急性心肌梗死患者行PCI 和ECMO 術(shù)1 例急救護理

葉衛(wèi)國，張浩男，朱明麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈發(fā)生閉塞導(dǎo)致供血急劇減少甚至中斷，心肌處于嚴(yán)重且持久缺血狀態(tài)甚至壞死， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停［1］。 早期急診經(jīng)皮冠狀動脈冠脈介入治療（percutaneuos coronary infarction，PCI）能及時打開心肌梗死相關(guān)血管、重建冠狀動脈血運，是AMI 的重要治療手段［2］。 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心跳驟停后經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇無效的AMI 患者， 可應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）進行搶救治療［3］。 2018 年9 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治1 例AMI 心跳驟停后心肺復(fù)蘇患者，予急診行PCI 術(shù)和主動脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治療后，因不能維持有效循環(huán)而再行ECMO 治療，經(jīng)過整體治療和護理后，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，40 周歲，于健身房健身后出現(xiàn)胸悶、大汗淋漓，立即送至就近醫(yī)院即出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動消失，醫(yī)護人員立即行胸外按壓、氣管插管等搶救治療，患者恢復(fù)自主心律。 為進一步治療，遂由救護車經(jīng)綠色通道急送至我院急診。 入院時，患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔大小為0.4 cm，對光反射消失。 心電圖示：竇性心動過速，房性期前收縮，I、AVL、V2～V5 導(dǎo)聯(lián)ST 段呈弓背型抬高，V1、V6 異常Q 波， 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心肌肌鈣蛋白I＞80 ng/mL。經(jīng)?？漆t(yī)師確診為急性廣泛前壁心肌梗死，在CT 排除腦血管意外后，予以抗血小板、穩(wěn)定斑塊藥物治療。緊急將患者送至導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，冠脈造影示：左主干未見顯著狹窄，前降支近段閉塞，回旋支和右冠脈未見明顯狹窄，緊急行前降支PCI 術(shù)。 同時，按心電觸發(fā)1∶1 頻率進行主動脈內(nèi)球囊反搏治療。冠狀動脈閉塞處血管開通后，為保證全身血流灌注，在征得家屬同意后立即在導(dǎo)管室建立靜動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）， 為心功能恢復(fù)創(chuàng)造機會，術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)至ICU。 入ICU 后，患者主要接受肺保護策略機械通氣治療， 根據(jù)患者心功能及時調(diào)整ECMO 參數(shù)，行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、精細化容量管理，遵醫(yī)囑予以腦復(fù)蘇、減輕腦水腫、營養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、抗感染等藥物治療，并積極預(yù)防處理各類并發(fā)癥?；颊呷隝CU 5 d 后神志恢復(fù)正常， 第6 天測左室射血分數(shù)為52%，予成功撤離ECMO，第7 天撤離有創(chuàng)性呼吸機治療，第10 天撤離IABP 治療，第18 天患者康復(fù)出院。

2 急救與護理

2.1 快速接收患者并完善術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)院在接到收治患者的電話后， 立即啟動緊急醫(yī)療行動小組， 急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室、ICU 醫(yī)務(wù)人員迅速集結(jié)，做好接收患者準(zhǔn)備?；颊哂删G色通道進入急診，護士立即給予心電監(jiān)護，并完善心電圖、急診電解質(zhì)及心肌酶譜、凝血功能等檢查；予以留置胃管；在確診為AMI 后及時給予鼻飼相應(yīng)藥物以抗血小板凝聚。 由于AMI 患者發(fā)病快、病情重、變化迅速，家屬存在不能接受事實等消極心理情緒［4］。 因此，護理人員在積極配合治療同時，也要做好家屬的解釋工作， 該患者家屬在護士與其溝通后配合良好。

2.2 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運護理

2.2.1 急診科轉(zhuǎn)導(dǎo)管室做好充分物品、藥品、人員準(zhǔn)備后，立即將患者從急診科轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室，途中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和便攜式呼吸機各項參數(shù)等， 確?；颊呱w征穩(wěn)定。 患者剛出急診電梯后， 心電監(jiān)護示室顫，急救團隊立刻實施現(xiàn)場急救，醫(yī)師立即給予電除顫1 次，隨同的男護士立即予5 個循環(huán)CPR 后，心電監(jiān)護顯示竇性心律。將患者送達導(dǎo)管室后，急診科護士快速與導(dǎo)管室護士將患者平穩(wěn)搬運至手術(shù)臺， 并做好患者的各類交接。

2.2.2 導(dǎo)管室轉(zhuǎn)ICU 病房患者在導(dǎo)管室建立ECMO 后需轉(zhuǎn)回ICU 治療， 而ECMO 穩(wěn)定轉(zhuǎn)運是維持患者生命的基本保障。轉(zhuǎn)運前，根據(jù)轉(zhuǎn)運核查單逐項檢查轉(zhuǎn)運的用物、儀器、藥品、轉(zhuǎn)運人員（ECMO 團隊成員）等， 再次檢查患者ECMO 動靜脈導(dǎo)管、IABP 導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，并通知醫(yī)院保衛(wèi)部門做好轉(zhuǎn)運線路的準(zhǔn)備，確保轉(zhuǎn)運線路通暢。轉(zhuǎn)運過程中，嚴(yán)密關(guān)注患者生命體征及有無惡性心律失常的發(fā)生，同時做好患者呼吸機、ECMO 及IABP 各類管道的維護，患者最終安全轉(zhuǎn)運至ICU。

2.3 PCI、IABP 及ECMO 建立過程中的搶救護理配合在PCI、LABP、ECMO 手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電監(jiān)護情況，及時識別、處理各類心律失常和心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）現(xiàn)象，備臨時起搏器和除顫儀［5］。 在行前降支PCI 術(shù)開通血管后，患者出現(xiàn)室性心動過速，考慮再灌注引發(fā)的心律失常，遵醫(yī)囑予利多卡因注射液100 mg 靜脈注射后好轉(zhuǎn)。在啟動建立ECMO 醫(yī)囑后，ECMO 團隊成員迅速進入搶救狀態(tài)，及時完成ECMO 管道安裝與預(yù)先準(zhǔn)備，并建立患者左股動脈ECMO 和右股靜脈ECMO 置管，第一時間為患者實施VA-ECMO 治療，總共耗時33 min。

2.4 ECMO 運行期間管理

2.4.1 積極做好患者腦復(fù)蘇與腦保護患者急性心肌梗死后曾多次發(fā)生心跳驟停， 醫(yī)護人員應(yīng)及時給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇并做好腦復(fù)蘇。 腦細胞在缺血、 缺氧4～6 min 即發(fā)生不可逆損害［6］，而腦復(fù)蘇的關(guān)鍵是減少腦細胞耗氧量及保證腦組織的灌注［7］。 患者入院后第一時間給予頭部置冰帽進行腦保護， 通過降低體溫減少腦細胞耗氧量，從而保護腦細胞及預(yù)防腦水腫。醫(yī)療救護團隊在患者多次心搏停止后均立即進行了胸外心臟按壓，保證了腦灌注的連續(xù)性。ECMO 成功運行后繼續(xù)通過水箱溫度調(diào)節(jié)來維持患者相對低體溫狀態(tài)，以降低腦代謝、 促進意識恢復(fù)，ECMO 治療早期階段（24～48 h 內(nèi)） 控制體溫為35～36℃，ECMO 治療中后期維持體溫在36～37℃。 患者入院時為排除腦血管意外行急診頭顱CT 示腦水腫明顯， 為避免短時間內(nèi)液體負荷過重，遵醫(yī)囑予降顱壓、改善腦代謝藥物治療?；颊呷隝CU 后有輕度四肢抽搐， 考慮腦皮層缺氧致癲癇發(fā)生， 遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物微泵持續(xù)注入后好轉(zhuǎn)?；颊哂谌隝CU 后第5 天神志恢復(fù)正常。 患者清醒后異常緊張， 護理人員通過ICU 意識模糊法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAMICU）對患者進行系統(tǒng)性的譫妄篩查，發(fā)現(xiàn)患者有輕度譫妄。對此，護理人員通過減輕環(huán)境中嘈雜的聲音等來幫助患者更好地休息，以提高患者的舒適度。為減輕患者對病情的恐懼焦慮、 呼吸機的不適及有創(chuàng)操作帶來的疼痛，采用程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜法對患者行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理［8］。 患者清醒后第2 天予以拔除了氣管插管，次日患者譫妄情況好轉(zhuǎn)。在整個治療后期，輔以家屬一起對患者過往記憶進行評估， 患者除對心跳驟停時及如何入院這一階段發(fā)生的事情不知外， 未發(fā)現(xiàn)患者存在過往記憶缺失等問題。

2.4.2 及時調(diào)整ECMO 參數(shù)患者心肺復(fù)蘇后， 早期血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定，加上ECMO 產(chǎn)生的血流動力學(xué)復(fù)雜，因此，ECMO 參數(shù)的調(diào)節(jié)、血流動力學(xué)監(jiān)測是ECMO 運行期間所需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)［9］。 在整個治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度、 動脈乳酸等情況， 同時做好IABP 的護理。 ECMO 治療24 h 內(nèi)給予ECMO 轉(zhuǎn)速3 200 轉(zhuǎn)/min，維持流量4～4.5 L/min， 中期維持流量3～4 L/min，ECMO 計劃撤機時，每6 小時下調(diào)流量0.5～1 L/min，直至流量在1.5～2 L/min 運行2 h 平穩(wěn)則給予撤機，運行期間每小時記錄ECMO 轉(zhuǎn)速、流量、氣流量等情況。

2.4.3 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定每日行心臟超聲和18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以評估患者左心射血分數(shù)和心電圖演變趨勢等。 有研究表明，PCI 術(shù)后觀察ST 段和T 波的動態(tài)演變對于臨床分析、 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要意義［10］。 治療第2 天，患者左心輸出量仍低，考慮急性失代償性左心衰竭， 遵醫(yī)囑予以藥物控制心室率以減低心肌耗氧。 該患者早期反復(fù)出現(xiàn)室性期前收縮及室性心動過速，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物使用，并完善電解質(zhì)檢查，確保血鉀濃度維持在4.5 mmol/L 左右。

2.4.4 精細化容量管理因心肺復(fù)蘇及ECMO 建立階段的搶救，液體短時間內(nèi)大量進入血液循環(huán)，患者早期容量過負荷，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征。 因此，做好患者的容量管理非常重要。 前24 h 應(yīng)適當(dāng)給予容量負平衡， 之后出入量保證基本相當(dāng)；當(dāng)ECMO 撤機后12 h，應(yīng)避免一過性回心血量增加而引發(fā)心衰。該患者心肺復(fù)蘇后，腎功能也有不同程度的損害，肌酐最高時達188 μmol/L，遵醫(yī)囑行CRRT治療，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能及出入量情況，記錄每小時尿量、24 h 出入量， 合理安排補液量及補液順序，控制輸液速率。 同時，維持循環(huán)穩(wěn)定、保證腎臟血流灌注，以防止腎功能進一步惡化。

2.4.5 做好有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣序貫性護理ECMO運行期間，機械通氣管理也是其中一個重要環(huán)節(jié)［10］。護理人員給予患者機械通氣并采用肺保護通氣策略，根據(jù)患者血氣分析及自主呼吸情況進行參數(shù)調(diào)節(jié)。 隨著呼吸機輔助通氣時間的增加， 肺部感染的風(fēng)險也在增加，對此，護理人員參照集束化護理方案預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生［11］，同時關(guān)注患者肺自身氧合能力，避免因心功能逐漸恢復(fù)后肺氧合差導(dǎo)致頭顱氧供不夠。 患者在ECMO 撤機后第1 天行自主呼吸試驗成功并予以拔除口插管，考慮ECMO 撤機回心血量增加可能會發(fā)生急性左心衰，予適當(dāng)保持容量負平衡外，當(dāng)晚予鼻罩使用行無創(chuàng)機械通氣治療， 夜間患者有輕度煩躁情況，血氣分析提示氧分壓、二氧化碳分壓正常，次日改經(jīng)鼻高流量氧療，24 h 平穩(wěn)后改用雙鼻腔吸氧并間斷行氧氣霧化治療， 期間指導(dǎo)與鼓勵患者自行咳痰直至出院，患者未發(fā)生呼吸機相關(guān)肺部感染。

2.4.6 做好抗凝管理患者PCI 術(shù)后， 常規(guī)予以鼻飼抗凝藥物，ECMO 治療過程中全身行肝素抗凝治療，故需嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能、 血常規(guī)、 活化凝血時間（ACT）等指標(biāo)。 該患者治療期間ACT 在169～204 s，血小板計數(shù)最低值為71 × 109/L。 治療第4 天，患者左股動脈ECMO 置管處有滲血情況，血管外科醫(yī)師予收緊ECMO 置管時預(yù)留的縫合線后， 并予沙袋壓迫置管處后好轉(zhuǎn)， 余未出現(xiàn)出血情況。 血栓形成一般常見于ECMO 膜肺處，尤其是ECMO 后期階段。護理人員定時用手電筒照膜肺情況，觀察膜肺處有無栓塞形成；密切觀察患者意識、瞳孔、足背動脈搏動及四肢皮膚溫度等情況，注意ECMO 置管側(cè)下肢有無腫脹，警惕各類栓塞情況的發(fā)生。 該患者未發(fā)生相關(guān)栓塞及肢體末端缺血等情況。

2.4.7 防止ECMO 相關(guān)性繼發(fā)感染由于患者侵入性管道多，呼吸機的使用也增加了患者感染的機會。對此，予以患者實行保護性隔離，由專人管理，做任何操作前加強手衛(wèi)生；及時觀察置管部位有無滲出情況；觀察患者體溫變化，監(jiān)測血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素； 予以營養(yǎng)支持治療以改善患者全身狀況，提高患者機體免疫力。該患者治療期間未發(fā)生相關(guān)感染情況。

3 討論

通過本例AMI 患者的急救護理得出，AMI 患者發(fā)生心跳驟停， 及時行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是患者成功救治的第一步；積極完善各項檢查，及時處理各類心律失常， 安全有效的院內(nèi)轉(zhuǎn)運， 第一時間行PCI 術(shù)， 建立ECMO 維持有效循環(huán)保證患者臟器的基本灌注， 均是患者入院期間急救護理的重點； 而ICU 治療期間做好患者腦復(fù)蘇，嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測，實施精細化容量管理，加強有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣序貫性護理，強化抗凝整體護理，預(yù)防各類感染的發(fā)生，也是成功救治的關(guān)鍵。