新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術室應急管理策略

于吉梅，許玨鳳

（復旦大學附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907）

近年來， 重大自然災害往往具有突發(fā)性且不可預測性，嚴重危害著人類的生存與發(fā)展［1］。 自2019 年12月31 日湖北省衛(wèi)生健康委員會首次公布了一組原因不明的肺炎病例后，感染病例數(shù)迅速上升，我國各省及全球多個國家均出現(xiàn)了相同的病毒感染病例， 對社會經濟及人民的生命財產造成不可預估的嚴重影響，且對全球的公共衛(wèi)生造成了巨大的威脅［2］。 有關研究表明，新型冠狀病毒的傳播效率很高（R0為3 077），且人群普遍易感［3］。 按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，疫情暴發(fā)期間手術的開展是有特殊要求的［4］。 但截至發(fā)稿，對疑似或確診新型冠狀病毒肺炎手術室應如何積極應對， 國內外尚無相關指南和共識， 可借鑒的經驗也有限。 復旦大學附屬華山醫(yī)院北院手術室在新型冠狀病毒暴發(fā)期間，結合自身的實際情況，迅速制訂并啟動手術室應急處理流程， 為手術如何進行規(guī)范化的防護提供參考和建議。 現(xiàn)報道如下。

1 手術前期準備

1.1 加強醫(yī)護人員及工勤人員知識培訓首先，自2020 年1 月20 日起每日組織全體人員(包括手術室工勤人員、文秘)通過現(xiàn)場、線上、視頻會議等方式學習“512 考試教育網”關于《新型冠狀病毒醫(yī)院感染預防和控制》的網絡課程及《穿脫防護服（二級）》的視頻課程，醫(yī)護人員每日須完成COVID-19 防控試題考核，成績達到100 分，方可合格。 對于考核未通過者，由護士長、教學秘書、組長負責進行再次加強培訓及考核，考核通過后方能上崗。 其次，由于工勤人員在接觸患者、整理環(huán)境及處理污物時感染概率很大， 加之工勤人員醫(yī)學知識儲備量缺乏，知識的吸收程度也存在差異，對此，我科采取一對一帶教負責制，以車輪站式培訓，制作口袋式手卡，注明疫情期間工勤人員的工作內容、注意事項、個人防護標準，責任到個人，保證每個工作人員均熟練掌握運用防控知識。 截至發(fā)稿日期，我科工勤人員15 名及護理人員28 名、文秘1 名均體溫正常，無一人感染。 在醫(yī)院感染控制知識方面我科力求做到科室人員全覆蓋，無死角，無盲區(qū)。

1.2 加強手術篩查確認管理合理安排手術在疫情暴發(fā)期間，按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，外科手術的開展包括急診手術和限期手術［4］。 對此，我科暫停擇期手術， 限期手術須進行2 次流行病學篩查， 若篩查（包括入院處和手術科室各一次篩查）發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，則取消手術或延期手術，對于急診疑似或確診病例，危及生命的患者可實施手術，但手術時，所有參與手術者均實施三級防護， 且嚴禁參觀人員及無關人員進入手術室。

1.3 建立醫(yī)護人員醫(yī)學隔離管理方案根據(jù)醫(yī)學隔離管理方案規(guī)定，醫(yī)學隔離人員包括：限期手術后發(fā)現(xiàn)患者屬于疑似或確診病例，所有參與手術者均進行隔離； 急診手術后發(fā)現(xiàn)患者屬于疑似或確診病例，所有參與手術者均進行隔離。 參與手術者包括參與該手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、洗手護士、巡回護士及工勤人員。排除疑似或確診COVID-19 前，必須進行醫(yī)學隔離，醫(yī)學隔離措施包括：專設工作人員隔離病區(qū)進行醫(yī)學隔離，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》的要求，隔離病區(qū)設置多個單獨隔離病房， 且病房內不使用中央空調，經常通風；隔離觀察期為2 周；根據(jù)感染新型冠狀病毒的臨床癥狀與體征，在觀察期間每日監(jiān)測隔離人員的體溫、呼吸情況，并由專人使用專用表格進行填寫，上報主管部門；觀察期間如出現(xiàn)異常，及時診治。 解除醫(yī)學隔離的標準：根據(jù)《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接觸者管理方案》， 密切接觸者醫(yī)學觀察期間，如果其解除的觀察病例排除感染新型冠狀病毒的診斷，該病例的所有密切接觸者解除醫(yī)學觀察；醫(yī)學觀察期滿時，如未出現(xiàn)上述癥狀，解除醫(yī)學觀察。 管理方案指出，在三級防護下參與疑似或確診新型冠狀病毒感染手術的醫(yī)護人員可繼續(xù)正常工作和生活。

2 做好人力資源調配及物資儲備

2.1 人力資源有效調配自COVID-19 暴發(fā)以來，我院門急診、發(fā)熱門診的患者數(shù)量迅速增多，又值節(jié)假日期間，護理人員短缺現(xiàn)象較嚴重。 我科全體人員44 名收到停止休假的緊急通知后，迅速停止休假，全員歸隊待命。 根據(jù)新型冠狀病毒知識培訓考核、工作經驗、健康狀況等，建立2 個梯隊護理組，包括常規(guī)梯隊和特殊梯隊［5］。 其中，常規(guī)梯隊有35 名護士，按護理?？品诸?，分成6 個小組，每組5～6 名，設立6 個組長，實行組長負責制， 且以小組為單位自行監(jiān)測本人及同居家屬的體溫及身體狀況，組員每日匯報給組長，組長匯總后匯報給護士長， 并通過打卡小程序進行簽到， 記錄于《COVID-19 期間手術室工作人員及家屬健康情況記錄表》。 特殊梯隊包括9 名護士，分3 個小組，每組分別由1 名黨員、1 名手術室感控小組成員及1 名?？平M組長組成，小組成員須完成傳染病應急人力資源崗前培訓、考核和演練。 特殊梯隊護理人數(shù)占我科護理總人數(shù)的20%左右， 且小組成員處于待命狀態(tài)，有COVID-19 手術時，由護士長直接管理、統(tǒng)籌安排。工勤人員包括4 名，由教學秘書負責管理。 護士長全面調整排班系統(tǒng)，保證特殊梯隊人員休息，不參與日常手術室工作；常規(guī)梯隊人員按工作量彈性排班，一般白班安排3～4 名，夜班2 名，其他人員均在家待命。 護理人員在待命期間，強化感染防控知識培訓，加強個人心理建設。

2.2 應急物資儲備管理COVID-19 疫情嚴峻， 做好應急物資儲備與管理成為應急管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。 首先，根據(jù)我科目前每日手術約5 臺，預判每日防疫物資的使用量， 在保證每4 小時更換1 次的原則下，按一臺手術需一次性手術帽10 個、醫(yī)用防護口罩10 個、護目鏡10 副、醫(yī)用防護服10 套、一次性防護鞋套10 個、防護面罩7 個準備。與此同時，我科積極儲備防護口罩20 個、護目鏡20 副、防護服20 套。 其次，對防疫物資做到五定管理， 即防疫物資定點放置于高值庫房內，并上鎖保存；每日由兩名值班護士早晚各1 次雙人共同清點數(shù)量及檢查有效期； 對防疫物資做好每班交接，明確使用要求，當院感科通知接診病例為疑似或確診COVID-19 手術時， 由護士長確認后方可啟用防疫物資，杜絕浪費和遺失。防疫物資使用后及時和后勤保障科溝通進行補充。負壓手術室處于備用狀態(tài)，每日每班加強巡視。

3 疑似或確診COVID-19 患者手術處理流程

3.1 術前安排參照《華山北院手術室負壓手術管理制度》，接到通知有疑似或確診病例需行手術，則安排放置在獨立負壓手術間內進行手術操作［6］。 手術期間，確保手術間呈現(xiàn)負壓值（-20 ～-5 Pa）狀態(tài)方可實施手術［7］。 手術室門口掛感染手術標志，嚴禁參觀。 手術室內根據(jù)手術的要求保留必要的物品，陳設力求簡單，多余物品事先移出至室外，并關閉室內儲物柜。術中盡量使用一次性物品，全部使用一次性敷料。 室內、室外各設1 名巡回護士，嚴格分工,室內護士遵循巡回護士職責，完成手術配合，期間不得離開負壓手術間；室外巡回護士位于緩沖間外，負責拿取手術所需特殊物品，如高價值耗材、術中用血等，并放置于緩沖間后離開，室內巡回護士在緩沖間門關閉后方可進入緩沖間拿取所需物品?；颊哌M入手術房間前30 min，將手術室層流狀態(tài)切換至負壓狀態(tài)。 在回風口過濾網噴灑2 000 mg/L含氯消毒劑， 術后對過濾網用5 000 mg/L 含氯消毒劑浸泡1 h 消毒或更換過濾網［7］。使用專用推床接送患者，走專用通道進入負壓手術室， 專用推床做好標識及使用5 000 mg/L 含氯消毒劑進行終末處置［8］。 接送患者過程中，患者全程佩戴防護口罩，醫(yī)務人員、工勤人員按要求佩戴防護口罩，并穿著防護服、護目鏡/防護面罩、手套、鞋套等。醫(yī)護人員在進入負壓手術室過程中，為維持室內負壓值， 必須在緩沖區(qū)第一扇移門完全關閉后，方可開啟第二扇移門進入手術室［7］。

3.2 術中防護

3.2.1 醫(yī)務人員及患者的術中防護醫(yī)護人員術中防護應嚴格執(zhí)行三級防護［9］，麻醉醫(yī)師和巡回護士除穿一次性洗手衣褲外，再穿一次性連體防護服，外加一次性手術衣及防護鞋，佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡/防護面罩、雙層手套；手術醫(yī)師及洗手護士穿一次性洗手衣褲，外穿一次性連體防護服，防護鞋，佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡/防護面罩、雙層手套，按外科洗手法［10］洗手后涂抹外科洗手液再穿無菌手術衣戴無菌手套。 術中洗手護士與手術醫(yī)師密切配合，動作準確，操作輕柔。非手術或麻醉直接操作者距離患者至少2 m 遠［11］，以避免體液感染的可能。非全麻患者佩戴醫(yī)用防護口罩，全麻患者術中應在氣管插管與呼吸機回路之間放置一次性過濾器，減少對呼吸回路的污染［11］。加強患者留置導尿管護理，避免尿液滲漏。

3.2.2 術中配置負壓吸引裝置術中配置3 套負壓吸引裝置，一套用于麻醉時，以便盡量減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散；一套用于術中，及時吸引術中患者的血液和沖洗液；一套用于固定連接吸引裝置。因術中使用高頻電刀產生大量的氣溶膠， 氣溶膠不因重力作用而沉降，長期懸浮于空氣中，危害極大。 因此在手術過程中，持續(xù)使用吸引裝置，減少氣溶膠的擴散。

3.3 術后防護

3.3.1 術后工作人員防護手術結束后，參與手術人員在負壓手術間內脫去一次性手術衣及外層手套、鞋套，丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內；至緩沖間按七步洗手法規(guī)范進行手衛(wèi)生后脫去一次性連體防護衣、防護鞋、帽子、口罩、手套等，丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內，防護鏡放入10 000 mg/L 含氯消毒劑內， 浸泡消毒30 min后清水沖洗干凈、晾干備用［12］。

3.3.2 術后物品及病理標本的處理術后使用過的器械均勻噴保濕劑，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊，外噴5 000 mg/L 含氯消毒劑后再套一層黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼COVID-19 標識［13］，通知消毒供應中心立刻收取，進行后續(xù)消毒滅菌處理。 使用5 000 mg/L 含氯制劑擦拭器械臺、設備、操作臺、地面、墻面等表面，30 min 后再用清水擦拭，重視細節(jié)處消毒，包括門把手、各種開關、電話機等［8］。 轉運床表面按照物表消毒方法實施，床墊拆卸后用紫外線消毒30 min［8］。 術后電話通知病理科，將病理標本在負壓手術間及時處置，按常規(guī)添加標本固定液， 放置密閉容器盒后置于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封。 在離開污染區(qū)前應當對包裝袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒 （注意噴灑均勻），并在其外面加一層醫(yī)療廢物包裝袋，并標注“新型冠狀病毒肺炎”或者簡寫為“COVID-19”［14］，專人立即送檢。

3.3.3 術后手術間處理術后關閉層流，使用3%過氧化氫噴霧按20 mL/m3進行空氣消毒（手術房間160 m3,緩沖間50 m3），手術室密閉2 h 后再開啟層流［15］。 通知設備科及時更換高效過濾網。 負壓手術間消毒處理完畢后進行物體表面和空氣采樣檢測， 連續(xù)監(jiān)測3 d 結果合格后方能使用。

3.4 手術醫(yī)療廢物的處理根據(jù)國務院簽發(fā)的《醫(yī)療廢物管理條例》［16］，衛(wèi)生部簽發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法》［13］，國家環(huán)保部簽發(fā)的《醫(yī)療廢物分類目錄》［14］,現(xiàn)將手術中產生的醫(yī)療廢物做如下處理。 ①規(guī)范包裝容器：醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒的外表面應當有警示標識，在盛裝醫(yī)療廢物前，應進行認真檢查，確保其無破損、 無滲漏。 使用雙層包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物達到包裝袋或者利器盒的3/4 時，應當有效封口， 采用鵝頸結式封口， 分層封扎， 并標注“COVID-19”標識，確保封口嚴密。 ②做好安全收集：使用后的一次性手術衣、防護服等物品，嚴禁擠壓。 每個包裝袋、利器盒應標注“新型冠狀病毒肺炎”或者簡寫為“COVID-19”。 ③分區(qū)域進行處理：在離開污染區(qū)前應當對包裝袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒，并在其外面加一層醫(yī)療廢物包裝袋。

4 小結

通過以上應急措施，我院于2020 年2 月1 日—9 日期間，成功開展限期、急診手術共55 臺，其中疑似COVID-19 手術1 臺， 手術期間無醫(yī)護及相關人員感染。 COVID-19 作為新發(fā)疾病，目前還未有特效的治療方法，且隨著病例數(shù)逐日增多，醫(yī)院作為抗“疫”的主戰(zhàn)場，醫(yī)務人員的生命受到直接威脅。 因此，對于疑似或確診COVID-19 患者在手術中制訂科學的應急預案處理流程至關重要。