運用仿生雙動髖關節(jié)假體行全髖關節(jié)置換39例早期效果評價

陳廷玉 崔文權 蔡霖 董元迪 唐旺君 王春風

(六盤水市人民醫(yī)院骨二科，貴州 六盤水 553400)

全髖關節(jié)置換術(THA)是一種將髖臼及股骨頭同時進行假體置換的手術方案，針對髖部疾患終末期患者可有效緩解關節(jié)疼痛，明顯改善生活質量。G.Bousquet等[1]提出了雙動全髖關節(jié)的理念，并且逐漸在臨床上得到推廣和運用。本文主要探討運用仿生雙動髖關節(jié)假體行全髖關節(jié)(DMC)置換術的早期治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例45側髖關節(jié)，其中男24例29髖(雙側5例，單側19例)，女15例16髖(雙側1例，單側14例)；年齡40～75歲，平均62.4歲。老年性股骨頸骨折12例(年齡>65歲且為頭下型，GardenⅢ 5例，GardenⅣ 7例)，股骨頭缺血壞死FicatⅣ期13例，原發(fā)性髖關節(jié)重度骨性關節(jié)炎8例，成人髖關節(jié)發(fā)育不良6例(CroweⅡ 5例，CroweⅢ 1例)，均存在明確髖關節(jié)置換手術指征術前Harris評分52～59分，平均(54.53±2.42)分，術前模板測量預估假體型號，髖關節(jié)假體均取自法國serf公司的第三代仿生雙動全髖關節(jié)生物型假體，所有患者手術均由同一組醫(yī)生完成。

1.2方法 麻醉生效后，患者取側臥位，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪敷，采用髖關節(jié)后外側入路逐層切開皮膚、皮下、深筋膜、鈍性分離臀大肌，7#絲線標記外旋肌群腱性部分后切斷，倒“T”形打開關節(jié)囊后行股骨頸截骨，取出股骨頭并測量直徑，清理髖臼盂唇及周圍軟組織，找準馬蹄窩，先用最小號提籃銼沿垂直方向打磨直至露出髖臼底，然后依次逐漸增加提籃銼型號沿外展(40°±5°)、前傾15°方向打磨至軟骨下骨，選擇合適髖臼杯，按照安全角度安放，敲擊使其壓配固定。屈髖、屈膝、內旋髖關節(jié)，Hoffman拉鉤幫助顯露股骨近端，髓腔銼逐級擴髓，選取匹配股骨柄假體保持前傾10°～15°打入，根據(jù)Offset選取球頭型號使用專用壓頭器將金屬球頭壓入高交聯(lián)聚乙烯雙動內襯中，復位并活動髖關節(jié)屈曲、外展、外旋不受限，屈髖內旋45°推動膝關節(jié)無脫位[2]。查無活動性出血脈沖沖洗，關閉深筋膜后關節(jié)腔內注射雞尾酒[生理鹽水40 mL+氨甲環(huán)酸3 g+稀釋性腎上腺素(1∶20 0000)+羅哌卡因10 mg]，放置引流，依次縫合。術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，復查雙髖關節(jié)正側位X片(雙下肢內旋15°～20°)，術后1周內扶助行器部分負重下地，術后4周棄助行器改單拐增加負重，術后6～8周后棄拐完全負重。

1.3評價指標 術后第2天拍雙側髖關節(jié)正位片及術側側位X線片，利用工作站PACS系統(tǒng)測量髖臼假體外展角，前傾角，臼杯中心位移度，雙下肢長度差異，髖關節(jié)偏心距差異。此后在術后1，3，6，12個月拍相同位置X線片，測量上述同樣參數(shù)，與術后即刻X線片相比較。采用Harris評分評價手術效果。將隨訪超過12個月的病例單獨列出評價，比較12個月和末次隨訪評分。

2 結 果

術中無大血管、周圍神經損傷、脂肪栓塞及假體周圍劈裂骨折等并發(fā)癥，術后切口均Ⅰ/甲級愈合，1例出現(xiàn)功能性雙下肢不等長，未做任何干預，癥狀6個月后逐漸緩解。39例患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13.4個月。術前Harris評分為(54.53±2.42)分，術后3、6、12個月分別為(79.26±1.66)分、(88.32±2.18)分、(92.05±2.54)分，術后末次隨訪為(92.44±2.61)分(P<0.05)。隨訪超過12個月病例的Harris單獨評價，并且和末次隨訪評分相比較無統(tǒng)計學意義上的差異(見表1)。術后即刻X線片上測量髖臼假體外展角(47°±10°)，前傾角(15°±5°)，臼杯中心位移度不超過0.5 mm，雙下肢長度差異<2 cm，髖關節(jié)偏心距差異<0.5 cm。術后3月可見假體表面骨長入，臼杯位置好，旋轉中心未見改變。末次隨訪X線片示假體位置未發(fā)生明顯改變，臼杯在水平及垂直方向位移不超過0.5 mm，外展角度(47°±10°)，股骨頭中心與臼杯中心基本一致。股骨側偶見透亮線，但連續(xù)隨訪未見透亮線增寬。隨訪過程中未發(fā)生假體松動、關節(jié)脫位及感染。典型病例：58歲女患，右髖關節(jié)重度骨性關節(jié)炎。采用仿生雙動人工髖關節(jié)假體行右全髖關節(jié)置換術。術前髖關節(jié)正側位片(圖1)；術后第2天攝手術側髖關節(jié)正側位片示髖臼側及股骨側假體位置及壓配情況良好(圖2)；術后3個月可見假體表面骨長入，臼杯位置好，旋轉中心未見改變(圖3)；末次隨訪X線片示假體位置未發(fā)生明顯改變(圖4)。

表1 隨訪超過12個月Harris評分

圖1 術前髖關節(jié)正側位片

圖2 術后第2天髖關節(jié)正側位片

圖3 術后3個月髖關節(jié)正側位片

圖4 術后12個月髖關節(jié)正側位片

3 討 論

關節(jié)置換屬于重建外科，傳統(tǒng)的關節(jié)假體設計有以下特點：(1)人工股骨頭直徑22 mm、28 mm、32 mm(3640mm頭)，但明顯小于患者原有股骨頭。小球頭導致穩(wěn)定性降低，磨損率增加。(2)髖關節(jié)運動面外移，不是解剖學重建，尤其是髖臼側。(3)人的個體化差異，骨性髖臼的外傾角不可能均為45°。事實是絕大多數(shù)骨性髖臼的外傾角>45°，特別是男性。仿生雙動全髖關節(jié)的設計特點：(1)仿生：假體：臼杯厚度3 mm，接近生理髖臼軟骨厚度；股骨柄鈦合金，生物相容性好，接近骨的彈性模量；硬對軟的摩擦界面；操作：解剖置換髖臼側，平行于髖臼外緣植入臼杯，空間大小和位置角度基本不變；康復：術后功能恢復達到健康狀態(tài)，無特殊禁忌動作，病人生活質量高。大多數(shù)患者日?；顒雍土曀咨婕暗降捏y關節(jié)的極限體位都能夠恢復[3]。(2)雙動：聚乙烯內襯，內外界面均可滑動，超鏡面光滑高精度外杯內球面拋光，球頭與內襯壓配組合成“雙動大頭”。同時，仿生雙動全髖關節(jié)還有活動度大、假體穩(wěn)定、降低磨損、操作便捷、適應癥廣等優(yōu)勢。初次置換使用DMC結構可獲得良好的生存率和滿意度[4]。雙動關節(jié)提供更大的活動范圍和降低脫位風險的可能，有高脫位風險的初次置換病例、高脫位風險的翻修病例及移位的股骨頸骨折病例，這類患者脫位率高，推薦使用雙動髖關節(jié)[5]。但<50歲，活動量大時骨溶解率6%，考慮到骨溶解和臼杯松動，避免在年輕患者應用雙動髖關節(jié)[6]。

本組39例患者均采用第三代仿生雙動髖關節(jié)假體，術后Harris評分均明顯升高，未出現(xiàn)假體內脫位(IPD)、假體松動、關節(jié)脫位及感染等并發(fā)癥發(fā)生。關節(jié)活動度接近正常，患者滿意度高。與文獻報道結果一致[7-8]。