1例寰樞關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定手術(shù)護(hù)理配合

顧益紅，黃靜芬

(上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，上海 201299）

寰樞關(guān)節(jié)脫位是指頸椎的第一 二節(jié)之間存在的對(duì)合關(guān)系不正常甚至是缺失的現(xiàn)象[1]。據(jù)相關(guān)記載，上世紀(jì)80年代該手術(shù)死亡率大致為40～50%左右。迄今為止，此手術(shù)仍是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)極高的骨科手術(shù)，若不及時(shí)治療，其脫位將進(jìn)行性加重，出現(xiàn)四肢癱瘓，呼吸衰竭[2]。由于其解剖復(fù)雜，故手術(shù)難度大。

1 臨床資料

患者李某，女，52歲，于2019年2月25日入院，主訴:約于2018年5月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴雙上肢麻木乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)行走不穩(wěn)，近半月來(lái)頭暈及雙上肢乏力進(jìn)一步加重，伴精細(xì)動(dòng)作障礙。頸椎MRI提示為顱頸交界區(qū)畸形，顱底凹陷癥，寰樞椎脫位，伴相應(yīng)的脊髓局部變性。為進(jìn)一步手術(shù)治療，于2月25日收入院，于3月5日在全麻下行“頸椎后路減壓植骨枕頸融合術(shù)。

2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，頸部制動(dòng)，6～10 Kg持續(xù)顱骨牽引，術(shù)前透視確定手術(shù)節(jié)段間隙做標(biāo)記；右髂后上棘處取出適量松質(zhì)骨待椎間融合植骨用。沿顱底-C3棘突作正中縱形切口，術(shù)中見(jiàn)寰椎后弓缺如并向前脫位，顯露C2兩側(cè)椎弓根，開(kāi)口器開(kāi)口，探針探查釘?shù)牢挥趥?cè)塊內(nèi)，依次順定位針?lè)较蛑萌隒2椎弓根螺釘2枚，透視見(jiàn)螺釘位置良好，磨鉆處理顱底皮質(zhì)骨，選取合適大小枕骨鋼板，依次置入3枚枕骨螺釘。預(yù)彎2根固定棒，予以連接并安裝螺帽，進(jìn)行加壓復(fù)位后透視，復(fù)位滿意。將預(yù)備的松質(zhì)骨鋪于枕骨至C2之間，明膠海綿覆蓋。反復(fù)沖洗切口，視野內(nèi)徹底止血，逐層關(guān)閉切口，減壓側(cè)創(chuàng)面留置負(fù)壓引流管一根，包扎傷口。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視：術(shù)前一天護(hù)士入病房發(fā)放圖文并茂訪視單，同時(shí)了解患者的精神狀態(tài)。告知手術(shù)注意事項(xiàng)，操作流程以及怎樣配合手術(shù)等；心理護(hù)理；做好解釋與安慰，減輕病人的緊張焦慮的心理，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，填寫(xiě)訪視記錄單。準(zhǔn)備帶防輻射的百級(jí)手術(shù)間；與頭架匹配的手術(shù)床；常規(guī)骨科器械；移動(dòng)C臂機(jī)，機(jī)套、電刀、雙極電凝、神外顱骨牽引架，止血物品，無(wú)菌電鉆、高分子體位墊等。

4 手術(shù)配合

（1）工勤師傅將患者接入手術(shù)室，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生，麻醉師一起進(jìn)行三方核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄；檢查患者手腕帶信息，病歷和影像學(xué)資料是否一致、圍手術(shù)期帶藥等情況；還要做好相應(yīng)病人的心理疏導(dǎo)工作，并建立相應(yīng)的靜脈通路。注意保暖，房間設(shè)置溫度22～25攝氏度，濕度40%～60%。

（2）協(xié)助麻醉師做好麻醉前誘導(dǎo)、插管及固定導(dǎo)管等。全麻藥的肌松作用使患者眼瞼松弛，眼瞼不能正常閉合，易引起角膜炎；將金霉素眼藥膏涂抹到眼部以確保角膜濕潤(rùn)，常規(guī)留置導(dǎo)尿。

（3）合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保障：首先安裝顱骨牽引頭架，將頭架的基座固定于手術(shù)床。擺放手術(shù)體位時(shí)由麻醉醫(yī)生扶頭，負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部及氣管導(dǎo)管；巡回護(hù)士準(zhǔn)備好高分子體位墊，在患者身體的受壓部位妥善保護(hù)，巡回護(hù)士始終維持頭部脊柱中立位，利用滾動(dòng)法使患者俯臥在手術(shù)床，并將其頭部放置在頭架上，同時(shí)確保病人肩部和手術(shù)床頭保持平齊，胸部，髖部及脛前墊高分子體位墊，高10 cm左右，使患者腹部及腳尖保持懸空狀態(tài)，手臂放身體兩側(cè)，使用約束帶適當(dāng)?shù)墓潭?，術(shù)中避免壓瘡的出現(xiàn)。輔助醫(yī)生安裝好U形頭環(huán)，并調(diào)整好相應(yīng)的牽引角度，保持中立位，頭架固定頭頸部，術(shù)中持續(xù)顱骨牽引(6～10 kg)[3]，對(duì)頸椎進(jìn)行穩(wěn)定。保持手術(shù)床頭高腳低30度，確保靜脈回流通暢，同時(shí)有效減少出血情況的發(fā)生，體位安置 畢，采用目視法再次檢查一遍所有的受壓部位，保持各個(gè)管道暢通，固定牢固。

（4）術(shù)中儀器設(shè)備管理。

準(zhǔn)確連接各類(lèi)儀器，術(shù)中使用電刀，隨時(shí)觀察負(fù)極板的位置，遠(yuǎn)離金屬物，防止灼傷；C臂機(jī)放在妥善的位置，并套上機(jī)套；對(duì)牽引頭架進(jìn)行相應(yīng)的固定。同時(shí)在手術(shù)的過(guò)程中可能需要對(duì)顱骨進(jìn)行持續(xù)的牽引，因此這就要求巡回護(hù)士要觀察術(shù)中6～10 kg有效牽引。

5 器械護(hù)士的配合

（1）器械護(hù)士：將手術(shù)所需的頸椎內(nèi)固定器械以及骨科手術(shù)的常規(guī)器械分別放置在二個(gè)器械桌上，器械護(hù)士提前15分鐘洗手穿手術(shù)衣戴無(wú)菌手套，鋪置無(wú)菌桌，與巡回護(hù)士一起進(jìn)行物品清點(diǎn)，整理和檢查手術(shù)臺(tái)上的器械，功能完好。輔助醫(yī)生做好消毒鋪單以及各手術(shù)儀器的連接。

（2）寰樞關(guān)節(jié)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都相對(duì)較大，且操作也十分的復(fù)雜，因此安置螺釘?shù)倪^(guò)程中十分容易導(dǎo)致出血，因此要確保術(shù)中所用的電刀或雙極電凝，止血物品呈備用狀態(tài)，除此之外，還要對(duì)手術(shù)所用器械有序擺放，確保器械臺(tái)的整潔，醫(yī)生使用時(shí)快速傳遞。及時(shí)回收手術(shù)所用的器械和物品。要預(yù)見(jiàn)由于頸椎復(fù)位所帶來(lái)的對(duì)脊髓的各方面影響；為了確保盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，順利的完成手術(shù)，器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)程序以及熟練使用各種器械，時(shí)刻保持注意力高度集中狀態(tài)下穩(wěn)、準(zhǔn)、快的配合醫(yī)生開(kāi)展手術(shù)，隨時(shí)對(duì)器械上所沾染的血跡進(jìn)行擦拭，減少細(xì)菌繁殖[4]。

6 結(jié) 論

6.1 術(shù)前心理護(hù)理

由于寰樞關(guān)節(jié)手術(shù)病情相對(duì)較重且有著較高的致殘率，因此患者有可能存在恐懼、悲觀等負(fù)面情緒。因此要求護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前根據(jù)不同患者的不同情況對(duì)患者進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，使其清晰了解到手術(shù)的重要性、有可能發(fā)生的一些問(wèn)題，可以講述一些成功的手術(shù)案例，使患者對(duì)手術(shù)成功充滿信心，確?；颊呖梢砸砸粋€(gè)積極陽(yáng)光的心態(tài)配合手術(shù)進(jìn)行,我們通過(guò)進(jìn)入手術(shù)室時(shí)熱情接待、幫助熟悉環(huán)境、真誠(chéng)交流、有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更好的配合手術(shù)[5]。

6.2 體位管理

俯臥位手術(shù)患者其身體的主要受力點(diǎn)是高分子體位墊，如果患者的體位擺放存在問(wèn)題，就十分有可能導(dǎo)致由于擠壓造成通氣不順以及靜脈回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致血氧飽和度的降低以及手術(shù)部位出血增多，壓瘡等問(wèn)題。因此這就要求在手術(shù)開(kāi)始前必須要特別注意上胸部、髖部，脛骨前部位軟墊的位置，避免壓瘡出現(xiàn)。術(shù)中定時(shí)檢查眼睛，面部等受壓部位情況，眼部受壓可造成眼睛的損傷，嚴(yán)重時(shí)可造成失明[6]。

6.3 預(yù)防感染

骨科頸椎手術(shù)的無(wú)菌要求高，給予高級(jí)別層流手術(shù)間，術(shù)中監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作，嚴(yán)格人員數(shù)量，限制非手術(shù)人員流動(dòng)。

6.4 密切手術(shù)配合

對(duì)參與手術(shù)的護(hù)士配合要求高 ,要熟練的掌握器械的性能及用途，盡量做到主動(dòng)，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械，良好的配合促進(jìn)術(shù)者的注意力和精力集中，有效減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，有效提升手術(shù)的成功率。