一例淤積性皮炎合并細(xì)菌生物膜感染傷口護(hù)理

王先萍

（泰康仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

淤積性皮炎是臨床常見(jiàn)的下肢皮膚病變，分為濕疹樣皮炎和脂質(zhì)硬皮癥（lipoderm atosclerosis，LDS）兩個(gè)不同階段，好發(fā)于小腿下1/3處。臨床表現(xiàn)為靜脈曲張及紅斑、丘疹、斑塊、瘀斑、色素沉著、皮膚粗糙增厚、苔蘚樣變，患者往往因瘙癢搔抓后繼發(fā)感染，重者形成難愈性潰瘍，甚至引起壞死。由Huriez等[1]于1955年首次提出，其特點(diǎn)是病情反復(fù)、遷延難愈，治療較為棘手，給患者帶來(lái)了生理、心理上的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次，將結(jié)合在傷口門診的1例淤積性皮炎合并細(xì)菌生物膜感染患者的案例，總結(jié)以下護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 一般資料

患者，黃某，男，83歲，職業(yè)：地質(zhì)學(xué)教授，患者因“雙下肢多處皮膚潰爛伴惡臭”于皮膚科就診，后轉(zhuǎn)介傷口門診繼續(xù)治療（2018.10.17）。主訴既往下肢多次皮膚破潰，但破潰后能自行愈合，此次，破潰月余仍未愈合，伴有惡臭，遂來(lái)院就診。

2 傷口評(píng)估

2.1 傷口局部評(píng)估

按照傷口評(píng)估三角評(píng)估傷口。傷口床：患者雙下肢有大小10處潰瘍，最小為2*2 cm,左腿最大潰瘍?yōu)?0*8 cm，右腿最大潰瘍?yōu)?*3 cm,傷口形狀圓形或橢圓形，基底為75%黃色25%紅色，肉芽易破碎出血，有惡臭，大量滲出。傷口周圍皮膚：患者雙下肢色素沉著、皮膚粗糙增厚、苔蘚樣變，沒(méi)有彈性,膝蓋以上的大腿皮膚及軀體其他部位的皮膚顏色正常；傷口邊緣：內(nèi)卷。

2.2 全身評(píng)估

身高：160 cm，體重73 Kg，體重指數(shù)：BMI=28.5 kg/cm2，營(yíng)養(yǎng)狀況為輕度肥胖（27≤BMI≤30）；行走不便，拄拐助行；既往病史：牛皮癬30年，未治療，否認(rèn)糖尿病、高血壓，無(wú)藥物過(guò)敏史；輔助檢查，雙下肢血管B超示（2018-10-26）：左右側(cè)下肢靜脈可見(jiàn)部分未見(jiàn)明顯異常，左右側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成；傷口分泌物培養(yǎng)（2019.01.09）提示金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌；心理狀況：擔(dān)心傷口的愈合。

3 護(hù)理問(wèn)題

（1）焦慮—擔(dān)心治療費(fèi)用及疾病的愈合；（2）舒適度的改變—與雙下肢潰瘍，傷口異味有關(guān)；（3）皮膚完整性受損—與雙下肢潰瘍導(dǎo)致延遲愈合有關(guān)；（4）知識(shí)缺乏—缺少淤積性皮炎傷口護(hù)理的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

4 護(hù)理目標(biāo)

（1）患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠參與傷口的護(hù)理；（2）控制雙下肢潰瘍的感染，減少異味；（3）患者傷口維持濕性愈合的環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合；（4）與皮膚科合作，患者及家屬掌握淤積性皮炎的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

5 護(hù)理措施

5.1 傷口局部處理

運(yùn)用濕性愈合的理念，合理選用抗菌敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具體護(hù)理過(guò)程如下。

（1）2018-10-17第一次換藥。

傷口大小，傷口床：患者雙下肢有大小10處潰瘍，最小為2*2 cm,左腿最大潰瘍?yōu)?0*8 cm，右腿最大潰瘍?yōu)?*3 cm,傷口形狀圓形或橢圓形，基底為75%紅色25%黃色，肉芽易破碎出血，有惡臭，大量滲出。傷口周圍皮膚：患者雙下肢色素沉著、皮膚粗糙增厚、苔蘚樣變，沒(méi)有彈性,膝蓋以上的大腿皮膚顏色正常；傷口邊緣：內(nèi)卷。告知患者需進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及雙下肢B超檢查，患者拒絕。針對(duì)牛皮廯緩解期患者使用比例為1:8000的高錳酸鉀藥坐浴，防止傷口感染[2]，予碘伏沖洗創(chuàng)面后，生理鹽水清洗，使用康樂(lè)保的藻酸鹽銀[3]覆蓋所有潰瘍面，控制感染，二級(jí)敷料用棉墊加繃帶包扎。每2天換藥一次。

（2）2018-10-31換藥。

換藥方法同前，部分傷口的潰瘍面可見(jiàn)“皮島”生長(zhǎng)，異味減輕。

（3）2018-11-14換藥。

傷口大?。簜诖玻夯颊唠p下肢有大小10處潰瘍，最小為2*2 cm,左腿最大潰瘍?yōu)?4*6 cm，可見(jiàn)“皮島”生長(zhǎng)，右腿最大潰瘍?yōu)?*3 cm,傷口形狀圓形或橢圓形，基底為50%紅色50%黃色，滲出減少，異味少。傷口周圍皮膚：同前；傷口邊緣：部分纖維化。予1:8000的高錳酸鉀藥坐浴后，清水沖洗，碘伏消毒創(chuàng)面，生理鹽水清洗，改用安可信的納米銀敷料覆蓋所有潰瘍面，二級(jí)敷料用棉墊加繃帶包扎。每2天換藥一次。

（3）2018-11-28換藥。

傷口大小：傷口床：患者雙下肢有大小10處潰瘍，潰瘍面均縮小，最小為1*1 cm,左腿最大潰瘍?yōu)橛?4*6 cm→6*2 cm，右腿最大潰瘍?yōu)?*4 cm→1*1 cm,傷口形狀圓形或橢圓形，基底纖維化，少量滲液，異味少。予1:8000的高錳酸鉀藥坐浴后，清水沖洗，碘伏消毒創(chuàng)面，再予生理鹽水清洗，繼續(xù)安可信的納米銀敷料覆蓋所有潰瘍面，二級(jí)敷料用棉墊加繃帶包扎。每3天換藥一次。

（4）2018-12-12換藥。

傷口大小：傷口床：患者雙下肢有11處潰瘍，新增加1處潰瘍，潰瘍面均縮小，最小為1*1 cm,左腿最大潰瘍?yōu)橛?4*6 cm→3*1 cm，右腿最大潰瘍?yōu)?*4 cm→1*1 cm,傷口形狀圓形或橢圓形，基底纖維化，少量滲液，異味少。處理方法同上。

（5）2019-01-09換藥。

傷口大小：傷口床：患者雙下肢有11處潰瘍，有2處潰瘍較前變大，最小為1*1 cm,左腿最大潰瘍?yōu)橛?4*6 cm→3*1 cm→3*2 cm，左腿原3*3 cm→5*2 cm，右腿潰瘍面較2018-12-12相比，無(wú)變化。傷口創(chuàng)面覆蓋一層黃色腐肉，機(jī)械性清創(chuàng)后可以去除，下次換藥時(shí)，創(chuàng)面上仍會(huì)覆蓋一層黃色壞死組織。少量滲液，有異味。留取傷口分泌物培養(yǎng)（2019.01.09），提示金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌，予1:8000的高錳酸鉀藥坐浴后，清水沖洗，碘伏消毒創(chuàng)面，再予生理鹽水清洗，予使用百克瑞溶菌酶敷料敷料覆蓋所有潰瘍面[4]，二級(jí)敷料用棉墊加繃帶包扎。每2天換藥一次。

（6）2019-01-16換藥。

傷口大?。簜诖玻夯颊唠p下肢有11處潰瘍，最小為1*1 cm,左腿最大潰瘍?yōu)橛?4*6 cm→3*1 cm→3*2 cm→6*4 cm，左腿原潰瘍面由3*3 cm→5*2 cm→6*4 cm，右腿潰瘍面較2018-12-12相比，無(wú)變化。處理方法同上。

（7）2019-02-20換藥。

傷口評(píng)估，同上，無(wú)明顯變化。處理方法，改用普朗特的液體敷料替代溶菌酶敷料[5],用普朗特的液體敷料浸濕紗布后，覆蓋潰瘍面，余步驟同前。

（8）2019-03-06換藥。

傷口大?。簜诖玻夯颊唠p下肢有11處潰瘍，最小為1*1 cm,左腿最大潰瘍?yōu)?*4 cm可見(jiàn)“皮島”生長(zhǎng)，另一潰瘍面4*3 cm，右腿潰瘍面較2018-12-12相比，無(wú)變化。基底為100%紅色，無(wú)異味。使用普朗特的液體敷料后2周，處理方法同上。

（9）2019-04-10換藥。

傷口大?。簜诖玻夯颊唠p下肢有11處潰瘍，最小為1*1 cm,左腿原潰瘍面由6*4 cm→4*2 cm，其他潰瘍面均愈合，右腿潰瘍面全部愈合。處理方法同上。

5.2 心理護(hù)理

淤積性皮炎的治療時(shí)間比較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)焦慮情緒，主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通交流，讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)愛(ài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。

5.3 保健指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免用指甲抓撓破潰的皮膚，防止感染。著棉質(zhì)的衣服，做好皮膚的清潔，避免外傷，避免蚊蟲(chóng)叮咬[6]。外洗時(shí)注意控制水的溫度，控制在40℃以下[7]。

5.4 飲食指導(dǎo)

選擇富含蛋白質(zhì)、維生素的飲食，避免使用易致過(guò)敏的食物。

5.5 活動(dòng)指導(dǎo)

囑患者平時(shí)減少靜止站立，臥床時(shí)抬高患肢，長(zhǎng)時(shí)間行走或站立時(shí)可應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪。盡量避免出現(xiàn)過(guò)度勞累、精神緊張，保持一個(gè)良好的精神狀態(tài)[6]。

6 小 結(jié)

淤積性皮炎疾病特點(diǎn)是病情反復(fù)、遷延難愈，治療較為棘手，在一定程度上增加了患者生理、心理的痛苦。除了妥當(dāng)?shù)奶幚砭植康膫?，還需綜合護(hù)理，包含皮膚護(hù)理、飲食干預(yù)、活動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等，在平時(shí)的護(hù)理過(guò)程中，要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，逐漸消除患者的焦慮，讓患者及家屬主動(dòng)參與到護(hù)理中來(lái)，積極配合治療，取得良好的效果。本個(gè)案中，患者的潰瘍面愈合有反復(fù)的階段，考慮在金黃色葡萄球菌的感染下，細(xì)菌定值，繼發(fā)細(xì)菌生物膜感染，與慢性傷口延遲愈合的有關(guān)[8]。所以，后來(lái)選擇了普朗特的液體敷料，因其含有十一碳烯酰胺丙基甜菜堿和PHMB，可使細(xì)菌覆蓋層分裂，溶解變性的蛋白質(zhì)，達(dá)到預(yù)防和去除細(xì)菌生物膜的作用，可以有效的去除組織碎片、壞死組織，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)組織愈合[5]。