導(dǎo)致肝細(xì)胞質(zhì)膜損傷性增加，肝細(xì)胞抗氧化能力降低，提示慢性缺氧可能導(dǎo)致肝功能損傷。

肝細(xì)胞高度依賴血液灌注和氧氣供應(yīng)，以維持龐大的代謝功能，因此對低灌注和缺氧高度敏感。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于氣腹在短時(shí)間內(nèi)迅速升高和降低，出現(xiàn)了一定程度的缺血再灌注損傷，肝臟在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生了較多的自由基。術(shù)中取肝組織，測定丙二醛(MDA) 、超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)及過氧化氫酶(CAT)的含量。與低氣腹組(LP)、中氣腹組(MP)相比，高氣腹組(HP)中丙二醛(MDA)含量顯著升高，但超氧化物歧化酶(SOD)、還原性谷胱甘肽(GSH)和過氧化氫酶活性降低，且氣腹壓越高，肝臟產(chǎn)生自由基的可能性越大，肝功能損害越大；因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝功能的異?？赡芎蜕鲜鰴C(jī)制有關(guān)，而對于長期居住在缺氧的高海拔地區(qū)的患者來講，上述機(jī)制對術(shù)后肝功能的影響更加顯著[24]；Omari等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后24小時(shí)，除堿性磷酸酶外，所有肝功能指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)變化，這可能與氣腹有關(guān)。氣腹對肝功能的影響只是暫時(shí)的，術(shù)后72小時(shí)可以恢復(fù)到術(shù)前水平；而這個(gè)研究的結(jié)果顯示[24]高氣腹(HP) 組術(shù)后第5天，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)這可能與高原肝細(xì)胞對缺氧損傷的高敏感性有關(guān)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

有研究報(bào)道，就8～12mmHg與13～15mmHg氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝腎及循環(huán)狀態(tài)的影響程度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，8～12mmHg氣腹壓力患者的(血氧飽和度)SpO2高于13～15mmHg者，其他肝腎功能指標(biāo)及循環(huán)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)均低于13～15mmHg者，說明 8～12mmHg 的氣腹壓力水平對本類手術(shù)患者的機(jī)體其他組織器官損害相對更小[26-28]，此過程中，高氣腹壓力值對腹主動(dòng)脈的壓力很大，使回心血量相對更少，同時(shí)外周血管阻力發(fā)生較大波動(dòng)[29-32]，循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生的血液循環(huán)灌注的異常對于手術(shù)減少損害、術(shù)后的康復(fù)都有害處[33-35]，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人中，8到12毫米汞柱的氣腹壓更有效和安全。

4 CO2 對免疫系統(tǒng)的影響

胡明輝等對62例HIV感染膽囊炎或膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)患者，通過檢測術(shù)前、術(shù)后 CD8計(jì)數(shù)、 CD4計(jì)數(shù)，觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC對免疫力不同程度膽囊切除術(shù)感染者(HIV)細(xì)胞免疫功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和全麻膽囊切除術(shù)造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激與免疫抑制和恢復(fù)過程類似，本研究還提示手術(shù)后的免疫抑制和恢復(fù)程度呈連續(xù)漸變的線性關(guān)系，未見“分界線”，這表明：所有HIV感染者的免疫功能都應(yīng)給予重視, 即使CD4≥500 cell/μL也并非絕對安全[36]；有學(xué)者的研究，增進(jìn)了我們醫(yī)師對艾滋病毒感染對細(xì)胞免疫的影響的認(rèn)知；研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的氣腹中CO2，還可使腹膜受損，有研究發(fā)現(xiàn)CO2對腹膜間皮細(xì)胞的機(jī)械高壓、化學(xué)損傷(酸中毒)致基底膜暴露，底層結(jié)蹄組織剝脫、表面負(fù)電荷變性等使瘤細(xì)胞易于粘附生長與種植轉(zhuǎn)移[37]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過細(xì)胞及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，CO2氣腹對腫瘤細(xì)胞的基質(zhì)粘附有促進(jìn)作用從而認(rèn)為增強(qiáng)了癌細(xì)胞侵襲力[38]；一項(xiàng)研究將60例急性膽囊炎患者隨機(jī)分為低壓氣腹組(8-10mmhg)和高壓氣腹組(12-14mmhg) ，測定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素 -6(IL-6)和腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)水平，探討二氧化碳?xì)飧箤Ω骨桓腥狙装Y反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，高壓氣腹組血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平顯著高于低壓氣腹組；低氣壓氣腹較高氣壓氣腹對腹腔內(nèi)感染影響較輕，這項(xiàng)研究中CRP從術(shù)后3h開始升高，低氣壓組水平低于高氣壓組并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高氣壓組表達(dá)強(qiáng)度強(qiáng)，而低氣壓組炎癥反應(yīng)輕[39]；楊成林[40]等分別測定開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者治療前后血清炎癥因子水平，并與開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行比較，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療對膽囊結(jié)石患者炎癥因子的影響，發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)組血清 c-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)水平明顯低于開腹手術(shù)組(P＜0.05）；腹腔鏡組呼吸道感染及腹腔感染發(fā)生率明顯低于開腹組(P＜0.01)，腹腔鏡氣腹組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組(P＜0.05)。兩組傷口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石能明顯提高手術(shù)療效，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)程度和不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

5 展望

腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，腹腔鏡手術(shù)所應(yīng)用的氣腹對腹腔內(nèi)肝臟、血流動(dòng)力學(xué)、肺通氣、肺換氣、機(jī)體免疫系統(tǒng)等組織器官的功能、代謝的影響值得重視，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)行要根據(jù)患者的病情、機(jī)體狀態(tài)來決定是否患者具有適應(yīng)癥，尤其對某些高?；颊呷后w的作用顯得舉足輕重。大部分文獻(xiàn)未能詳細(xì)提及隨機(jī)分組的科學(xué)依據(jù)，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法多存在錯(cuò)用、亂用，數(shù)據(jù)的真實(shí)性、分析的準(zhǔn)確性、科學(xué)性較差，以回顧性研究為主，高質(zhì)量的前瞻性的臨床研究極少，僅僅有少部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型進(jìn)行的CO2氣腹研究，論據(jù)較差，微創(chuàng)手術(shù)的理念是非常高尚的，如果進(jìn)行氣腹下的不同病變對應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)，在組織、器官上進(jìn)行的各種剝離、組織離斷、血管結(jié)扎、組織的重建過程再加上CO2氣腹壓力對組織器官的機(jī)械壓迫、CO2氣體吸收入血產(chǎn)生的化學(xué)作用，這三方面的如何在腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)一步減輕對人體的損傷，有許多微觀機(jī)制未探究清楚，有待微創(chuàng)外科進(jìn)行新課題的高質(zhì)量的前瞻性研究來得出有益于減小微創(chuàng)技術(shù)帶來的損傷。