受體酪氨酸激酶抑制劑在急性髓系白血病中的臨床應(yīng)用概況

董新怡，范秋月，邱樹涵，周嘉瑤，盧 瑩

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系，上海200025

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是由造血干細(xì)胞或髓系造血祖細(xì)胞分化受阻而導(dǎo)致的幼稚造血細(xì)胞惡性增生疾病。未成熟的髓細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量積蓄于骨髓和其他造血組織，抑制骨髓正常的造血功能。臨床特征是外周血中出現(xiàn)原始粒細(xì)胞，臨床表現(xiàn)主要有貧血、出血、發(fā)熱、白細(xì)胞減少導(dǎo)致的感染、肝脾淋巴結(jié)腫大等。部分患者還表現(xiàn)出髓外疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等。

AML 是成人白血病中最常見的一種形式。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，2019 年美國(guó)AML 的新發(fā)病例占所有癌癥新發(fā)病例的1.2%，死亡病例占癌癥總死亡病例的1.8%，5 年生存率為28.3%[1]。AML 可以發(fā)生在任何年齡階段，但主要以老年群體為主，患者平均年齡約在68 歲[2]。AML 的治療主要依賴化學(xué)治療（化療），但復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期生存率低，急需探索有效的新型治療方案。

受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinases，RTKs）是細(xì)胞信號(hào)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，控制著細(xì)胞的基本活動(dòng)，包括增殖、周期控制、凋亡、代謝等。目前已知的RTKs包括來自20 個(gè)家族的63 種蛋白酪氨酸激酶，包括表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）等，其基本結(jié)構(gòu)通常包括細(xì)胞內(nèi)的蛋白酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域、細(xì)胞外的配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域和調(diào)控序列。

RTKs 的基因突變導(dǎo)致的異常激活在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。針對(duì)RTKs 開發(fā)的小分子抑制劑，在多種類型腫瘤的治療中取得了良好的療效，包括慢性粒細(xì)胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）、胃癌和乳腺癌等。近年來，受體酪氨酸激酶抑制劑（receptor tyrosine kinase inhibitors，rTKI）在AML 的治療中的研究取得了巨大進(jìn)展。例如，AML 患者中約1/3 存在Fms 樣酪氨酸激酶3（Fms-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）突變，2018 年獲得美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的靶向FLT3 的小分子抑制劑Gilteritinib 在FLT3 突變陽性患者的治療中取得顯著療效。對(duì)于AML，RTKs 的基因突變尤其是FLT3 的突變較為普遍，靶向RTKs 的藥物對(duì)AML 的治療十分有意義。截至2019 年3 月1 日，美國(guó)FDA 已批準(zhǔn)48 種小分子蛋白激酶抑制劑用于各種癌癥的治療，包括25 種可以靶向RTKs 的藥物，其中14 種藥物已用于AML 臨床治療或研究[3]。本文主要介紹FDA 批準(zhǔn)的靶向RTKs 的小分子抑制劑在AML 中的臨床應(yīng)用情況，為rTKI 在AML 中的應(yīng)用提供參考。

1 EGFR/ErbB 家族及其抑制劑

EGFR 家族屬于Ⅰ型RTKs，家族中的EGFR、人類表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和HER4 可作為抑制劑靶點(diǎn)。

EGFR 家族含有由4 個(gè)部分組成的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域：結(jié)構(gòu)域Ⅰ和Ⅲ是參與生長(zhǎng)因子結(jié)合的富含亮氨酸的區(qū)段（HER2 除外），結(jié)構(gòu)域Ⅱ和Ⅳ含有多個(gè)二硫鍵。細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域之后是約25 個(gè)氨基酸殘基的單個(gè)跨膜區(qū)段和約550個(gè)氨基酸殘基的細(xì)胞內(nèi)部分，其包含1 個(gè)短的近膜區(qū)段、1 個(gè)蛋白激酶結(jié)構(gòu)域以及1 個(gè)羧基末端。該家族成員的過度激活與胃癌、乳腺癌和肺癌的發(fā)生有關(guān)[3]。

目前，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的小分子抑制劑中靶向EGFR 且與AML 有 關(guān) 的 有Erlotinib （OSI-774） Tarceva、Gefitinib （ZD1839） Iressa。Erlotinib 和Gefitinib 均在臨床試驗(yàn)中顯示出了抗AML 功效，但常規(guī)使用Gefitinib 作為晚期AML的單一藥物是不合適的[4-9]。

1.1 Erlotinib (OSI-774) Tarceva

Erlotinib 于2004 年 被FDA 批準(zhǔn)用于NSCLC 和胰腺癌的治療，其作用的靶蛋白為EGFR 和細(xì)胞周期蛋白G 相關(guān)激酶（cyclin-G-associated kinase，GAK）[5]。有研究[6-7]表明，Erlotinib 單藥治療可使AML 患者得到持久、完全的緩解。有研究[4]顯示，Erlotinib 通過與ATP 結(jié)合域轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，限制藥物流失，從而增加化學(xué)治療劑在細(xì)胞內(nèi)的濃度。目前已有2 項(xiàng)嚴(yán)格評(píng)估Erlotinib 在AML 患者中的耐受性和治療潛力的研究[4]，結(jié)果表明，至少在部分患者中，Erlotinib 具有抗AML 的功效。然而，Erlotinib 作為獨(dú)立藥物發(fā)揮臨床抗AML 活性的分子機(jī)制尚未得到精確闡明。

1.2 Gefitinib (ZD1839) Iressa

Gefitinib 于2003 年被FDA 批準(zhǔn)用于EGFR 突變陽性的NSCLC 的治療，其作用的靶蛋白為EGFR[5]。臨床前實(shí)驗(yàn)顯示，Gefitinib 對(duì)AML 細(xì)胞系和原發(fā)性患者AML 細(xì)胞的分化誘導(dǎo)和細(xì)胞活力有影響；在臨床可實(shí)現(xiàn)的范圍內(nèi)，Gefitinib 有抑制細(xì)胞活力的能力[8]。為了確定Gefitinib 在晚期AML 中是否具有治療效果，美國(guó)達(dá)納-法伯癌癥研究所進(jìn)行了Ⅱ期試驗(yàn)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，常規(guī)使用Gefitinib 作為晚期AML 的單一藥物是不合適的[9]。

2 血小板源性生長(zhǎng)因子受體及其抑制劑

血小板源性生長(zhǎng)因子受體β（platelet derived growth factor receptor β，PDGFRB）基因由于染色體易位會(huì)形成融合基因，這種重排突變大多會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓增生性腫瘤和嗜酸性粒細(xì)胞增多等癥狀。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)PDGFR 突變?nèi)巳褐杏蠥ML 和急性淋巴細(xì)胞白血病患者。

目前，F(xiàn)DA 認(rèn)證的小分子抑制劑中，靶向PDGFR且 與AML 有 關(guān) 的 有Nintedanib （BIBF-1120） Vargatef、Imatinib （STI571） Gleevec。Nintedanib 聯(lián)合小劑量阿糖胞苷能一定程度上提高老年AML 患者生存率，熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）分析顯示Imatinib 對(duì)PDGFRB 重排陽性的患者十分有效[11-15]。

2.1 Nintedanib (BIBF 1120) Vargatef

Nintedanib 于2016 年被FDA 批準(zhǔn)用于特發(fā)性肺纖維化的治療。Nintedanib 是一種吲哚二酮衍生物，作為一種有效的三重血管抑制劑，對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）、FGFR 和PDGFR 均有抑制作用[12]。一項(xiàng)Nintedanib 聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療老年AML 的Ⅰ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了Nintedanib 聯(lián)合阿糖胞苷對(duì)新診斷、復(fù)發(fā)或難治性AML老年患者的安全性和有效性；結(jié)果顯示這種治療方法基本安全，并能一定程度上提高老年AML 患者1 年生存率，有進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)的價(jià)值[11]。

2.2 Imatinib (STI571) Gleevec

Imatinib 于2001 年被FDA 批準(zhǔn)用于費(fèi)城染色體陽性的慢性粒細(xì)胞白血病和PDGFR 基因重排引起的骨髓增生異常綜合征的治療。Imatinib 作用的靶蛋白為阿貝爾森白血病1（Abelson leukemia 1，ABL1）、阿貝爾森白血病2（ABL2）、集落刺激因子1（colony stimulating factor 1，CSF1）、盤狀蛋白域受體酪氨酸激酶1（discoidin domain receptor tyrosine kinase 1，DDR1）、KIT 原癌基因蛋白（KIT proto-oncogene protein，KIT）和PDGFR[5]。相關(guān)臨床試驗(yàn)表明，攜帶有PDGFRB 基因重排突變的AML患者，在接受Imatinib 單藥治療后，迅速得到了血液學(xué)緩解。有研究表明嗜酸性粒細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞增多的AML 患者可能存在PDGFRB 的重排。經(jīng)過FISH 分析顯示，PDGFRB 重排陽性的AML 患者在不強(qiáng)化化療的情況下使用Imatinib 可以得到完全緩解[13-15]。

3 KIT 及其抑制劑

KIT 編碼的RTKs 可作為同源二聚體或異源二聚體發(fā)揮作用。此基因在多種人類腫瘤疾病中均有表達(dá)，如胃腸道間質(zhì)瘤、精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、黑色素瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓增生性腫瘤和AML 等。在不同類型的腫瘤中可以檢測(cè)到KIT 突變?cè)诓煌怙@子中的特異性定位。KIT在AML 中的作用尚不完全清楚[16-17]。目前，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的小分子抑制劑中，靶向KIT 且與AML 有關(guān)的有Dasatinib （BMS-354825） Sprycell 和Lenvatinib（AK175809）Lenvima。Dasatinib 對(duì)核心結(jié)合因子-急性髓系白血?。╟ore binding factor - acute myeloid leukemia，CBF-AML）患者具有良好的療效；臨床前實(shí)驗(yàn)顯示Lenvatinib 可有效抑制AML 細(xì)胞的體外增殖和體內(nèi)生長(zhǎng)[18-21]。

3.1 Dasatinib (BMS-354825) Sprycell

Dasatinib 于2006 年 被FDA 批 準(zhǔn) 用 于 費(fèi) 城 染 色體陽性的慢性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞系白血病的治療，其作用靶點(diǎn)包括斷點(diǎn)簇區(qū)域-阿貝爾森白血?。╞reakpoint cluster region-Abelson leukemia，BCR-ABL）、KIT、ABL2、布魯頓酪氨酸激酶、CSF1、C-SRC 酪氨酸激酶、DDR1/2、貓科肉瘤、GAK、 ephrin-A2/3/4/5/8、ephrin-B1/2/3/4、SRC 和PDGFR α/β[5]。Heo 等[18]的研 究證明，Dasatinib 可通過抑制KIT（CD117）從而促進(jìn)AML 細(xì)胞死亡，并通過降低KIT 陽性AML 細(xì)胞中熱休克蛋白90β 的表達(dá)和釋放Apaf-1 而促進(jìn)KIT 陽性AML細(xì)胞的凋亡。Marcucci 等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，Dasatinib 聯(lián)合化療對(duì)CBF-AML 患者具有良好的療效，將Dasatinib 添加到CBF-AML 的常規(guī)化療中是安全的。該研究結(jié)果支持通過未來的大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估KIT 抑制劑聯(lián)合CBF-AML 化療的療效，但還需要其他藥效學(xué)研究分析Dasatinib 對(duì)異常激活的KIT 依賴性途徑的影響，以定義和量化該藥物對(duì)CBF AML 的藥理 活性。

3.2 Lenvatinib (AK175809) Lenvima

Lenvatinib 于2015 年被FDA 批準(zhǔn)用于分化型甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌的治療，其作用的靶蛋白為VEGFR2/3、轉(zhuǎn)錄重排蛋白（rearranged during transfection，RET）、PDGFR 和KIT[5]。KIT 突變?cè)诤诵慕Y(jié)合因子相關(guān)性急性髓系白血病（core binding factor-AML，CBF-AML）中起著重要作用。Lenvatinib 可通過與KIT 的β1 鏈末端的L595 位點(diǎn)、β2 鏈起點(diǎn)附近的V603 位點(diǎn)、β3 鏈A621和K623 位點(diǎn)發(fā)生疏水作用而抑制KIT 的作用[20]。有研究證明Lenvatinib 作為一種多激酶抑制劑，可以有效抑制AML 細(xì)胞的體外增殖，并限制AML 腫瘤的體內(nèi)生長(zhǎng)[21]。但目前并無將Lenvatinib 用于AML 臨床治療的 研究。

4 FLT3 及其抑制劑

人FLT3 基因位于染色體13q12（11）上，編碼的蛋白FLT3 屬Ⅲ型RTKs。FLT3 的結(jié)構(gòu)由細(xì)胞外區(qū)域中的5個(gè)免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域、1 個(gè)JM 結(jié)構(gòu)域、1 個(gè)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域組成，C-末端結(jié)構(gòu)域位于細(xì)胞內(nèi)區(qū)域。人FLT3具有2 種形式：158 000 糖基化形式和130 000 非糖基化形式[20,22]。在正常條件下，F(xiàn)LT3 僅在CD34+造血干/祖細(xì)胞中表達(dá)，并在造血干細(xì)胞、樹突細(xì)胞祖細(xì)胞、B 細(xì)胞祖細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的發(fā)育中發(fā)揮作用。

FLT3 在多種實(shí)體瘤和白血病中出現(xiàn)突變，其突變方式有2 種：內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internal tandem duplications，ITD）和酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變（point mutations in the tyrosine kinase domain，TKD）。在AML 患者中，有20%～30%的患者出現(xiàn)了FLT3-ITD 突變，有7%的患者出現(xiàn)了FLT3-TKD 突變[22]。

目前FDA 認(rèn)證的靶向FLT3 的小分子抑制劑中，與AML 有 關(guān) 的 有Sorafenib （BAY43-9006） Nexavar、Sunitinib （SU11248） Sutent、Vandetanib （ZD6474） Zactima、Cabozantinib （BMS-907351） Cometriq、Gilteritinib （ASP2215） Xospata、Midostaurin （CPG 41251） Rydapt。Sorafenib 雖沒有完全得到臨床試驗(yàn)的認(rèn)可，但已經(jīng)普遍應(yīng)用于FLT3-ITD 陽性AML 患者的治療；Sunitinib、Gilteritinib、Midostaurin 和Ponatinib 在臨床試驗(yàn)中顯示對(duì)AML 患者有益；Vandetanib 和Cabozantinib 在臨床前實(shí)驗(yàn)中顯示出了抑制AML 細(xì)胞的效果[22-28]。

4.1 Sorafenib (BAY 43-9006) Nexavar

Sorafenib 于2005 年被FDA 批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、分化的甲狀腺癌的治療。其作用的靶蛋白有VEGFR1/2/3、盤狀蛋白域受體酪氨酸激酶2（discoidin domain receptor tyrosine kinase 2，DDR2）、EGFR、FGFR、同源結(jié)構(gòu)域相關(guān)的蛋白激酶4、KIT、迅速加速纖維肉瘤蛋白、FLT3、PDGFR1 和RET[5]。

有臨床研究[23-24]表明，使用Sorafenib 單藥或聯(lián)合治療對(duì)FLT3-ITD 陽性的患者有效。但有臨床試驗(yàn)將Sorafenib 用于治療FLT3-ITD 突變的AML 患者時(shí)，顯示出了93%的復(fù)發(fā)率[25]。同時(shí)，有臨床Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估Sorafenib 對(duì)AML 患者的治療效果，結(jié)果表明，Sorafenib與“7+3”誘導(dǎo)化療的聯(lián)合治療對(duì)AML 患者完全無效[26]。盡管Sorafenib 沒有完全地得到臨床試驗(yàn)的認(rèn)可，但它目前在臨床上仍普遍用于FLT3-ITD 陽性AML 患者的 治療[22]。

4.2 Sunitinib (SU11248) Sutent

Sunitinib 于2006 年被FDA 批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，其靶蛋白包括FLT3、PDGFR、VEGFR 和KIT[5]。在臨床前研究中，Sunitinib 在異種移植小鼠模型和骨髓移植模型中顯示出有效的抗白血病活性[22]。有Ⅰ期臨床試驗(yàn)在評(píng)估Sunitinib 作為AML 患者的單藥治療中觀察到了臨床反應(yīng)[22]。臨床Ⅰ期研究評(píng)估Sunitinib 與誘導(dǎo)化療的聯(lián)合治療在60 歲以上的FLT3 突變AML 患者中的效果，所有入選患者的完全緩解率為59%，其中FLT3-ITD 陽性患者為53%，F(xiàn)LT3-TKD 突變患者為71%[22]。這表明Sunitinib 對(duì)AML 患者的治療有益。

4.3 Vandetanib (ZD6474) Zactima

Vandetanib 于2011 年被FDA 批準(zhǔn)用于甲狀腺髓樣癌的治療，其靶蛋白為ABL1、ABL2、B-淋巴細(xì)胞酪氨酸激酶、PDGFR、ephrin-A 6/8、乳腺腫瘤激酶、DDR2、EGFR、淋巴細(xì)胞特異性蛋白酪氨酸激酶、MAP2K5、RET、 類固醇受體輔助活化因子（steroid receptor coactivator，SRC）、Rho 酶2、受體相互作用的絲氨酸/蘇氨酸激酶2、TYRO3 蛋白酪氨酸激酶和VEGFR1/2[5]。有基礎(chǔ)研究表明Vandetanib 可抑制白血病細(xì)胞的PDGFR、FLT3 和 KIT，在AML 中通過抑制FLT3 起作用[27]，但無臨床試驗(yàn)證實(shí)。

4.4 Cabozantinib (BMS-907351) Cometriq

Cabozantinib 于2012 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療進(jìn)行性轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌和接受過抗血管生成治療的晚期腎細(xì)胞癌患者。其作用的靶蛋白包括間充質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子受體（mesenchymal epithelium transforming factor receptor，MET）、VEGFR2、RET、KIT、TEK 受體酪氨酸激酶和FLT3[5]。有實(shí)驗(yàn)證明Cabozantinib 可以通過抑制FLT3 相關(guān)信號(hào)通路，誘導(dǎo)FLT3-ITD 突變的白血病細(xì)胞的細(xì)胞周期阻滯和凋亡[28]。但目前未見將Cabozantinib 用于AML 患者的臨床試驗(yàn)報(bào)告。

4.5 Gilteritinib (ASP2215) Xospata

Gilteritinib 于2018 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療FLT3 突變的復(fù)發(fā)或難治性AML 成年患者，其作用的靶蛋白為FLT3、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、AXL 受 體 酪 氨 酸 激 酶（AXL receptor tyrosine kinase，AXL）、RET 和c-ros 肉瘤致癌因子（ROS protooncogene 1，ROS1）[5]。Gilteritinib 是一種已經(jīng)廣泛用于臨床治療的AML 的靶向藥。在評(píng)估Giteritinib 對(duì)AML 的治療效應(yīng)的臨床Ⅰ期、Ⅱ期試驗(yàn)中，Gilteritinib 被證實(shí)是一種有效的FLT3/AXL 抑制劑，在AML 患者中耐受性良好，具有較高的臨床活性[29]。

4.6 Midostaurin (CPG 41251) Rydapt

Midostaurin 于2017 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療AML、肥大細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞白血病，其作用的靶蛋白為FLT3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白受體A/C（neurotrophin receptor A/C，TrkA/C）、VEGFR2、cGMP 依 賴 的 蛋 白 酶2、 核糖體蛋白S6 激酶A2/3/6、絲裂原激活蛋白激酶激酶11 和巨噬細(xì)胞刺激受體1（macrophage stimulating 1 receptor，MST1R）[5]。但在治療AML 過程中，尚不清楚Midostaurin 對(duì)FLT3 之外的酶是否起到治療作用。有報(bào)道顯示，在化療方案中加入Midostaurin 可以有效降低AML患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。

4.7 Ponatinib (AP 24534) Iclusig

Ponatinib 于2012 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療ABL T315I突變的CML 或費(fèi)城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病。Ponatinib 是第三代多靶點(diǎn)rTKI，其作用的靶蛋白為ABL、PDGFR、VEGFR2 和FLT3 等[5]。臨床前研究顯示，Ponatinib 能有效抑制FLT3 的激活，導(dǎo)致攜帶FLT3-ITD突變的白血病細(xì)胞凋亡，并在異種移植小鼠模型中導(dǎo)致腫瘤消退，提示有應(yīng)用于AML 患者的潛在價(jià)值。有研究表明，Ponatinib 能夠抑制來源于FLT3-ITD 突變AML 患者的原代細(xì)胞，使其活率下降至25%以下[32]；而小樣本臨床試驗(yàn)則表明Ponatinib 對(duì)于FLT3-ITD 突變AML 患者有30%的有效率[33]。

5 VEGFR 家族及其抑制劑

VEGFR 家族屬于Ⅳ型RTKs，包括VEGFR 1/2/3。VEGFR 是同源和異源二聚體蛋白質(zhì)，其特征在于細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域中有7 個(gè)Ig 樣環(huán)，細(xì)胞質(zhì)區(qū)域中有裂解激酶結(jié)構(gòu)域[34]。

VEGFR 家族成員是血管生成和淋巴管生成的關(guān)鍵因素，對(duì)腫瘤微環(huán)境的形成、腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給和轉(zhuǎn)移等具有重要作用，因此一直是轉(zhuǎn)移性癌癥等疾病研究的熱點(diǎn)。VEGFR 已被證實(shí)在多種腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，如子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌[35]。目前已證實(shí)了VEGFR 在AML 中過量表達(dá)：VEGFR1、VEGFR2 和VEGFR3 分別在76%、20%和36%的AML 患者中過量表達(dá)[35]。

目前，F(xiàn)DA 認(rèn)證了多種以VEGFR 為靶點(diǎn)的小分子抑制劑，其中與AML 有關(guān)的有Axitinib （AG-013736） Inlyta、Pazopanib （GW786034） Votrient、Nintedanib （BIBF 1120）Vargatef。臨床Ⅱ期試驗(yàn)顯示Axitinib 單藥治療在老年AML患者中的臨床療效較局限；臨床Ⅱ期試驗(yàn)顯示Pazopanib 對(duì)不適合強(qiáng)化治療的AML 患者有短暫的療效[35-37]。

5.1 Axitinib (AG-013736) Inlyta

Axitinib 于2012 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療晚期腎細(xì)胞癌，其作用的靶蛋白有VEGFR1/2/3、PDGFR1/2、KIT、ABL、Aurora 激酶C[5]。臨床前實(shí)驗(yàn)表明Axitinib 對(duì)血管的生成和腫瘤的發(fā)展有抑制作用[36]。但有臨床Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估Axitinib 單藥治療對(duì)老年AML 患者的療效，其結(jié)果表明Axitinib 的單藥治療在以老年患者為主的AML 患者中的臨床療效十分局限，尚不清楚Axitinib 是否對(duì)預(yù)后不良的AML 患者有效[35]。

5.2 Pazopanib (GW786034) Votrient

Pazopanib 于2009 年被FDA 批準(zhǔn)用于晚期腎細(xì)胞癌的一線治療和軟組織肉瘤的二線治療，其作用的靶蛋 白 有VEGFR1/2/3、PDGFR1/2、DDR2 和KIT[5]。 有評(píng)估Pazopanib 對(duì)AML 治療效應(yīng)的臨床Ⅱ期試驗(yàn)表明，Pazopanib 對(duì)不適合強(qiáng)化治療的AML 患者是安全有效的，但療效持續(xù)時(shí)間十分短暫；因此， Pazopanib 在AML 中的效果有待進(jìn)一步研究[37]。

6 FGFR 家族及其抑制劑

FGFR 家族作為同二聚體和異二聚體發(fā)揮作用，并以免疫球蛋白樣環(huán)為細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域的特征。在該結(jié)構(gòu)域中，蛋白伴侶之間形成二硫鍵，從而形成具有持續(xù)活性的共價(jià)二聚體。FGFR 與軟骨發(fā)育不全、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變[38]以及血管生成、炎癥、腫瘤生長(zhǎng)和耐藥有關(guān)。在人類基因組中已鑒定出至少22 個(gè)FGFR 基因家族成員。已經(jīng)證實(shí)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）中 的FGF1 ～10 通 過FGFR 起 作 用，而FGF11 ～14 可能通過細(xì)胞內(nèi)靶點(diǎn)發(fā)出信號(hào)。其他家庭成員的靶點(diǎn)尚不明確[10]。

目前，F(xiàn)DA 認(rèn)證的小分子抑制劑中，以FGFR 為靶點(diǎn)并與AML 有關(guān)的有Nintedanib （BIBF 1120）Vargatef。

7 原肌球蛋白相關(guān)激酶家族及其抑制劑

原肌球蛋白相關(guān)激酶（tropomyosin-related kinase，Trk）家族包括TrkA、TrkB 和TrkC，主要與神經(jīng)細(xì)胞的增殖和遷移有關(guān)。Trk 的重排存在于成人和兒童的多種腫瘤中，包括AML、肺癌，胃腸道腫瘤、甲狀腺癌、原發(fā)性腦腫瘤和肉瘤。盡管Trk 融合發(fā)生在少于1%的所有實(shí)體瘤中，但抑制Trk 會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的治療反應(yīng)[39-40]。

目前FDA 認(rèn)證的以Trk 為靶點(diǎn)的小分子抑制劑中，與AML 有 關(guān) 的 有Larotrectinib （LOXO-101） Vitrakvi。Larotrectinib 對(duì)Trk 融合基因陽性的AML 患者有治療作用。Larotrectinib 于2018 年被FDA 批準(zhǔn)用于攜帶Trk 融合蛋白的實(shí)體瘤的治療，其靶蛋白為TrkA/B/C[5]。有研究通過對(duì)超過7 000 例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的Trk 融合進(jìn)行評(píng)估，在急性淋巴細(xì)胞白血病、AML、組織細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤和樹突狀細(xì)胞瘤中確定了Trk 融合。盡管Trk 融合僅發(fā)生在0.1%（8/7 311）的患者中，但Trk 融合基因陽性的患者腫瘤細(xì)胞對(duì)Larotrectinib 有反應(yīng)。該數(shù)據(jù)表明，Trk 抑制劑在AML 的治療中具有重要潛力[41]。

8 ALK 及其抑制劑

ALK 是胰島素受體亞家族中的RTKs，與白細(xì)胞酪氨酸激酶、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 受體激酶和胰島素受體激酶具有同源性。盡管ALK 的正常生理作用尚不完全清楚，但基于其在胚胎神經(jīng)組織中的高水平表達(dá)，ALK 被認(rèn)為在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中發(fā)揮作用。

ALK 融合癌基因與不同譜系的多種類型腫瘤的發(fā)展有關(guān)，包括淋巴瘤、肺癌、炎癥肌纖維母細(xì)胞瘤、斯皮茨腫瘤、腎癌、甲狀腺癌、消化道癌、乳腺癌、白血病和卵巢癌[42]。其中，EML4（EMAP like 4） -ALK 融合基因是與非小細(xì)胞肺癌相關(guān)的主要突變之一，EML4-ALK 靶向藥物的獲批顯著地促進(jìn)了NSCLC 的診斷和治療。AML 中涉及ALK 基因的突變細(xì)胞非常罕見，極個(gè)別測(cè)序資料檢測(cè)出ALK 基因的突變，突變頻率分別是1.08%[43]和0.23%[44]。

目前FDA 認(rèn)證的以ALK 為靶點(diǎn)的小分子抑制劑中，與AML 有關(guān)的有Crizotinib （PF 2341066） Xalkori、Ceritinib （LDK378） Zykadi。Crizotinib 在RANBP2-ALK 融合蛋白陽性的AML 患者中的臨床療效尚有爭(zhēng)議；Ceritinib 在臨床前實(shí)驗(yàn)顯示出了抗AML 細(xì)胞功效[45-47]。

8.1 Crizotinib (PF 2341066) Xalkori

Crizotinib 于2011 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療ALK 陽性和ROS1 陽性的NSCLC，其靶蛋白為ALK、ROS、MET和MST1R[5]。

在一項(xiàng)研究報(bào)告中，一例RAN 結(jié)合蛋白2（RANbinding protein 2，RANBP2）-ALK 陽性的AML 患者經(jīng)Crizotinib 治療后，表現(xiàn)出短期骨髓細(xì)胞學(xué)反應(yīng)并恢復(fù)正常造血，但最終該患者出現(xiàn)了AML 復(fù)發(fā)[45]。在另一項(xiàng)報(bào)告中一例RANBP2-ALK 融合蛋白陽性的復(fù)發(fā)和難治性AML 患者在用Crizotinib 治療獲得緩解后，橋接了異基因造血細(xì)胞移植，最終達(dá)到完全緩解[46]。

8.2 Ceritinib (LDK378) Zykadia

Ceritinib 于2014 年 被FDA 批 準(zhǔn) 用 于ALK 陽 性NSCLC 的一線或二線治療，其靶蛋白有ALK、FLT3、胰島素樣生長(zhǎng)因子1 受體（insulin like growth factor 1 eceptor，IGF-1R）和ROS[5]。一項(xiàng)臨床前研究顯示，Ceritinib 可以通過阻斷ATP 結(jié)合盒亞家族B 成員1（ATP binding cassette subfamily B member 1，ABCB1）而增加細(xì)胞內(nèi)化療藥物的積累，從而增強(qiáng)其他治療劑對(duì)AML 細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用。這提示Ceritinib 和化療藥物的組合可能是適合ABCB1 介導(dǎo)的多耐藥AML 患者的有效治療 方案[47]。

9 結(jié)語

在上述抑制劑中，Gilteritinib 已經(jīng)廣泛用于AML 的臨 床 治 療；Erlotinib、Nintedanib、Imatinib、Dasatinib、Sunitinib、Midostaurin、Ponatinib、Larotrectinib、Ceritinib已在臨床研究階段用于AML 并顯示出了臨床療效；Sorafenib、Crizotinib 已用于臨床研究，但療效尚有爭(zhēng)議；Gefitinib、Axitinib、Pazopanib 在臨床階段用于AML的治療，但臨床療效不理想；Lenvatinib、Vandetanib、Cabozantinib 在臨床前研究中顯示出了抑制AML 細(xì)胞生長(zhǎng)的效果。其中，諸多抑制劑都需要進(jìn)一步確認(rèn)其對(duì)AML 患者的治療效應(yīng)和機(jī)制，如Gefitinib 雖在臨床研究中顯示出了抗AML 功效，但有報(bào)道顯示常規(guī)使用Gefitinib 作為晚期AML 單一藥物是不合適的；Sorafenib雖沒有完全得到臨床試驗(yàn)的認(rèn)可，但已普遍應(yīng)用于FLT3-ITD 陽性AML 患者的治療。

近年來，RTKs 及rTKI 成為腫瘤研究的熱點(diǎn)，rTKI在AML 中的應(yīng)用雖然并不成熟，但卻有較好的發(fā)展前景。本文總結(jié)了FDA 批準(zhǔn)的靶向RTK 的抑制劑在AML 中的應(yīng)用情況，為rTKI 在AML 中的臨床應(yīng)用提供參考。值得注意的是，在上文所述的ALK 抑制劑中，盡管某些rTKI未用于AML 的臨床治療，但實(shí)驗(yàn)室研究表明多種未用于臨床AML 治療的rTKI 表現(xiàn)出了對(duì)AML 細(xì)胞的抑制作用，其中有相當(dāng)一部分藥物發(fā)揮抑制作用的靶點(diǎn)是不明確的，這表明rTKI 在AML 的臨床治療中仍具有廣闊的研究空間。在未來的研究中，如果能夠確認(rèn)rTKI 對(duì)AML 細(xì)胞的抑制作用，就可以為對(duì)傳統(tǒng)藥物出現(xiàn)耐藥性的AML 患者提供新的治療藥物和方案。更重要的是，如果能夠在靶點(diǎn)未明確但對(duì)AML 細(xì)胞有抑制作用的rTKI 中找到針對(duì)AML 細(xì)胞的新靶蛋白，就會(huì)為新藥的研發(fā)提供思路，有機(jī)會(huì)豐富AML 的治療藥物，治療對(duì)于傳統(tǒng)藥物療效不理想的AML 患者。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Howlader N, Noone A, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review[EB/OL]. （2019-11-20）[2020-04-01]. https: //seer.cancer.gov/csr/1975_2017/.

[2] Short NJ, Rytting ME, Cortes JE. Acute myeloid leukaemia[J]. Lancet, 2018, 392(10147): 593-606.

[3] Roskoski R Jr. Small molecule inhibitors targeting the EGFR/ErbB family of protein-tyrosine kinases in human cancers[J]. Pharmacol Res, 2019, 139: 395-411.

[4] Lainey E, Sébert M, Thépot S, et al. Erlotinib antagonizes ABC transporters in acute myeloid leukemia[J]. Cell Cycle, 2012, 11(21): 4079-4092.

[5] Roskoski R Jr. Properties of FDA-approved small molecule protein kinase inhibitors[J]. Pharmacol Res, 2019, 144: 19-50.

[6] Chan G, Pilichowska M. Complete remission in a patient with acute myelogenous leukemia treated with erlotinib for non small-cell lung cancer[J]. Blood, 2007, 110(3): 1079-1080.

[7] Pitini V, Arrigo C, Altavilla G. Erlotinib in a patient with acute myelogenous leukemia and concomitant non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(21): 3645-3646.

[8] Yadav M, Singh AK, Kumar H, et al. Epidermal growth factor receptor inhibitor cancer drug gefitinib modulates cell growth and differentiation of acute myeloid leukemia cells via histamine receptors[J]. Biochim Biophys Acta, 2016, 1860(10): 2178-2190.

[9] Deangelo DJ, Neuberg D, Amrein PC, et al. A phase II study of the EGFR inhibitor gefitinib in patients with acute myeloid leukemia[J]. Leuk Res, 2014, 38(4): 430-434.

[10] Wesche J, Haglund K, Haugsten EM. Fibroblast growth factors and their receptors in cancer[J]. Biochem J, 2011, 437(2): 199-213.

[11] Schliemann C, Gerss J, Wiebe S, et al. A phase I dose escalation study of the triple angiokinase inhibitor nintedanib combined with low-dose cytarabine in elderly patients with acute myeloid leukemia[J]. PLoS One, 2016, 11(10): e0164499. DOI: 10.1371/journal.pone.0164499.

[12] Hilberg F, Roth GJ, Krssak M, et al. BIBF 1120: triple angiokinase inhibitor with sustained receptor blockade and good antitumor efficacy[J]. Cancer Res, 2008, 68(12): 4774-4782.

[13] Gorello P, La Starza R, Brandimarte L, et al. A PDGFRB-positive acute myeloid malignancy with a new t(5;12)(q33;p13.3) involving the ERC1 gene[J]. Leukemia, 2008, 22(1): 216-218.

[14] Shimomura Y, Maruoka H, Ishikawa T. Marked response to imatinib mesylate in a patient with platelet-derived growth factor receptor beta-associated acute myeloid leukemia[J]. Int J Hematol, 2017, 105(5): 697-701.

[15] Tokita K, Maki K, Tadokoro J, et al. Chronic idiopathic myelofibrosis expressing a novel type of TEL-PDGFRB Chimaera responded to imatinib mesylate therapy[J]. Leukemia, 2007, 21(1): 190-192.

[16] Szatkowski D, Hellmann A. The overexpression of KIT proto-oncogene in acute leukemic cells is not necessarily caused by the gene mutation[J]. Acta Haematol, 2015, 133(1): 116-123.

[17] Turner AM, Bennett LG, Lin NL, et al. Identification and characterization of a soluble c-kit receptor produced by human hematopoietic cell lines[J]. Blood, 1995, 85(8): 2052-2058.

[18] Heo SK, Noh EK, Kim JY, et al. Targeting c-KIT (CD117) by dasatinib and radotinib promotes acute myeloid leukemia cell death[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 15278.

[19] Marcucci G, Geyer S, Laumann K, et al. Combination of dasatinib with chemotherapy in previously untreated core binding factor acute myeloid leukemia: CALGB 10801[J]. Blood Adv, 2020, 4(4): 696-705.

[20] Roskoski R Jr. The role of small molecule Kit protein-tyrosine kinase inhibitors in the treatment of neoplastic disorders[J]. Pharmacol Res, 2018, 133: 35-52.

[21] Feng F, Li XJ, Li RS, et al. The multiple-kinase inhibitor lenvatinib inhibits the proliferation of acute myeloid leukemia cells[J]. Animal Model Exp Med, 2019, 2(3): 178-184.

[22] Chen Y, Pan YH, Guo Y, et al. Tyrosine kinase inhibitors targeting FLT3 in the treatment of acute myeloid leukemia[J]. Stem Cell Investig, 2017, 4: 48.

[23] Zhang WG, Konopleva M, Shi YX, et al. Mutant FLT3: a direct target of sorafenib in acute myelogenous leukemia[J]. J Natl Cancer Inst, 2008, 100(3): 184-198.

[24] Crump M, Hedley D, Kamel-Reid S, et al. A randomized phase I clinical and biologic study of two schedules of sorafenib in patients with myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia: a NCIC (National Cancer Institute of Canada) Clinical Trials Group Study[J]. Leuk Lymphoma, 2010, 51(2): 252-260.

[25] Ravandi F, Cortes JE, Jones D, et al. Phase I/II study of combination therapy with sorafenib, idarubicin, and cytarabine in younger patients with acute myeloid leukemia[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(11): 1856-1862.

[26] Serve H, Krug U, Wagner R, et al. Sorafenib in combination with intensive chemotherapy in elderly patients with acute myeloid leukemia: results from a randomized, placebo-controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(25): 3110-3118.

[27] Nishioka C, Ikezoe T, Takeshita A, et al. ZD6474 induces growth arrest and apoptosis of human leukemia cells, which is enhanced by concomitant use of a novel MEK inhibitor, AZD6244[J]. Leukemia, 2007, 21(6): 1308-1310.

[28] Lu JW, Wang AN, Liao HG, et al. Cabozantinib is selectively cytotoxic in acute myeloid leukemia cells with FLT3-internal tandem duplication (FLT3-ITD)[J]. Cancer Lett, 2016, 376(2): 218-225.

[29] Levis MJ, Perl AE, Altman JK, et al. Results of a first-in-human, phase I/II trial of ASP2215, a selective, potent inhibitor of FLT3/Axl in patients with relapsed or refractory (R/R) acute myeloid leukemia (AML)[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(15_suppl): 7003.

[30] Kim M, Williams S. Midostaurin in combination with standard chemotherapy for treatment of newly diagnosed FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) mutationpositive acute myeloid leukemia[J]. Ann Pharmacother, 2018, 52(4): 364-369.

[31] Talati C, Sweet K. Recently approved therapies in acute myeloid leukemia: a complex treatment landscape[J]. Leuk Res, 2018, 73: 58-66.

[32] Gozgit JM, Wong MJ, Wardwell S, et al. Potent activity of ponatinib (AP24534) in models of FLT3-driven acute myeloid leukemia and other hematologic malignancies[J]. Mol Cancer Ther, 2011, 10(6): 1028-1035.

[33] Shah NP, Talpaz M, Deininger MW, et al. Ponatinib in patients with refractory acute myeloid leukaemia: findings from a phase 1 study[J]. Br J Haematol, 2013, 162(4): 548-552.

[34] Alexander SPH, Fabbro D, Kelly E, et al. The concise guide to pharmacology 2019/20: catalytic receptors[J]. Br J Pharmacol, 2019, 176(Suppl 1): S247- S296.

[35] Giles FJ, Bellamy WT, Estrov Z, et al. The anti-angiogenesis agent, AG-013736, has minimal activity in elderly patients with poor prognosis acute myeloid leukemia (AML) or myelodysplastic syndrome (MDS)[J]. Leuk Res, 2006, 30(7): 801-811.

[36] Wickman G, Hallin M, Dillon R. Further characterization of the potent VEGF/PDGF receptor tyrosine kinase inhibitor, AG013736, in preclinical tumor models for its antiangiogenesis and antitumor activity[J]. Proc Am Assoc Cancer Res, 2003, 44: A3780.

[37] Kessler T, Koschmieder S, Schliemann C, et al. Phase II clinical trial of pazopanib in patients with acute myeloid leukemia (AML), relapsed or refractory or at initial diagnosis without an intensive treatment option (PazoAML)[J]. Ann Hematol, 2019, 98(6): 1393-1401.

[38] Cassidy L, Barry P, Shaw C, et al. Platelet derived growth factor and fibroblast growth factor basic levels in the vitreous of patients with vitreoretinal disorders[J]. Br J Ophthalmol, 1998, 82(2): 181-185.

[39] Amatu A, Sartore-Bianchi A, Siena S. NTRK gene fusions as novel targets of cancer therapy across multiple tumour types[J]. ESMO Open, 2016, 1(2): e000023. DOI: 10.1136/esmoopen-2015-000023.

[40] Kralik JM, Kranewitter W, Boesmueller H, et al. Characterization of a newly identified ETV6-NTRK3 fusion transcript in acute myeloid leukemia[J]. Diagn Pathol, 2011, 6: 19.

[41] Taylor J, Pavlick D, Yoshimi A, et al. Oncogenic TRK fusions are amenable to inhibition in hematologic malignancies[J]. J Clin Invest, 2018, 128(9): 3819-3825.

[42] Cao ZF, Gao Q, Fu MX, et al. Anaplastic lymphoma kinase fusions: Roles in cancer and therapeutic perspectives[J]. Oncol Lett, 2019, 17(2): 2020-2030.

[43] Maxson JE, Davare MA, Luty SB, et al. Therapeutically targetable ALK mutations in leukemia[J]. Cancer Res, 2015, 75(11): 2146-2150.

[44] R?ttgers S, Gombert M, Teigler-Schlegel A, et al. ALK fusion genes in children with atypical myeloproliferative leukemia[J]. Leukemia, 2010, 24(6): 1197-1200.

[45] Takeoka K, Okumura A, Maesako Y, et al. Crizotinib resistance in acute myeloid leukemia with inv(2)(p23q13)/RAN binding protein 2 (RANBP2) anaplastic lymphoma kinase (ALK) fusion and monosomy 7[J]. Cancer Genet, 2015, 208(3): 85-90.

[46] Hayashi A, Tanoshima R, Tsujimoto SI, et al. Crizotinib treatment for refractory pediatric acute myeloid leukemia with RAN-binding protein 2-anaplastic lymphoma kinase fusion gene[J]. Blood Cancer J, 2016, 6(8): e456. DOI: 10.1038/bcj.2016.52.

[47] Hu J, Zhang X, Wang F, et al. Effect of ceritinib (LDK378) on enhancement of chemotherapeutic agents in ABCB1 and ABCG2 overexpressing cells in vitro and in vivo[J]. Oncotarget, 2015, 6(42): 44643-44659.