我對(duì)五苓散之理解
——張文風(fēng)老師經(jīng)方專業(yè)課程學(xué)習(xí)體會(huì)

段印會(huì)

（長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

2018年12月，我有幸參加了張文風(fēng)老師《學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)方--中醫(yī)經(jīng)典名方之五臟論治》專業(yè)課程亦是吉林省青年優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培訓(xùn)項(xiàng)目第二批學(xué)員第五次培訓(xùn)的學(xué)習(xí)，雖然只是短短的兩三天時(shí)間，但是卻讓我收獲到了很多。在課上張文風(fēng)老師詳細(xì)講解了小青龍湯、大青龍湯、小柴胡湯等方劑及臨床應(yīng)用，我對(duì)張文風(fēng)老師講的五苓散略有所得，現(xiàn)在從以下幾個(gè)方面，談?wù)勎覍?duì)五苓散的理解和體會(huì)。

1 五苓散的出處

五苓散出自《傷寒論》，也見于《金匱要略》。

2 五苓散的原文歸納

《傷寒論》第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。《傷寒論》第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！秱摗返?3條：傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！秱摗返?4條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！秱摗返?41條：病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散?！秱摗返?56條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之?！秱摗返?44條：太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也；如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也；小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也；渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散?！秱摗返?86條：霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》條文31：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文4：脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之。《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文5：渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

3 五苓散的方藥組成及服法

五苓散原方：豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

4 五苓散的方藥分析

成無己在（《傷寒明理論》）中說：五苓之中，茯苓為主，故曰五苓散。茯苓味甘平，豬苓味甘平，雖甘也，終歸甘淡?！秲?nèi)經(jīng)》曰：淡味滲泄為陽。利大便曰攻下，利小便曰滲泄。水飲內(nèi)蓄，須當(dāng)滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣。白術(shù)味甘溫，脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術(shù)為佐。澤瀉味咸寒?！秲?nèi)經(jīng)》曰：咸味下泄為陰，泄飲導(dǎo)溺，必以咸為助，故以澤瀉為使。桂枝味辛熱，腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，散濕潤(rùn)燥可以桂枝為使。

5 五苓散的五苓分析

仲景遵內(nèi)經(jīng)之法，合于術(shù)數(shù)，白術(shù)溫主春在東方，桂枝熱主夏在南方，茯苓平主長(zhǎng)夏在中，豬苓的豬屬水畜主冬在北方，有意思的是澤瀉。八卦配屬中，兌配屬澤，澤，一是山上之水，二是湖澤。反正和水有關(guān)系，澤瀉利水通淋補(bǔ)陰不足。而且兌澤位西，是不是剛好補(bǔ)位上一條說法？五個(gè)方位全了，其實(shí)苓也就是令，節(jié)令，春夏秋冬長(zhǎng)夏五個(gè)節(jié)令。所以，五苓散中只用了二苓，但方名卻為五苓。

6 五苓散的病機(jī)證候分析

我們知道五苓散是治療太陽蓄水證的方子。其病機(jī)為太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經(jīng)腑同病。外有太陽表邪，故頭痛發(fā)熱脈??；內(nèi)傳太陽腑以致膀胱氣化不利，則小便不利，水液蓄而不行以致津液不得輸布，則煩渴引飲，飲入之水不得輸布則水入即吐，而成水逆。

本方主治病癥雖多，但其病機(jī)均為水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利所致。在《傷寒論》中治蓄水證，乃由太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病。太陽表邪未解，故頭痛微熱；膀胱氣化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不得上承于口，故渴欲飲水；其人本有水蓄下焦，飲入之水不得輸布而上逆，致水入即吐，故此又稱“水逆證”；水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則為水腫；水濕之邪，下注大腸，則為泄瀉；水濕稽留腸胃，升降失常，清濁相干，則為霍亂吐瀉；水飲停于下焦，水氣內(nèi)動(dòng)，則臍下動(dòng)悸；水飲上犯，阻遏清陽，則吐涎沫而頭眩；水飲凌肺，肺氣不利，則短氣而咳。治宜利水滲濕為主，兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解。

7 五苓散的功效總結(jié)

五苓散的作用可歸納為內(nèi)通三焦水道，外達(dá)皮膚腠理，通陽化氣，行水散濕。適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲所致的發(fā)熱頭痛、煩渴飲水、小便不利等；或水濕停聚所致的水腫，身重，小便不暢及心悸、吐涎沫而頭眩等癥。

8 五苓散的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

五苓散臨床應(yīng)用廣泛，可用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種疾病，如：急慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留、高血壓性腎病、糖尿病性腎病、泌尿系結(jié)石、結(jié)核性胸水、肝硬化腹水、心包積液、腦積水、腦水腫、迷路水腫、嘔吐、急慢性腸炎、肝膽疾病及酒精中毒性肝損傷、頭痛、三叉神經(jīng)痛及偏頭痛、心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病等。無論何種水液代謝失常的疾病，只要符合五苓散證病機(jī)者，都可以考慮用五苓散辨證治療[1]。

9 五苓散方證的加減變化總結(jié)

（1）本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。（2）本方加蒼術(shù)，名蒼桂五苓散，治寒濕。（3）本方加茵陳，名茵陳五苓散，治濕熱發(fā)黃，便秘?zé)┛省＃?）本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦積熱。（5）本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之熱，名桂苓甘露飲。（6）本方去桂、澤瀉，名豬苓散，治嘔吐病在膈上，思飲水者。（7）本方單用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑煩渴，引飲過多，腹脹便赤。（8）本方單用澤瀉、白術(shù)，名澤瀉湯，治心下支飲，常苦眩冒。（9）本方單用茯苓、白術(shù)等分，名茯苓白術(shù)湯，治脾虛不能制水，濕盛泄瀉。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓湯，治水腫。（10）本方加川楝子，治水疝。（11）本方加人參，名春澤湯。再加甘草，亦名春澤湯。治無病而渴，與病瘥后渴者。（12）本方去桂，加蒼術(shù)、甘草、芍藥、梔子、黃芩、羌活，名二術(shù)四苓湯，通治表里濕邪，兼清暑熱。（13）本方倍桂，加黃芪如術(shù)之?dāng)?shù)，治傷暑大汗不止。（14）本方加甘草、滑石、梔子，入食鹽、燈草煎，名節(jié)庵導(dǎo)赤散，治熱畜膀胱，便秘而渴。如中濕發(fā)黃，加茵陳；水結(jié)胸，加木通。（15）本方合益元散，治諸濕淋瀝。再加琥珀，名茯苓琥珀湯，治小便數(shù)而欠。（16）本方合平胃散，名胃苓湯，一名對(duì)金飲子，治中暑傷濕，停飲夾食，腹痛泄瀉，及口渴便秘。（17）本方合黃連香薷飲，名薷苓湯，治傷暑泄瀉。（18）本方合小柴胡湯，名柴苓湯，治發(fā)熱泄瀉口渴，瘧疾熱多寒少，口燥心煩[2]。

10 筆者體會(huì)

張文風(fēng)老師對(duì)五苓散的論述最為恰當(dāng)，而且在臨床上更容易把握和應(yīng)用，但若想真正理解五苓散的實(shí)質(zhì)，首先必須理解《傷寒論》獨(dú)特的經(jīng)方理論體系，再結(jié)合五苓散的方義，醫(yī)者必然能，將其廣泛，準(zhǔn)確地運(yùn)用于臨床。