2018版國家基層糖尿病防治管理指南護理相關內(nèi)容解讀

王艷梅，潘欣欣，孫維禧，胡 雁

（1. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2. 石河子大學醫(yī)學院護理系，新疆 石河子 832000；3. 復旦大學護理學院，上海 200032）

目前我國約有糖尿病患者1.16 億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的25%， 成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家［1]。有數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率已達11.6%，且呈顯著上升趨勢［2]。 糖尿病是目前已知可導致并發(fā)癥種類最多的一種疾病，可累及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)，其死亡率約占全球全死因的11.3%［1]。針對性地綜合防治管理能有效預防和控制糖尿病并發(fā)癥、降低因病致殘率及死亡率。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理是慢性疾病綜合防治管理的關鍵和薄弱環(huán)節(jié)，有必要為其提供針對性的管理方案，助其提升防治管理水平。 中華醫(yī)學會糖尿病學分會于2018年發(fā)布的《國家基層糖尿病防治管理指南 （2018）》［3]（以下簡稱“2018 版指南”）立足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病管理基本要求，內(nèi)容涉及糖尿病診療，并發(fā)癥預防、識別和處理以及長期隨訪管理，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員臨床實踐的重要指導性文件，為臨床決策的制訂和實施提供了重要支持。 隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病護理門診工作模式逐步成熟，護理人員在糖尿病管理中扮演著愈發(fā)重要的角色，為促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員深入理解及應用2018 版指南， 更好地服務于患者，現(xiàn)將該指南中護理相關部分進行解讀。

1 指南制訂的范疇

基于我國目前糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀及國家糖尿病綜合防治管理策略的具體要求，為了更好地指導基層醫(yī)務人員為居民提供綜合性糖尿病防治管理服務，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托中華醫(yī)學會成立基層糖尿病防治管理辦公室， 組織相關領域專家共同制訂了2018版指南。 該指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務人員，管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2 型糖尿病患者。

2 指南對基層護士的啟示

2.1 重視護士參與的團隊管理中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》中明確指出：最好的糖尿病管理模式是團隊管理［4]。 在此基礎上，2018 版指南推薦成立由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成服務團隊，以發(fā)揮團隊作用，同時與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構的?？漆t(yī)師、 藥師、 健康管理師、心理咨詢師等分工協(xié)作，為糖尿病患者提供整合性服務，包括制訂個性化的治療方案、自我管理目標及方案，并根據(jù)患者病情進行動態(tài)調(diào)整，從而達到良好的管理效果［5]。 目前以醫(yī)師為核心的團隊管理模式中，社區(qū)醫(yī)師數(shù)量不足、工作量大、管理范圍有限等現(xiàn)狀，嚴重弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在糖尿病防治管理中的作用。 近年來，在多學科團隊管理模式中，糖尿病專科護士發(fā)揮著日益重要的作用［6]，承擔了用藥指導、健康教育、血糖監(jiān)測、運動指導、飲食指導、心理干預、隨訪管理等一系列工作［7]。 有研究顯示，糖尿病?？谱o士主導的多學科團隊管理能有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病管理成效，在改善患者血糖水平、提高其自我管理能力及生活質量方面具有顯著作用［8-9]。 隨著患者對醫(yī)療服務需求的不斷深入和細化， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員需要不斷提升糖尿病綜合管理知識和相關技能水平， 借助信息化等患者易于接受的方式開展糖尿病相關健康教育和綜合防治， 滿足患者多元化和個性化的需求，利用團隊力量為患者提供全方位服務［10]。

2.2 明確護理工作重點，加強區(qū)域聯(lián)動在分級診療模式不斷推進的醫(yī)改背景下， 糖尿病等慢性疾病的管理模式也隨之發(fā)生了相應轉變。 2017年版2 型糖尿病防治指南［4]強調(diào)糖尿病的三級預防工作應以綜合醫(yī)院為主體，對患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并積極預防并發(fā)癥、提高患者生存質量。 因各級醫(yī)療機構的定位、職能不同，因此承擔的任務也有所不同。 2018 版指南針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，明確了其承擔的任務，即糖尿病患者的健康教育、篩查、診斷、治療、長期隨訪、及時轉診等工作。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重點任務是篩查糖尿病高危人群、 完成基本醫(yī)療并開展糖尿病慢性并發(fā)癥檢查，通過設立糖尿病專病門診，對經(jīng)上級醫(yī)院轉至社區(qū)的病情穩(wěn)定的患者建立健康檔案并進行長期隨訪，為患者或高危人群提供各種健康咨詢， 以減輕患者癥狀，提高其治療依從性。 二、三級醫(yī)院則負責對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行糖尿病管理相關的技術輸出， 加強患者并發(fā)癥監(jiān)測與治療，并控制患者治療過程中的危險因素［11-12]。 目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員糖尿病?？谱o理能力相對不足，一方面需要接受上級醫(yī)院的專業(yè)技術培訓與指導，另一方面還應借助上級醫(yī)院制訂的糖尿病急/慢性并發(fā)癥標準診治流程、 慢性并發(fā)癥篩查適宜技術、分級診療及雙向轉診等技術規(guī)范，系統(tǒng)地開展糖尿病綜合防治工作［13-14]。 在此管理模式下需要加強區(qū)域聯(lián)動的信息化建設，以滿足患者的自我管理需求，提高糖尿病宣教效果， 并可在一定程度上緩解醫(yī)療資源缺乏與患者需求多樣化之間的矛盾，同時也有利于醫(yī)療機構之間的信息互聯(lián)，促進無縫管理、提高工作效率［15]。

2.3 規(guī)范糖尿病患者的健康管理

2.3.1 血糖監(jiān)測的管理2018 版指南針對血糖監(jiān)測提出了具體推薦意見。（1）確保相關臨床情景及患者使用的便攜式血糖儀符合國家標準（GB/T 19634-2005），并定期進行校準。（2）執(zhí)行毛細血管血糖監(jiān)測的標準化規(guī)范流程。 ①測試前檢查檢測器械的質量是否合格及是否在有效期內(nèi)。②采用75%的乙醇消毒穿刺處皮膚。③采血部位盡量選擇指尖、足跟兩側，避開感染及水腫部位，必要時可選擇耳垂采血。④皮膚穿刺后棄去第一滴血，檢測第二滴血，并嚴格按照儀器操作說明進行，檢測后及時記錄患者姓名、測定時間、結果、檢測者等信息。⑤使用后的針頭應置于專用銳器盒，按醫(yī)療廢物處理。 毛細血管血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的主要手段， 也是醫(yī)師制訂和調(diào)整降糖方案的重要參考依據(jù)，可促使血糖的精準化管理，在糖尿病的綜合防治中不可或缺［16]。 護理人員是患者血糖監(jiān)測的主要執(zhí)行者和指導者， 但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員由于缺乏規(guī)范化培訓， 血糖監(jiān)測相關知識和技能掌握度不高，血糖測量結果準確性欠佳［17-18]。該指南為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員血糖監(jiān)測提供了明確、 可操作性強的標準化流程， 有利于促進血糖監(jiān)測的規(guī)范執(zhí)行，并可提高健康教育的科學性。

2.3.2 生活方式干預2018 版指南中羅列了糖尿病患者生活方式干預的內(nèi)容及目標，包括控制體質量、合理膳食、適量運動、戒煙限酒、限鹽、心理平衡6 項，可將其歸納為4個方面。 ①合理膳食、控制體質量。 在糖尿病患者的膳食中， 碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%～65%，脂肪供能占20%～30%；對于腎功能正常的患者，蛋白質供能占比應在15%～20%，且優(yōu)質蛋白應超過三分之一。建議超重、肥胖患者在3～6個月內(nèi)實現(xiàn)減重5%～10%的目標， 而消瘦者需通過營養(yǎng)干預維持理想體質量。②合理運動。 推薦患者進行每周5次、 每次30 min 中等強度 （達到最大心率的50%～70%）的有氧運動（如快走、太極等），并注意在日常生活中增加身體活動，減少坐姿時間。 ③戒煙、限酒、限鹽，養(yǎng)成良好的生活習慣。 應指導患者科學戒煙，避免被動吸煙；每周飲酒不應超過2 次，女性酒精攝入量每日不超過15 g，男性不超過25 g；每日攝入食鹽應限制在6 g 以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2 000 mg。 ④減輕精神壓力、保持心情愉悅。良好的心理狀態(tài)能有效提升患者自我管理的信心，提高其治療依從性，保證治療效果［19]。 基層護理人員應通過各種途徑指導患者保持心理平衡。生活方式干預是糖尿病最基礎的干預措施，旨在通過建立規(guī)律、 健康的生活方式促進患者血糖水平的控制，并有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生或降低其嚴重程度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員是患者生活方式干預的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，應結合患者情況，制訂有針對性、合理的生活方式干預目標及方案， 并鼓勵患者家屬共同參與干預計劃的制訂與實施， 以達到規(guī)范和維持患者健康行為的目的［20]。

2.3.3 藥物不良反應觀察2018 版指南建議對使用降糖藥物的患者（尤其是使用胰島素的患者）進行低血糖警示教育及血糖監(jiān)測，避免同類藥物的同時服用，同時列舉了常見降糖藥物及其不良反應。 ①雙胍類藥物可產(chǎn)生胃腸道反應；②胰島素促泌劑（包括磺脲類及格列奈類）服用期間易導致低血糖及體質量增加；③α-糖苷酶抑制劑會引起胃腸道反應（如腹脹和排氣）；④噻唑烷二酮類藥物會引起體質量增加和水腫， 并增加骨折、心力衰竭等的發(fā)生風險。藥物治療是目前糖尿病患者的主要治療手段。但有研究顯示，患者對藥物不良反應相關知識的知曉率僅為20%，且有較高的相關需求［21]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構護理人員應當熟悉各類降糖藥物的不良反應，并利用多種形式開展警示教育［22]，以提高患者對藥物不良反應的識別能力及主動報告率， 從而為及時調(diào)整治療方案、提高患者的治療依從性、保障治療效果提供依據(jù)和參考。同時，如患者能自行正確判斷治療期間出現(xiàn)的相關不良反應并能及時就醫(yī)處理， 則可進一步降低藥物不良事件風險，保障用藥安全［23]。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與處理糖尿病并發(fā)癥是導致患者殘疾、死亡的重要原因。我國糖尿病患者并發(fā)癥防治工作迫在眉睫。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、保障患者安全的有效手段。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員在糖尿病并發(fā)癥預防和治療中發(fā)揮著重要作用，但由于缺乏規(guī)范化的管理，增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生風險［24]。 基層護士應掌握糖尿病急/慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診斷標準及處理流程，并通過健康教育提高患者對并發(fā)癥的識別能力， 通過提供標準化處理方案等，有效降低患者的死亡風險，提高其生活質量［25]。（1）急性并發(fā)癥的識別與處理。指南對于糖尿病急性并發(fā)癥的預防及處理提供了標準化的處理流程。 ①低血糖：判斷依據(jù)為血糖值≤3.9 mmol/L，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮或中樞神經(jīng)癥狀。 發(fā)生低血糖時應立即補充糖類食物或靜脈注射50%的葡萄糖溶液20～40 mL，并每隔15 min 給予血糖監(jiān)測， 如仍不能糾正則應給予轉診。 ②高血糖危象：患者血糖≥16.7 mmol/L，且表現(xiàn)為不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、休克，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）時，應盡快建立靜脈通路給予靜脈滴注生理鹽水等補液治療，并盡快轉診。 （2）慢性并發(fā)癥的觀察及預防。 根據(jù)指南建議，社區(qū)護理人員應及時提醒并督促患者定期至醫(yī)院復查，包括每年至少1 次的糖尿病腎病篩查及眼底病變檢查、每次隨訪時進行足部檢查（包括檢查足部外觀、評估周圍神經(jīng)及血管功能）等［26]。

2.3.5 長期隨訪管理糖尿病作為一種慢性疾病，患者需接受終身治療與個性化管理， 同時醫(yī)師也需要將患者病情的動態(tài)評估結果作為干預方案調(diào)整的依據(jù)。但目前患者的健康行為依從性普遍較低， 因此有必要針對其開展追蹤隨訪管理。 2018 版指南推薦患者治療之初每3個月復查1 次HbA1c， 對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者每年隨訪2 次HbA1c。 而2 型糖尿病防治指南（2017年版）推薦治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者每3個月隨訪1 次HbA1c。 長期規(guī)律的隨訪管理可動態(tài)記錄患者的病情變化、持續(xù)監(jiān)督各項措施的實施等，有利于促進患者形成健康、規(guī)律的生活方式，提高其自我管理的依從性和生活質量。 2018 版指南推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在建立居民健康檔案的基礎上建立糖尿病患者健康檔案，以便對患者進行長期隨訪管理。 糖尿病患者的健康檔案至少應包括健康體檢、年度評估及隨訪服務記錄，在信息化建設完善的情況下，還應將患者的就診、轉診及住院記錄等信息也納入其中，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構共享，并由專門人員對患者檔案進行匯總、歸檔。 隨著信息化技術發(fā)展的日益成熟，隨訪工作可借助電話、微信、移動智能服務平臺等多種形式開展［27]。 規(guī)律的隨訪一方面可以提高患者疾病自我管理的依從性及滿意度，另一方面也可及時發(fā)現(xiàn)治療過程中的相關問題，為患者持續(xù)提供用藥、飲食、運動等指導［28]。

3 小結

糖尿病的防治管理是一項需醫(yī)療和護理等多學科團隊合作、長期執(zhí)行的基礎工作，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員在糖尿病多學科團隊管理中發(fā)揮著重要作用。 2018 版指南的發(fā)布為糖尿病相關防治管理措施在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的科學實施提供了操作規(guī)范， 指南同時輔以《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》對其中涉及的推薦內(nèi)容進行了詳細說明。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理人員可根據(jù)該指南推薦的內(nèi)容在區(qū)域內(nèi)開展相關服務工作，并借助信息化手段為患者提供及時、便捷的護理服務。