秦琰

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102300

在臨床上，有多種疾病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)癡呆癥狀，其中以血管性癡呆（vascular dementia，VD）與阿爾茨海默病（Alzheimer disease， AD）為主，此二者所占比例在 90%左右[1]。 目前，確診癡呆的主要途徑為尸檢與病理活檢，但對于臨床鑒別診斷VD 與AD 時并無太大幫助，雖然此二者具有各自的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，然而在實(shí)際的臨床工作中，仍難以有效進(jìn)行鑒別[2]。由于AD 是一種不可治愈性疾病，而VD 可經(jīng)早期診斷與積極有效的處理措施發(fā)揮出一定治療效果，故在日常工作時，如何有效鑒別診斷此二者具有重要意義[3]。 因此，該文就此從多方面對AD 與VD 的鑒別診斷進(jìn)行報(bào)道， 以期為今后的臨床工作提供一定的參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 AD 與VD 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，AD 具有較為成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 其中主要應(yīng)用《美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會》（NINCDS-ADRDA）與《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第四版(DSM-Ⅳ)AD 型癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，而VD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定共識性，主要應(yīng)用《美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會》（NINDS-AIREN）、 美國加利福尼亞州AD 診斷和治療中心（ADDTC）、 國際疾病統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）及美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

有相關(guān)研究表明[6]：AD 的具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為：神經(jīng)影像學(xué)顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮或海馬體積縮小。 整體狀態(tài)評價≥輕度。日常生活或工作能力受損。神經(jīng)心理學(xué)測評或精神狀態(tài)檢查提供認(rèn)知功能損害的客觀證據(jù)。神經(jīng)心理學(xué)測評證實(shí)有明顯的情節(jié)記憶損害。 逐漸出現(xiàn)認(rèn)知或記憶功能孫改，且呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化情況，持續(xù)時間＞6個月。

VD 的具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為： 癡呆： 認(rèn)知功能衰退， 表現(xiàn)主要為記憶力損害超過2 項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域中的功能損害，對患者的日常生活產(chǎn)生影響，但排除其他可引起認(rèn)知及記憶功能障礙疾病（如：AD）、重度失語、精神病、譫妄、意識障礙及其他腦部疾病。 腦血管疾?。簷z查神經(jīng)學(xué)顯示存在局灶性體征， 且和卒中一致 （無論是否有卒中史），如：構(gòu)音障礙、偏盲、感覺缺失、巴彬斯基征、中樞性面癱及偏癱等，同時有相關(guān)證據(jù)表明有腦血管疾病，如：白質(zhì)內(nèi)腔隙性病灶、多發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)、單發(fā)性重要區(qū)域內(nèi)梗死（后腦動脈、前腦動脈、前腦基底部、丘腦、角回等供血區(qū)域）、多發(fā)性大血管卒中及廣泛性腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或并存上述病變。 與卒中相關(guān)癡呆：在卒中發(fā)生后的3 個月之中出現(xiàn)癡呆癥狀，病程呈階梯樣或波動加重。

2 AD 與 VD 的臨床特點(diǎn)

AD 起病較為隱匿，在早期極易被忽視，最初表現(xiàn)一般為海馬病變所造成的記憶缺損，且無其他體征與癥狀，僅表現(xiàn)為記憶力衰退，如：經(jīng)常記不起某些小事，特別是自身剛做過的事，并有時不斷重復(fù)某些問題[7]。 有相關(guān)研究表明[8]：AD 患者在早期的認(rèn)知功能改變主要特征是記憶力、 抽象推理能力及找詞能力降低， 且隨著病情的發(fā)展，其大腦皮層也可發(fā)生病變，從而不僅可造成記憶惡化缺損，還可損傷認(rèn)知功能，如：物品使用能力、視空間結(jié)構(gòu)能力、計(jì)算能力及語言能力等。 因此，AD 患者的臨床特點(diǎn)主要為漸漸發(fā)病，一般無法確定發(fā)病的具體時間，伴有全面的認(rèn)知功能衰退，包括失語、失認(rèn)、失用、定向力障礙、理解判斷力降低、抽象思維能力降低、計(jì)算力差及記憶力衰退等，同時伴有非認(rèn)知功能受損，包括知覺異常、行為異常、人格變化及情感障礙等。

VD 的臨床表現(xiàn)在較大程度上依賴患者腦損傷的部位與病因，其多數(shù)為驟然發(fā)病、且以呈階梯樣或波動樣病程及局灶神經(jīng)功能缺失（失語、視覺缺損、感覺缺損、運(yùn)動缺損及其他皮質(zhì)高級功能損傷）等表現(xiàn)為主[9]。 有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]：VD 若是大腦后循環(huán)區(qū)病變，則以失認(rèn)、失算及遺忘為主；若是大腦前動脈區(qū)病變，則以淡漠與無動性緘默為主；若是大腦中動脈區(qū)病變，則以偏側(cè)忽略與失語為主。 因此，VD 患者的臨床特點(diǎn)主要為突然發(fā)病，一般可以確定發(fā)病的具體時間，部分患者伴有認(rèn)知功能衰退，但多數(shù)是以計(jì)算力及記憶力衰退為主， 且較少伴有非認(rèn)知功能損傷。

有學(xué)者對97 例 VD 患者與125 例AD 患者進(jìn)行認(rèn)知特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)[11]：VD 與AD 患者的不同癡呆階段具有不一樣的臨床特征， 此二者的鑒別指標(biāo)可隨著癡呆病情的發(fā)展而出現(xiàn)變化，其中相較于輕度VD 患者，輕度AD 患者的學(xué)習(xí)能力衰退情況更為顯著， 而鑒別重度VD 及AD的有效指標(biāo)是患者的綜合語言能力與注意力， 同時重度AD 患者一般是以短期記憶衰退為主。

3 AD 與VD 的影像學(xué)特點(diǎn)

AD 患者的病灶不僅僅只存在于灰質(zhì)內(nèi)，還可能存在于白質(zhì)內(nèi)，其磁共振（MRI）冠狀位成像表現(xiàn)主要為內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)萎縮與海馬萎縮，靈敏度在80%～90%之間[12]。 有學(xué)者對AD 患者應(yīng)用功能性MRI 檢查發(fā)現(xiàn)[13]：患者的頂葉及、顳葉及額葉位置的腦白質(zhì)呈現(xiàn)增加水分子彌散情況，且患者在進(jìn)行回憶與學(xué)習(xí)時，其腦灌注降低、信號強(qiáng)度下降及顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與額葉前區(qū)被激活區(qū)域縮小。 另外，AD患者的單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（SPECT）表現(xiàn)主要為單側(cè)（特別是左側(cè)）顳頂葉低灌注、雙側(cè)頂葉或顳頂葉對稱性低灌注，而腦電圖（EEG）提示多節(jié)律性，但并無特異性。AD 患者的影像學(xué)特點(diǎn)主要為： 后期顳葉與額顯著萎縮、腦溝加深與增寬、 三腦室與側(cè)腦室不成比例的增大，且MRI 可顯示海馬萎縮與顳葉內(nèi)側(cè)高信號伴海馬裂擴(kuò)大，髓質(zhì)與皮、分界消失，功能MRI 與SPECT 可見頂葉、顳低代謝區(qū)。

VD 患者的MRI 表現(xiàn)主要為腦室旁白質(zhì)高信號、皮質(zhì)與皮質(zhì)下梗死缺血，但需將其他疾病排除，同時VD 在伴有不完全或低灌注梗死性癥狀時不一定可在MRI 上顯示。 有學(xué)者對VD 患者應(yīng)用SPECT 發(fā)現(xiàn)[14]：患者的皮層與皮層下血管分布位置均存在低灌注灶， 且此類低灌注灶可呈不對稱、多發(fā)、局灶性，而VD 患者的EEG 提示陣發(fā)性局灶性活動。 VD 患者的影像學(xué)特點(diǎn)主要為腦血管病變征象，病灶周圍可見局限性腦萎縮，不同部位存在白質(zhì)疏松及梗死灶。

有相關(guān)研究顯示[15]：相較于年齡相同健康對照人群，AD 患者的內(nèi)嗅皮層、海馬旁回、杏仁核及海馬等內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)存在顯著的萎縮情況（P＜0.05），而VD 患者在測量上述結(jié)構(gòu)體積時，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 AD 與 VD 的危險因素

AD 的危險因素主要為年齡、 載脂蛋白Ee4(ApoEe4)及各種血管性危險因素（如：糖尿病、血脂異常、心房顫動、冠心病、高血壓、腦卒中及動脈粥樣硬化等），而女性是AD 發(fā)病的獨(dú)立危險因素，同時年齡是AD 最重要的一個危險因素[16]。

VD 的危險因素主要為血管性危險因素（如：代謝綜合征、高凝狀態(tài)、高膽固醇血癥、偏頭痛、周圍血管疾病、頸動脈疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房顫動、心律失常、冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙、動脈內(nèi)膜切除術(shù)后、血管成形和支架術(shù)后及冠狀動脈旁路移植術(shù)后等）、腦損害（白質(zhì)病變、無癥狀卒中、重要部位病變、雙側(cè)病變、腦及海馬萎縮等）、遺傳因素（載脂蛋白ε4 基因型、白質(zhì)腦病常染色體顯性遺傳性腦動脈疾病及伴皮質(zhì)下梗死等）、人口社會學(xué)因素（受教育程度、種族、性別及年齡）及其他可能因素（肥胖與高同型半胱氨酸血癥等）。

5 AD 與 VD 的病理特征

AD 的病理特征多數(shù)為彌漫性腦萎縮，而鏡下病理主要為：腦膜、深部核團(tuán)、皮質(zhì)及血管周圍沉積有β 淀粉樣蛋白，且細(xì)胞外沉積有泛素、α2 巨球蛋白、載脂蛋白E、α1抗糜蛋白酶、早老素1 和2 及β 淀粉樣蛋白，并可形成老年斑[17]。VD 的病理特征多數(shù)為彌散性病灶或單發(fā)（主要為關(guān)鍵部位，如尾狀核、內(nèi)囊膝部、丘腦、額內(nèi)側(cè)、顳內(nèi)下側(cè)及角回），且病變性質(zhì)主要為栓塞、低灌注、出血、膠質(zhì)增生、缺血、白質(zhì)病變及梗死。

6 AD 與VD 的病理與發(fā)病機(jī)制

AD 的病理典型特征為神經(jīng)元之中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)， 且神經(jīng)元數(shù)量降低與細(xì)胞外存在老年斑沉積。 AD發(fā)病機(jī)制主要有炎癥。 金屬離子失調(diào)、氧化壓力、tau 蛋白磷酸化、淀粉樣沉積、β 淀粉樣前體蛋白（APP）抑制乙酰膽堿通路、谷氨酸鹽及膽固醇參與[18]。

VD 神經(jīng)病理一般顯示為關(guān)鍵部位單發(fā) （尾狀核、內(nèi)囊膝部、丘腦、額內(nèi)側(cè)、顳內(nèi)下及角回）、多發(fā)或彌散病灶，其病變性質(zhì)包括栓塞、低灌注、出血、膠質(zhì)增生、缺血、白質(zhì)病變及梗死， 此類病理改變主要是由心腦血管系統(tǒng)或全身的大小動脈病變所導(dǎo)致。 生理病理穴方面主要是破壞了主管執(zhí)行、記憶及行為等認(rèn)知功能的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，從而造成患者認(rèn)知功能受到損傷[19]。 據(jù)相關(guān)病理研究顯示[20]：在所有AD 患者中，超過40%存在膽堿能神經(jīng)損傷癥狀。

7 小結(jié)

近些年， 臨床雖有多種鑒別診斷AD 與VD 的方法，但仍沒有統(tǒng)一的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之AD 與VD 具有一致的危險因子，故臨床難以精確的將此二者進(jìn)行鑒別，給臨床帶來了較大的困擾。 目前， 臨床只能基于現(xiàn)有AD、VD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并借助多種影像學(xué)檢查（如：MRO、CT、SPECT等） 進(jìn)行不間斷的隨訪， 從而最大程度的提高AD 與VD的鑒別診斷能力，但仍未達(dá)到最理想的鑒別診斷效果，相信在未來隨著不斷深入研究AD 與VD 的發(fā)病機(jī)制，能夠更好的對AD 與VD 進(jìn)行鑒別診斷，給廣大患者帶來福音。