高子平教授治療馬拉色菌毛囊炎經(jīng)驗(yàn)舉案

羅瑤

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

馬拉色菌毛囊炎是與馬拉色菌(曾稱(chēng)糠秕孢子菌)相關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性毛囊性病變。表現(xiàn)為半球形毛囊性丘疹或膿皰，常彌漫或散在對(duì)稱(chēng)分布在皮脂腺豐富的部位如胸背、肩頸等，有不同程度的瘙癢，常伴有灼熱和刺痛感。該病在潮熱地域常見(jiàn)，多發(fā)生于青壯年，以男性為主。本病發(fā)病與馬拉色菌關(guān)系密切，馬拉色菌是人體的常駐真菌，在皮膚皮脂腺分泌旺盛或皮膚免疫功能低下的情況下致病，此過(guò)程還有毛囊角化過(guò)度和炎癥的產(chǎn)生參與，類(lèi)似痤瘡[1]；因感染在較深的毛囊，存在感染較頑固，治療易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。針對(duì)馬拉色菌的治療上西醫(yī)主要應(yīng)用包括抗真菌藥口服及外用，此類(lèi)藥物多具有肝腎毒性，副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)并產(chǎn)生耐藥性；其他輔助性治療手段如冷凍、UVB 等因就診次數(shù)頻繁，效果難于肯定，患者依從性差而難以推廣應(yīng)用。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥抑制馬拉色菌的研究深入，愈來(lái)愈多同行在運(yùn)用中醫(yī)藥診療馬拉色菌毛囊炎并取得一定療效。

吾師高子平主任醫(yī)師從事中醫(yī)外科學(xué)(皮膚、性病方向)臨床工作30 余年，傳承“川派中醫(yī)外科(皮膚科)”的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，在臨床實(shí)踐中積累了關(guān)于治療馬拉色菌毛囊炎的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將吾師治療馬拉色菌毛囊炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病名

目前中醫(yī)沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的病名，也沒(méi)有系統(tǒng)的關(guān)于該疾病因、病位、病性等的報(bào)道[2]。高子平主任醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病誘發(fā)因素、好發(fā)人群及皮損部位表現(xiàn)與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“粉刺”具有相通性，可類(lèi)比“粉刺”來(lái)認(rèn)識(shí)本病；本病總由內(nèi)蘊(yùn)熱毒與外感濕、熱，外內(nèi)合邪，因而為病，故在潮熱、多汗的青壯年多發(fā)；本在肺脾，標(biāo)在皮表與玄府，見(jiàn)毛囊性皮損；外內(nèi)合邪，營(yíng)氣不從，氣血瘀滯，濕、熱與氣血交阻，阻則皮疹隆起，蘊(yùn)久則肉腐，肉腐則化膿，表現(xiàn)為丘疹膿皰；又“癢為痛之漸”“不通則痛”，故可見(jiàn)瘙癢疼痛。將此病辯為三證：熱毒蘊(yùn)結(jié)證、腸胃濕熱證及體虛邪滯證。

2 辯證分型論治

2.1 熱毒蘊(yùn)結(jié)證

患者素體火盛，加外界環(huán)境熱盛，熱邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，營(yíng)氣不從，氣血凝滯日久肉腐，肉腐成膿；常見(jiàn)體實(shí)盛壯之人，皮疹色紅腫痛甚，多見(jiàn)于上背部；伴發(fā)熱、口渴、便秘、溲赤；舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。辯證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，治宜清熱解毒，方用瀉白散合五味消毒飲加減。瀉白散出自《小二藥證直訣》，為清瀉肺熱之劑；五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，為清熱劑，具有清熱解毒、消散瘡疔之功效，主治瘡瘍初起及癰瘍癤腫，紅腫熱痛明顯，舌紅苔黃，脈數(shù)者。藥用：桑白皮、地骨皮、野菊花、紫花地丁、金銀花、蒲公英、紫背天葵、甘草。運(yùn)用此方時(shí)需注意：(1)方中一派清熱解毒藥，重病即止，一般服用3 日即可，不可長(zhǎng)期服用，否則傷陽(yáng)敗氣，恐成功反棄。(2)臨證使用，隨證加減，素有胃疾，食后腹痛者注護(hù)衛(wèi)脾胃，清熱解毒藥量減少，加白術(shù)、半夏、陳皮、山藥等固護(hù)脾胃；皮疹色紅紫血熱重者加丹皮、水牛角、生地黃、赤芍涼血。(3)營(yíng)血虛寒，寒凝痰阻結(jié)聚禁用。

2.2 腸胃濕熱證(成都地區(qū)更為常見(jiàn))

因患者素食辛辣肥甘之味，嗜酒成習(xí)，而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)于腸胃，若復(fù)外感濕熱之邪，濕熱毒邪與氣血相互搏結(jié)，蘊(yùn)阻于肌膚毛發(fā)，蘊(yùn)久而化熱，熱盛而肉腐，腐敗而成膿；多見(jiàn)于素體濕熱之人，胸背、肩頸皮膚油膩，見(jiàn)紅色丘疹及膿皰，自覺(jué)刺癢及疼痛不適，伴有口臭、便秘、溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辯證為腸胃濕熱之證，法當(dāng)平胃清熱利濕，治宜加味楂曲平胃散加減。楂曲平胃散本主治濕困脾陽(yáng)與食停胃脘，方藥以蒼術(shù)、半夏、厚樸、陳皮、茯苓、甘草、山楂、神曲、麥芽組成，高子平主任醫(yī)師化裁本方，結(jié)合本病此證濕熱郁阻，氣血凝滯，加味白花蛇舌草、黃芩、皂角刺、連翹、；白花蛇舌草清利濕熱，黃芩清熱燥濕，皂角刺通肺與大腸之氣，能消腫排膿、祛風(fēng)殺蟲(chóng)，連翹消癰散結(jié)。諸藥相配，在燥濕運(yùn)脾、消食利氣基礎(chǔ)上清熱燥濕、消癰散結(jié)之功。若熱重于濕者，熱毒甚者，皮損紅腫疼痛，可加用黃連解毒湯或五味消毒飲，若濕重于熱者，可加白術(shù)、薏苡仁、茯苓等。若皮損膿皰，囊腫較多，可加以白芷、桔梗消腫散膿。

2.3 體虛邪滯證

此證多因素體稟賦不足、體質(zhì)虛弱者，衛(wèi)外不固，腠理難密，外邪趁虛而入，正虛邪實(shí)，遷延日久，難潰難斂，反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，正氣不足，難以托毒而出，毒邪結(jié)聚，氣血瘀滯，惡性循環(huán)；多見(jiàn)于體虛老年或多病久病之人(如消渴、腎病、便秘等)。此證病人皮疹常此愈彼起，纏綿不斷，散發(fā)或固定一處，皮疹暗紅色，突起不明顯，膿皰少見(jiàn)，皮膚色暗干燥，伴見(jiàn)低熱，面色萎黃或蒼白，納差便溏或大便不成形，四肢乏力萎軟；舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辯證為體虛邪滯證，治宜扶正祛邪，用方托里消毒散加減，托里消毒散方治癰疽已成，不得內(nèi)消者，用藥：黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、二花、白芷、連翹、皂刺、桔梗等。高子平主任醫(yī)師認(rèn)為，本病本責(zé)之于正虛，《靈樞*百病始生》云“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！逼溆鄡勺C亦有正氣不足但仍可行衛(wèi)外之責(zé)，尚可形成一道屏障阻擋外邪，重在直接清除外邪，亦可稍扶正氣，以便更快祛邪；此證如兩軍對(duì)陣，城門(mén)已破，敵軍已殺入城內(nèi)，故重在扶正以祛邪。根據(jù)個(gè)體差異不同，氣虛者重用黃芪以生氣鼓動(dòng)血脈，血虛者重用當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血充盈血脈，陰虛者合生地黃、山藥清補(bǔ)即可，陽(yáng)虛者可稍加桂枝、干姜助陽(yáng)生氣。

3 外治療法

外擦藥物在本病治療中也能發(fā)揮重要作用，皮膚病具有的特色，因病損在皮表，外用之藥能很快滲透直達(dá)病所，外用藥?kù)畛行文壑埃浜蟽?nèi)服藥物扶助正氣，清除氣血經(jīng)絡(luò)中游弋邪氣，共奏調(diào)和陰陽(yáng)平衡之效；

1)香連金黃散乃成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院根據(jù)《外科正宗》“如意金黃散”加味制成，功效清熱解毒、消腫止痛；其現(xiàn)代藥理研究具有較廣的抗菌消炎作用[3]，運(yùn)用于熱毒蘊(yùn)結(jié)證紅腫熱痛甚者其消腫止痛之效神奇。針對(duì)皮損紅腫熱痛甚者，可予香連金黃散調(diào)敷于患處，每日1 次，每次3-4 小時(shí)，干紗固定包扎，連續(xù)治療3 天。

2)止癢酊劑為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，功效清熱利濕止癢，針對(duì)皮膚油膩、丘疹瘙癢者，與酊劑外擦，每日3 次，每次涂抹3 分鐘，療程1-2 周。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不 妄作勞”，重點(diǎn)預(yù)防在于調(diào)攝生活，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)體質(zhì)，不予外邪侵襲的可能；平時(shí)護(hù)理注重改善環(huán)境，保護(hù)皮膚干燥，穿透氣性好的內(nèi)衣，出汗后立即擦干，勤洗澡和換衣。

5 典型病例

文某，男，28 歲，四川成都人，頸部及上背部反復(fù)散在丘疹1 年余，加重1 周。來(lái)我院門(mén)診就診時(shí)見(jiàn)：頸部、上背部散在多個(gè)丘疹，色紅，微腫，部分丘疹上可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)，可見(jiàn)抓痕，部分丘疹破潰，周?chē)つw油膩，毛孔粗大，訴輕微瘙癢，無(wú)疼痛，平時(shí)好飲酒嗜辣，大便先干后稀，小便色黃，平時(shí)口臭，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。鏡檢陽(yáng)性。診斷為馬拉色菌毛囊炎，辯證為腸胃濕熱證，治宜清熱利濕，健脾和胃，方以楂曲平胃散加減治療：蒼術(shù)15g、半夏20g、厚樸15g、陳皮20g、茯苓20g、甘草6g、山楂20g、神曲20g、麥芽20g、皂角刺20g、白花蛇舌草30g、連翹20g。囑服6 劑，每日1 劑，每日3 次，飯后溫服。外用止癢酊，每日3 次，每次涂抹3 分鐘。飲食宜清淡營(yíng)養(yǎng)，禁酒，衣物寢具勤洗勤換。二診：有少數(shù)新發(fā)皮疹，原有皮疹面積減少30%，現(xiàn)有皮疹腫脹明顯減輕，色暗，未見(jiàn)膿點(diǎn)，皮膚油膩程度緩解，大便日一行，成型順暢，小便調(diào)，口中異味減輕，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法同前，上方減神曲、麥芽、皂角刺，加赤芍15g、川芎15g，再服6 劑。三診：未見(jiàn)新發(fā)皮疹，見(jiàn)10余個(gè)暗紅皮疹，無(wú)紅腫，口中異味少，二便調(diào)，舌紅，苔微黃，脈實(shí)?；颊呱鲜霭Y狀明顯好轉(zhuǎn)，上方去白花蛇舌草、連翹，加黃芪20g、當(dāng)歸20g，共6 劑。四診：患者皮疹基本消散，可見(jiàn)部分色素沉著，囑其飲食宜忌，保持良好習(xí)慣，定期復(fù)診。

按：因飲食不當(dāng)，感受濕熱之邪，蘊(yùn)于脾胃，阻礙運(yùn)化，氣血凝滯，聚于皮膚肌表，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。故辯證腸胃濕熱證，首診以清熱利濕健脾和胃，另增皂角刺、白花蛇舌草、連翹清熱解毒消腫排膿；二診濕熱一去大半，因反復(fù)發(fā)作病久，氣血凝滯難解，濕熱勝時(shí)不宜活血化瘀以防邪毒外散，此時(shí)濕熱勢(shì)衰，加赤芍及牡丹皮增強(qiáng)涼血消瘀之力；三診正氣已復(fù)，邪氣清淺，去方中清熱力量，加黃芪、當(dāng)歸鼓舞氣血，增快扶正祛邪，以期盡快調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血回歸平衡。分期辯證，以健脾和胃為不動(dòng)之舉，方證契合，故療效相當(dāng)。

6 結(jié)論

馬拉色菌毛囊炎辯證，標(biāo)在“外感濕熱邪毒”，本在“熱毒內(nèi)蘊(yùn)氣血”。風(fēng)濕熱外感浸淫，氣為邪阻，血因熱結(jié)，氣血壅滯，蘊(yùn)結(jié)肌膚而成。氣血不通而腫痛難安，壅滯日久，郁而化熱則血敗肉腐而化膿。導(dǎo)師高子平教授認(rèn)為此病以清熱解毒為主，輔以行氣活血，另“正氣存內(nèi)，邪不可干”，需根據(jù)患者體質(zhì)差異辨證施治，固護(hù)正氣，以辨證論治為基本法，因時(shí)因地因人而治病。