某三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者心理評(píng)估及分級(jí)干預(yù)模式應(yīng)用研究

楊喜平 黎陽(yáng)萍 胡雪蓮

心理健康指心理形式協(xié)調(diào)、內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)一致及人格相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。隨著社會(huì)的發(fā)展，出現(xiàn)心理問(wèn)題的人群越來(lái)越普遍，而在綜合醫(yī)院各個(gè)科室和不同年齡段及病種的住院患者出現(xiàn)心理問(wèn)題也較常見(jiàn)，我國(guó)學(xué)者報(bào)告為25%～35%，主要以焦慮、抑郁及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)。孫淵博等[1]調(diào)查結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院住院患者精神障礙的患病率為17.5%，不同精神障礙患者患病率為：抑郁障礙9.4%、焦慮障礙3.7%、自殺意念1.2%，患者患病期間的焦慮和抑郁狀態(tài)影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至影響社會(huì)角色恢復(fù)。人的生理和心理是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，軀體疾病與心理問(wèn)題往往相互作用，互相影響，心理問(wèn)題既能引起心身疾病，又能使原有的軀體疾病加重或惡化，而重大的軀體疾病也能導(dǎo)致患者心理應(yīng)激，引發(fā)身心疾病。目前綜合醫(yī)院住院患者對(duì)其自身心理問(wèn)題識(shí)別及接受心理服務(wù)的概率較低，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者心理問(wèn)題的關(guān)注和治療也存在不足[2]，缺少對(duì)住院患者的心理評(píng)估以及有效的心理干預(yù)措施，影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。鑒于此，我院積極探索在綜合醫(yī)院建立有效的心理評(píng)估及分級(jí)干預(yù)體系，以促進(jìn)患者的身心健康，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3—4月住院患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，神志清楚，同意參與此研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)；具備小學(xué)以上文化，語(yǔ)言交流可，能讀懂或聽(tīng)懂，理解問(wèn)卷相關(guān)內(nèi)容；年齡18～75歲；病情穩(wěn)定；本次住院時(shí)間≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重者；不愿意參加心理測(cè)評(píng)者；有精神障礙，語(yǔ)言交流障礙者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者1965例，其中男982例，女983例。年齡19～75歲。職業(yè)：無(wú)業(yè)1133例，農(nóng)民760例，工人33例，職工33例，軍人2例，個(gè)體4例。文化程度：文盲376例，小學(xué)889例，初中568例，高中104例，大專23例，本科5例。經(jīng)濟(jì)情況：無(wú)收入9例，月收入<3000元1017例，3000～5000元838例，5000～10 000元87例；>10 000元14例。

1.2 方法

1.2.1 心理評(píng)估工具選擇及實(shí)施 護(hù)理部與信息科聯(lián)合選擇9條目健康問(wèn)卷(PHQ-9)，7條目健康自評(píng)量表(GAD-7)為研究工具，利用信息化管理手段，將PHQ-9(靈敏度為88%，特異度為99%)和GAD-7(靈敏度為86.2%，特異度為95.5%)嵌入電子護(hù)理評(píng)估單系統(tǒng)中，推送手機(jī)終端APP或手持護(hù)理終端PDA，對(duì)每一位住院患者當(dāng)日完成焦慮、抑郁自評(píng)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果予以分級(jí)心理干預(yù)管理模式。PHQ-9以0～4分、5～9分、10～14分、15～19分、20～27分界定患者抑郁的程度，分別為沒(méi)有、輕度、中度、中重度、重度5個(gè)層級(jí)。GAD-7以0～4分、5～9分、10～14分、15～21分界定焦慮的程度，評(píng)估為沒(méi)有、輕度、中度、重度4個(gè)層級(jí)，對(duì)于評(píng)估出陽(yáng)性指標(biāo)患者，有效干預(yù)2周后再次進(jìn)行心理評(píng)估，觀察患者焦慮、抑郁改善情況。

1.2.2 全院培訓(xùn)掌握量表測(cè)評(píng)方法 培訓(xùn)全院護(hù)理人員掌握PHQ-9和GAD-7的使用方法，每名護(hù)理人員指導(dǎo)住院患者進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，得出客觀準(zhǔn)確的測(cè)量值。

1.2.3 搭建兩個(gè)層級(jí)心理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 從醫(yī)院層面建設(shè)心理預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)鏈?zhǔn)焦芾恚贫ㄓ行鋵?shí)心理干預(yù)的相關(guān)制度和流程。首先構(gòu)建心理干預(yù)小組，小組成員由院內(nèi)取得三級(jí)、二級(jí)心理咨詢師證的護(hù)士、心理治療師、心身專業(yè)醫(yī)師組成，焦慮、抑郁評(píng)分10～14分以上的患者醫(yī)護(hù)一體化給予專業(yè)的、針對(duì)性的心理咨詢和心理治療，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)入心身疾病科治療，通過(guò)分級(jí)心理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)促進(jìn)患者的身心健康。該小組成員也負(fù)責(zé)對(duì)心理護(hù)理?？菩〗M培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。其次由護(hù)理部牽頭搭建心理護(hù)理?？菩〗M，小組成員由每個(gè)科室選拔1名心理健康狀況良好、年資高、富有愛(ài)心和耐心、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理骨干組成，護(hù)理部對(duì)該小組成員組織心理護(hù)理專科培訓(xùn)20余次，包括心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、精神病學(xué)基礎(chǔ)、治療性護(hù)患關(guān)系的建立、綜合醫(yī)院常見(jiàn)患者的心理問(wèn)題、常見(jiàn)測(cè)評(píng)量表的應(yīng)用、訪談技術(shù)、認(rèn)知行為技術(shù)、情緒管理等。通過(guò)案例學(xué)習(xí)、門(mén)診示范、查房會(huì)診、情景模擬將理論應(yīng)用于臨床，提升心理護(hù)理小組成員對(duì)心理問(wèn)題的評(píng)估識(shí)別能力，考核合格后由其擔(dān)任院內(nèi)各科心理護(hù)理專科護(hù)士，完成各科住院患者的心理評(píng)估準(zhǔn)確率檢測(cè)，并負(fù)責(zé)對(duì)輕度抑郁、焦慮患者實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)。

1.2.4 落實(shí)分級(jí)心理干預(yù)措施 針對(duì)PHQ-9和GAD-7自評(píng)分值初步評(píng)估焦慮、抑郁程度并給予分級(jí)心理干預(yù)。針對(duì)PHQ-9和GAD-7評(píng)分5～9分初評(píng)輕度焦慮、抑郁的患者，各科心理護(hù)理?？谱o(hù)士給予心理健康教育和心理支持，采取專注傾聽(tīng)、共情、疏導(dǎo)、宣泄、放松療法、音樂(lè)療法、團(tuán)體干預(yù)等方式，給予患者良好的共情，向患者講述和示范各種情緒調(diào)節(jié)法，動(dòng)員家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)其積極參加力所能及的活動(dòng)和鍛煉等，給予患者良好的心理支持。對(duì)于PHQ-9和GAD-7自評(píng)分在10～14分以上的中度焦慮或抑郁的患者通知院級(jí)心理干預(yù)小組，由心理咨詢師或心理治療師再次面詢?cè)u(píng)估后運(yùn)用心理咨詢或心理治療技術(shù)對(duì)患者制定針對(duì)性的心理干預(yù)，運(yùn)用專門(mén)的心理治療技術(shù)，如共情、認(rèn)知療法、正念減壓、非暴力溝通等技術(shù)，并根據(jù)每個(gè)個(gè)體情況請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師會(huì)診是否給予藥物治療。PHQ-9和GAD-7自評(píng)分在20～27，15～21分以上評(píng)估為重度焦慮、抑郁者首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o(wú)效，建議轉(zhuǎn)診至心身醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)行心理治療和/或綜合治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主觀指標(biāo) 所有患者均于入院當(dāng)天填寫(xiě)PHQ-9和GAD-7評(píng)分表，評(píng)估陽(yáng)性指標(biāo)者分級(jí)心理干預(yù)2周后再次評(píng)估焦慮抑郁狀態(tài)的變化。

1.3.2 心理評(píng)估陽(yáng)性指征住院患者滿意率 對(duì)心理評(píng)估陽(yáng)性指征住院患者分別進(jìn)行干預(yù)后1，2周滿意率調(diào)查，滿意率調(diào)查問(wèn)卷使用2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第三方問(wèn)查問(wèn)卷(住院患者體驗(yàn)與滿意度-電話調(diào)查問(wèn)卷)，將調(diào)查條款所得分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPPS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果

由各科心理護(hù)理?？谱o(hù)士對(duì)1965例住院患者進(jìn)行心理健康狀態(tài)的評(píng)估篩查，評(píng)出輕度以上的焦慮抑郁患者共計(jì)479例，占為24.38%；其中焦慮狀態(tài)277例，占14.10%；抑郁253例，占12.87%；合并焦慮、抑郁51例，占2.60%。干預(yù)2周后對(duì)評(píng)估陽(yáng)性的住院患者再次采用PHQ-9和GAD-7量表調(diào)查，心理評(píng)估陽(yáng)性患者435例。干預(yù)后住院患者的焦慮、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 住院患者評(píng)估干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(表1)

表1 住院患者心理干預(yù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)的比較(分，

2.3 住院心理干預(yù)后患者滿意率比較

心理評(píng)估陽(yáng)性的住院患者采取有效的心理預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)鏈?zhǔn)焦芾砗蠓謩e于第1周、第2周進(jìn)行滿意率調(diào)查，滿意率有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 心理干預(yù)后患者滿意率比較 例(%)

3 討 論

3.1 開(kāi)展綜合醫(yī)院心理評(píng)估及分級(jí)干預(yù)的意義

馮艷春等[3]調(diào)查各綜合醫(yī)院住院患者抑郁焦慮發(fā)生率為47.4%，其中單純焦慮43.6%，單純焦慮33%，合并抑郁焦慮占30%，焦慮抑郁普遍存在于住院患者中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者精神障礙識(shí)別率較低。國(guó)內(nèi)對(duì)綜合醫(yī)院住院患者成體系規(guī)范化心理評(píng)估干預(yù)[4-6]的報(bào)道較少，但對(duì)心理護(hù)理、心理聯(lián)絡(luò)專業(yè)護(hù)理小組建設(shè)、心理分級(jí)護(hù)理模式、心理護(hù)理骨干培訓(xùn)、常用的心理評(píng)估方法[7-10]等內(nèi)容報(bào)告較多。本研究運(yùn)用信息化技術(shù)，將PHQ-9和GAD-7量表嵌入電子評(píng)估系統(tǒng)中，推送住院患者手機(jī)端和PDA端，由各科心理護(hù)理?？谱o(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)行心理健康狀態(tài)的評(píng)估篩查，評(píng)出輕度以上的焦慮、抑郁患者共計(jì)479例，占比為24.38%，針對(duì)心理評(píng)估陽(yáng)性指征的患者，采取了分級(jí)心理干預(yù)管理模式，輕度焦慮、抑郁患者由各科心理護(hù)理?？谱o(hù)士給予心理教育和心理支持，給予傾聽(tīng)共情等技術(shù)。中度焦慮患者由院級(jí)心理干預(yù)小組給予心理咨詢及心理治療等專業(yè)技術(shù)干預(yù)，運(yùn)用認(rèn)知療法、放松療法、音樂(lè)療法、短期冥想、聚焦解決問(wèn)題[11-12]等促進(jìn)患者心理健康，根據(jù)情況給予會(huì)診；重度焦慮抑郁患者由心身科醫(yī)師會(huì)診后給予藥物治療等，干預(yù)2周后對(duì)評(píng)估陽(yáng)性的住院患者再次PHQ-9和GAD-7量表調(diào)查，心理評(píng)估陽(yáng)性患者435例，PHQ-9和GAD-7評(píng)估分均值下降，患者焦慮、抑郁狀態(tài)明顯改善，心理健康水平提高。本研究探索在綜合醫(yī)院推進(jìn)住院患者心理評(píng)估及分級(jí)干預(yù)模式的可行性，從住院患者的心身健康著手，從重點(diǎn)人群關(guān)注其心理健康，多學(xué)科聯(lián)合促進(jìn)患者疾病的痊愈，提高心理健康水平，使其更快地恢復(fù)社會(huì)角色，對(duì)落實(shí)全民健康的中國(guó)戰(zhàn)略措施具有重要意義。

3.2 心理評(píng)估和分級(jí)干預(yù)提升了患者滿意率

住院患者滿意率是衡量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)內(nèi)涵的重要舉措，而做好心理護(hù)理，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，運(yùn)用共情、傾聽(tīng)、疏導(dǎo)等專業(yè)的心理治療技術(shù)促進(jìn)醫(yī)患溝通，增加彼此之間的互相理解，能有效提高患者滿意率和就醫(yī)體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)住院患者心理狀態(tài)評(píng)估情況實(shí)施專業(yè)的針對(duì)性分級(jí)心理干預(yù)能改善患者的就醫(yī)感受，最大限度滿足患者的心理需求，提高心理護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高了患者滿意率。

3.3 為綜合醫(yī)院培養(yǎng)心理干預(yù)護(hù)理專業(yè)人才提供了新思路

通過(guò)心理評(píng)估及分級(jí)干預(yù)模式的預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)鏈?zhǔn)焦芾淼拇罱?，培養(yǎng)了一批心理干預(yù)的護(hù)理專業(yè)人士，護(hù)士作為患者的哨兵，24 h守護(hù)在患者身邊。通過(guò)心理護(hù)理?？菩〗M的培養(yǎng)和成長(zhǎng)，鍛煉了一支擁有專業(yè)心理護(hù)理知識(shí)和技能的護(hù)理隊(duì)伍，提高了其識(shí)別患者心理問(wèn)題的能力，能更好地為患者進(jìn)行心理護(hù)理，真正關(guān)注了患者的身心健康，有效發(fā)揮了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用。

3.4 心理評(píng)估自評(píng)量表選擇科學(xué)實(shí)用

將PHQ-9和GAD-7兩個(gè)自評(píng)量表加入電子護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，與護(hù)理電子信息融合，使綜合醫(yī)院住院患者心理評(píng)估便捷高效。兩個(gè)自評(píng)量表不需要專業(yè)人士測(cè)評(píng)，由住院患者自評(píng)，患者掌握度高、操作性強(qiáng)，可控性強(qiáng)，在綜合醫(yī)院容易推廣。

3.5 本研究存在的不足

研究中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別心理護(hù)理?？谱o(hù)士因溝通能力和所掌握心理干預(yù)知識(shí)程度欠缺，會(huì)影響心理干預(yù)效果；患者因文化程度、職業(yè)及年齡的差距，影響其情緒表達(dá)，導(dǎo)致個(gè)別患者評(píng)估分值與實(shí)際心理狀態(tài)不相符。綜合醫(yī)院心理治療師和精神病專科醫(yī)師欠缺，有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致患者會(huì)診及時(shí)性不足。建議未來(lái)綜合醫(yī)院加強(qiáng)心理干預(yù)人才隊(duì)伍的建設(shè)，從醫(yī)院決策層面給予更大的投入，關(guān)注住院患者的身心健康。

綜上所述，在綜合醫(yī)院住院患者開(kāi)展心理評(píng)估和分級(jí)心理干預(yù)，能有效改善住院患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提升患者就醫(yī)感受和滿意率，保障患者的身心健康，值得推廣。