化膿性脊柱炎的臨床特征、鑒別診斷及治療進(jìn)展

麥麥提艾力·阿卜杜熱西提 買爾旦·買買提

化膿性脊柱炎(pyogenic spondylitis，PS)是一種非特異性的急性或亞急性感染，又稱為脊柱化膿性骨髓炎，占所有骨髓炎的4%[1]。PS是一種罕見、嚴(yán)重且有潛在生命危險(xiǎn)的疾病，其可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生敗血癥及不可逆轉(zhuǎn)的脊髓損傷、神經(jīng)功能缺損，死亡率為4%～29%；根據(jù)累及脊柱部位的不同分為椎體骨髓炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫等，并可并發(fā)脊膜炎和脊髓炎[2]。由于PS的非特異性臨床發(fā)作，診斷往往很困難，易與脊柱結(jié)核及布魯桿菌性脊柱炎、退行性疾病等混淆，誤診漏診率較高，容易導(dǎo)致患者脊柱畸形、神經(jīng)功能受損、癱瘓，甚至死亡[3]。因此，早期有效的診療方案對(duì)疾病的康復(fù)具有重要意義。目前，PS的診治仍存在很多爭(zhēng)議，作者總結(jié)PS的診斷和治療方法如下。

一、流行病學(xué)、病原學(xué)

PS相對(duì)少見，據(jù)報(bào)道每年發(fā)病率在0.2/10萬～2/10萬之間[4]，但隨著人口老齡化、免疫缺陷人群增多、MRI的普及和診斷效力提高等原因，近年來PS發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。該病好發(fā)于老年人和慢性衰弱患者，男∶女=1.6∶1～2.0∶1，男性患者更為常見，其最高患病率在50～70歲之間[6]。PS通常來自血源性感染，其次為外傷和局部蔓延，動(dòng)脈途徑比靜脈途徑更普遍。在這種感染中，來自遠(yuǎn)處感染灶的動(dòng)脈或靜脈感染性栓塞可能會(huì)阻塞椎體終板的末梢小動(dòng)脈，導(dǎo)致缺血和感染性骨壞死。由于骨壞死、感染可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和硬膜外膿腫，導(dǎo)致約1/3的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。通過血源性播散引起的PS最常見于腰椎(58%)，其次為胸椎(30%)和頸椎(12%)[7]。PS的常見相關(guān)因素有年齡、性別、糖尿病、肥胖、免疫功能低下(如獲得性免疫缺陷綜合征)、外傷、局部有創(chuàng)治療、癌癥、泌尿系統(tǒng)感染、心血管與風(fēng)濕性疾病、傳染性疾病及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等[8]。PS可由多種微生物引起，常見的有金黃色葡萄球菌[9]和大腸埃希菌[5]，其他少見菌有鏈球菌、肺炎球菌、沙門菌、假單胞菌及念珠菌等[10]。據(jù)報(bào)道在椎體骨髓炎中有將近1/10為多重感染[11]。

二、臨床特點(diǎn)及診斷

(一)臨床表現(xiàn)

PS的發(fā)病分為3種類型：急性(高熱、劇烈疼痛、不適等嚴(yán)重癥狀)、亞急性(發(fā)熱、中度疼痛、輕度不適等中度癥狀)和隱匿性(輕度癥狀;體溫和局部疼痛不影響一般情況)。與由結(jié)核分枝桿菌引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，PS通常會(huì)突然發(fā)作。PS最常見的癥狀是疼痛，大多數(shù)表現(xiàn)為劇烈的局部疼痛，往往容易誤診，從而繼發(fā)神經(jīng)損傷、敗血癥等嚴(yán)重后果。Hopkinson和Patel[12]報(bào)道腰椎PS中具有持續(xù)腰背部疼痛的患者超過91%。一些患者有發(fā)熱癥狀，其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體質(zhì)量減輕、嗜睡和神志不清等?？傮w而言，疼痛是表現(xiàn)的主要特征。因此，在遇見臨床表現(xiàn)為背部或頸部疼痛的老年或慢性病患者時(shí)，應(yīng)高度懷疑脊柱感染。由于PS常缺乏典型特征，而且全身癥狀較少見，故從癥狀出現(xiàn)到確診往往需要經(jīng)過30～90 d，甚至要進(jìn)行診斷性的治療而予以確診[13]。

(二)影像學(xué)檢查

普通X線攝影作為初期檢查可以有效初篩各種可能的疾病，但對(duì)PS并不敏感。Butler等[14]的一項(xiàng)研究則顯示，PS患者中僅有58%在X線攝影檢查時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)異常。PS的早期，X線攝影檢查顯示無骨破壞表現(xiàn)，骨破壞的典型表現(xiàn)一般在發(fā)病后2周左右才顯現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)椎間隙變窄，大多數(shù)患者X線攝影檢查常表現(xiàn)為椎體退行性變化或終板炎改變[4]。過伸過屈位X線攝影檢查可以幫助確定脊柱穩(wěn)定性。

計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)較X線攝影發(fā)現(xiàn)病變更敏感，并且可以證明或確認(rèn)X線攝影檢查的結(jié)果。CT能為早期診斷PS提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，通常對(duì)骨質(zhì)破壞、椎管形態(tài)、鈣化及死骨的顯示更為清晰[15]。CT的特征性改變?yōu)樽刁w周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生甚至形成骨橋，可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、硬化、椎間盤密度降低、椎旁軟組織腫脹，結(jié)合臨床其他癥狀，絕大部分的PS可得到正確診斷[16]。此外，CT用于無法進(jìn)行磁共振成像(MRI)的患者，在PS的診斷中具有重要地位。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)盡早完成MRI檢查，甚至需要行MR增強(qiáng)掃描。

MRI是PS最敏感的影像學(xué)檢查手段。美國感染病協(xié)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)在2015年發(fā)布的《成人椎體骨髓炎診斷和治療臨床實(shí)踐指南》中推薦使用MRI檢查，其敏感度和特異度分別為98%和93%[17]，優(yōu)于X線攝影及CT檢查。MRI能夠顯示感染的范圍、椎體及周圍結(jié)構(gòu)受累情況等，從而有助于確定手術(shù)入路、減壓和固定的范圍等[6]。在MR T1WI時(shí)，通常水腫、充血呈低信號(hào)，而正常骨髓呈高信號(hào)，可形成強(qiáng)烈對(duì)比；而在MR T2WI 時(shí)，病變炎癥的充血、水腫則呈高信號(hào)，并且信號(hào)強(qiáng)度不一，較為混雜[18]。此外，MRI對(duì)顯示并發(fā)的椎管內(nèi)膿腫、蛛網(wǎng)膜炎甚至脊髓炎也較X線攝影和CT檢查有優(yōu)勢(shì)[19]。脊髓腫瘤的MRI檢查結(jié)果和PS相似，但腫瘤常不累及椎間盤而有所區(qū)別；MRI對(duì)于PS和脊柱結(jié)核的區(qū)分也有重要意義。但是，MRI缺點(diǎn)在于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)圖像清晰度會(huì)減弱。對(duì)于MRI檢查無法明確診斷者，可以考慮行18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影-CT(18F-FDG PET-CT)，此項(xiàng)技術(shù)使用較少，可用于鑒別感染性和嚴(yán)重退行性疾病。In-biotin 顯像法在診斷PS方面具有更高的準(zhǔn)確性，因此目前更多學(xué)者主張臨床診斷使用In-biotin顯像法。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

近年來，多數(shù)研究顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在PS的診斷中不是一個(gè)敏感指標(biāo)。Yoon等[20]對(duì)2011年1月至2013年12月117例PS患者進(jìn)行回顧性分析指出，PS患者中僅42.6%～81.3%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。國內(nèi)甫拉提·買買提等[21]的研究則顯示，PS中有58%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

相反，紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)敏感度更高，分別為98%和100%，但兩者特異度較差，可用于觀察疾病的進(jìn)展及評(píng)價(jià)療效情況[22]。Fantoni等[13]發(fā)現(xiàn)ESR和CRP在PS患者中明顯增高。有研究表明，80%～90%的PS患者CRP會(huì)升高，而在未有細(xì)菌感染的其他炎癥中，CRP往往不升高[23]。Gouliouris等[7]則指出，ESR是一種診斷PS敏感的感染指標(biāo)，但缺乏特異性，超過90%的患者ESR升高，平均值為43～87 mm/1 h。另外還有研究發(fā)現(xiàn)PS患者的CRP明顯高于脊柱結(jié)核患者，PS和脊柱結(jié)核患者CRP檢測(cè)值的中位數(shù)分別為70 mg/L和29 mg/L[24]。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為炎癥檢測(cè)的新興指標(biāo)，已被證明在多種感染性疾病中具有一定的診斷價(jià)值，但國內(nèi)外采用PCT對(duì)PS進(jìn)行診斷及其診斷價(jià)值的研究很少。國外Yoon等[20]比較了117例PS及60例脊柱結(jié)核患者的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，顯示PS患者血清PCT濃度均數(shù)(5.9 ng/L)高于脊柱結(jié)核患者(1.1 ng/L)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此得出結(jié)論認(rèn)為PCT可以作為鑒別PS及脊柱結(jié)核的一項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)。

微生物培養(yǎng)技術(shù)是PS診斷和治療的基石，有著重要地位。此外，由于PS主要是血源性感染，血培養(yǎng)具有良好的敏感度。最好在使用抗生素前的發(fā)熱高峰或寒戰(zhàn)時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，約25%～59%的患者血液培養(yǎng)呈陽性，可以鑒定出病原微生物。血培養(yǎng)在PS中結(jié)果呈陽性，可用于診斷，但陽性檢出率較低，故需要進(jìn)行多次采血培養(yǎng)，一般2～3次血培養(yǎng)陽性才有意義[25]。

當(dāng)培養(yǎng)陰性時(shí)，還可以考慮采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)進(jìn)行16S rRNA基因檢測(cè)，特別是種屬特異性引物PCR檢測(cè)比常規(guī)培養(yǎng)更為敏感，但是PCR檢測(cè)無法提供病原菌對(duì)藥物敏感性的結(jié)果[26]。最新研究表明，組織病理學(xué)檢查也可以作為感染的診斷依據(jù)，當(dāng)組織病理學(xué)和微生物學(xué)均為陽性時(shí)診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度更高，但無法明確細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[27]。

(四)病原學(xué)檢查

病理組織活檢的陽性率高于血培養(yǎng)，因此應(yīng)與血培養(yǎng)同時(shí)考慮行組織活檢培養(yǎng)、內(nèi)窺鏡或開放式手術(shù)直接活檢取材。無論選擇哪種活檢方法，活檢標(biāo)本的總體診斷率都較高。在確診PS時(shí)，通常需采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢和手術(shù)活檢[28]。然而不同文獻(xiàn)中所報(bào)道的陽性率不盡相同，國外Lazzeri等[29]報(bào)道的穿刺活檢陽性率達(dá)89%；Spira等[30]報(bào)道在34例PS患者中行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢陽性率為82.3%。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果類似，劉禹[31]報(bào)道18例PS患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的陽性率為80%。鄭煥東[32]報(bào)道，12例PS患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺活檢，陽性率為83.3%；而Sapico[33]的研究發(fā)現(xiàn)，行CT引導(dǎo)下穿刺活檢約有30%的患者表現(xiàn)為陰性，術(shù)中病理檢查也有14%的患者表現(xiàn)為陰性。有研究報(bào)道，開放性活檢較經(jīng)皮穿刺活檢具有更高的陽性率；Marschall等[34]研究顯示，PS患者采用開放性活檢的培養(yǎng)陽性率為91%，而經(jīng)皮穿刺活檢的培養(yǎng)陽性率僅為53%。目前，內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢培養(yǎng)技術(shù)同樣具有很高的陽性診斷率，F(xiàn)u等[35]研究指出，內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢培養(yǎng)診斷PS的陽性率為90%，明顯高于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的陽性率(47%)，且內(nèi)鏡還可以直接作為治療PS的一種手術(shù)方式。

三、鑒別診斷

PS和脊柱結(jié)核是脊柱感染的常見原因。脊柱結(jié)核與PS的鑒別診斷非常重要，對(duì)不同類型的脊柱炎進(jìn)行正確的治療可以降低患者致殘率和功能損傷。脊柱結(jié)核占所有結(jié)核感染的1%，所有骨與關(guān)節(jié)感染的25%～60%是由結(jié)核引起的[36]。大約10%的結(jié)核病患者會(huì)出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)受累，骨與關(guān)節(jié)受累患者中約50%患有脊柱結(jié)核。脊柱結(jié)核最常見于胸椎，其次是腰椎和胸腰椎。與PS相比，脊柱結(jié)核臨床癥狀持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)病率較高。脊柱結(jié)核患者幾乎沒有因感染而發(fā)熱、疼痛或腫脹等臨床癥狀發(fā)生，而PS患者容易產(chǎn)生劇烈疼痛和高熱。Koo等[37]的研究顯示，PS患者的ESR和CRP水平明顯高于脊柱結(jié)核患者。脊柱結(jié)核根據(jù)病理類型和感染的進(jìn)展，X線攝影的表現(xiàn)特征有所不同，早期X線攝影可能顯示骨質(zhì)疏松和終板骨質(zhì)的不規(guī)則。脊柱結(jié)核患者中膿腫常累及多個(gè)椎體，椎體受損較PS更嚴(yán)重；另一方面，椎間盤在PS中可能出現(xiàn)更頻繁的受損。

四、治療

大量研究表明，目前PS的治療仍缺乏統(tǒng)一的治療方案及標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷和干預(yù)是預(yù)防PS引起脊柱失穩(wěn)和神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。治療方法為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括藥品治療、臥床休息、活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍或支具保護(hù)、加強(qiáng)對(duì)癥及支持療法，其中采用抗生素治療是治療和防止復(fù)發(fā)的主要方法。手術(shù)治療以藥品治療為基礎(chǔ)，目的為清除病灶，解除脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根壓迫，維持與重建脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

(一)非手術(shù)治療

如果PS患者沒有神經(jīng)功能缺損及嚴(yán)重的不穩(wěn)定或畸形，無椎旁膿腫，可以考慮行非手術(shù)治療。全身支持治療，以及抗生素治療與局部制動(dòng)等非手術(shù)治療是PS的首選治療方法。在感染的早期階段，應(yīng)繼續(xù)臥床休息至急性疼痛改善。但是，應(yīng)注意可能發(fā)生由臥床休息引起的并發(fā)癥，如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后，可以允許患者佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь哌M(jìn)行活動(dòng)，使得脊柱運(yùn)動(dòng)最小化；根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的程度判斷佩戴支具的時(shí)間。外固定有助于穩(wěn)定脊柱、減少疼痛、防止畸形和神經(jīng)功能惡化[4]。

抗生素治療應(yīng)以準(zhǔn)確的微生物診斷[通過獲得受感染的組織培養(yǎng)物和(或)血液培養(yǎng)]及微生物學(xué)家的建議為指導(dǎo)。除非患者感染或病情嚴(yán)重，否則在進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)之前，不應(yīng)開始行抗生素治療[38]。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重的敗血癥患者，應(yīng)該立即經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素治療，并且根據(jù)感染部位特點(diǎn)合理選擇抗生素的種類、劑量、療程及給藥途徑等[6]。取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)該立即給予或調(diào)整抗生素治療；抗生素使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，并且如果由此而產(chǎn)生耐藥將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

目前，對(duì)于抗生素治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚未明確。IDSA 臨床指南認(rèn)為大多數(shù)PS患者只需要行6周抗生素治療。國內(nèi)外大多數(shù)研究建議靜脈滴注抗生素6～8周，后繼續(xù)口服抗生素6周。Roblot等[39]對(duì)比研究了抗感染療程≤6周與>6周的患者，其感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等[40]的研究認(rèn)為，對(duì)于存在感染復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該延長(zhǎng)抗感染治療療程(≥8周)；而抗生素治療少于8周者，在治療結(jié)束后平均隨訪18 d內(nèi)的復(fù)發(fā)率較高(10%)。然而，最好的證據(jù)可能來自Grados等[41]進(jìn)行的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)結(jié)果認(rèn)為，抗生素使用總時(shí)間達(dá)12周的患者可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。通常依據(jù)患者的具體情況使用靜脈注射抗生素治療，直到CRP正常，大約需要2～4周，然后改為口服抗生素，總共需要3個(gè)月。Li等[42]的最新研究表明，如果在感染發(fā)生后6周內(nèi)開始治療，口服抗生素在骨與關(guān)節(jié)感染的治療上并不比靜脈注射抗生素差。盡管文獻(xiàn)中金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，據(jù)報(bào)道其他微生物也會(huì)引起PS，而且這些致病菌可能比金黃色葡萄球菌更具有毒性。關(guān)于革蘭陰性菌引起的PS的最佳治療持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)有限，在使用任何抗生素治療<8周的患者中，復(fù)發(fā)率均較高。目前對(duì)于革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗生素使用時(shí)間是否相同尚無明確指南，需要進(jìn)一步做探索研究。

高壓氧治療可能對(duì)PS患者有益[43]。高壓氧治療提高了感染部位的絕對(duì)氧張力，改善了中性粒細(xì)胞的氧化活性，促進(jìn)了傷口愈合和新生血管形成。

(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療的基本目的是清除感染灶，盡可能地減少病變引起的神經(jīng)壓迫，從而緩解癥狀，重建穩(wěn)定性和矯正脊柱畸形。行手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：神經(jīng)功能損傷、保守治療失敗、脊柱失穩(wěn)、巨大椎旁膿腫或硬膜外膿腫及嚴(yán)重疼痛，其中脊柱失穩(wěn)包括節(jié)段后凸>15°、椎體塌陷>50%，以及移位>5 mm[44]。

目前，臨床對(duì)于PS患者的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。早期手術(shù)有利于改善神經(jīng)功能和減輕疼痛，但也可能增加感染、敗血癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Segreto等[45]回顧性分析了34 500例PS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)入院后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者較保守治療和延遲手術(shù)治療的患者有更好的治療效果，早期手術(shù)干預(yù)能夠減少并發(fā)癥、減輕疼痛，以及減少脊柱畸形和功能障礙。Canou?等[46]對(duì)比研究了PS急性期行手術(shù)治療和保守治療的兩組患者，兩組神經(jīng)功能的改善程度及感染復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)治療使患者疼痛癥狀得到明顯改善。

據(jù)報(bào)道，PS的手術(shù)方法有很多種，還沒有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)?zāi)茏C明一種手術(shù)方法的療效優(yōu)于另一種方法[25]。而手術(shù)入路的選擇仍存在爭(zhēng)議。前方入路可以使感染部分充分暴露，可以直接清楚地看到病變組織，進(jìn)而能充分徹底清除壞死及感染組織，同時(shí)可以對(duì)并發(fā)的膿腫進(jìn)行充分的引流，從而可以防止殘留感染灶和細(xì)菌。但由于前路的內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)及其感染風(fēng)險(xiǎn)較大，容易導(dǎo)致手術(shù)失?。还室部山?jīng)由后路進(jìn)行清創(chuàng)并獲得較為理想的治療效果，神經(jīng)根減壓、畸形矯正適合采用后路手術(shù)的方式。據(jù)此觀點(diǎn)，前后路聯(lián)合手術(shù)是PS手術(shù)方式的最佳選擇，但由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不經(jīng)常使用。由于前入路與更高的術(shù)后發(fā)病率和死亡率有關(guān)，因此，最近的文獻(xiàn)表明，后路方法能充分解決感染問題[47]。唐愷等[48]對(duì)31例PS患者行一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療，術(shù)后均獲得滿意的療效。

據(jù)最新研究表明，微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)如經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為PS的治療提供了一種替代方法[49]。雖然內(nèi)固定裝置在PS手術(shù)中的使用存在爭(zhēng)議，但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，MIS的優(yōu)點(diǎn)明顯，包括減少肌肉創(chuàng)傷、并發(fā)癥及失血較少、手術(shù)時(shí)間縮短等。Matsubara等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮抽吸引流術(shù)(percutaneous suction aspiration and drainage，PSAD)能進(jìn)行病原鑒定、組織病理學(xué)診斷，甚至可以進(jìn)行同步治療。對(duì)于硬膜外膿腫而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，因全身情況不佳而不能耐受全麻時(shí)，應(yīng)強(qiáng)烈建議使用PSAD。Omran和Ibrahim[51]對(duì)25例腰椎化膿性椎間盤炎采用后路經(jīng)椎間孔徹底清創(chuàng)、減壓、椎間融合術(shù)，術(shù)后無論是融合率、疼痛和神經(jīng)功能改善均獲得滿意的效果。因此，筆者認(rèn)為MIS是未來需要進(jìn)一步研究、發(fā)展的方向。

徹底清創(chuàng)后常行結(jié)構(gòu)性植骨，包括傳統(tǒng)的自體骨植骨和近年來使用的鈦網(wǎng)籠。自體骨常選擇三面皮質(zhì)的髂骨及肋骨或腓骨。植骨采用自體骨可避免異體骨的排異及發(fā)生傳染病、腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有較高的融合率[6]。以往雖然將同種異體骨引入外科手術(shù)領(lǐng)域存在一些爭(zhēng)議，但目前一些研究發(fā)現(xiàn)自體骨和異體骨植骨具有相似的復(fù)發(fā)率和臨床結(jié)局[52]。但是，在感染的情況下椎間融合具有挑戰(zhàn)性，建議盡量選擇自體骨植骨。

近年來，聚醚醚酮椎體間融合器和鈦網(wǎng)籠的面世和設(shè)計(jì)方面的進(jìn)步為椎間融合提供了更多的選擇。對(duì)于徹底清創(chuàng)后出現(xiàn)較大骨缺損的脊柱感染患者，可考慮選擇聚醚醚酮椎體間融合器或者鈦網(wǎng)籠進(jìn)行重建。Schomacher等[53]對(duì)比了聚醚醚酮椎體間融合器與鈦網(wǎng)籠用于PS手術(shù)，兩者未發(fā)現(xiàn)治療效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kuklo等[54]回顧性研究了21例行一期前路融合器植入后路內(nèi)固定的患者，在長(zhǎng)達(dá)44個(gè)月的隨訪中，無死亡或者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，后凸平均改善了12.3°。Pee等[55]還對(duì)比分析了脊柱化膿性感染前路清創(chuàng)后使用鈦網(wǎng)籠或髂骨塊，隨訪發(fā)現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Novak等[56]對(duì)15例脊柱感染行前柱聚醚醚酮椎體間融合器固定的患者進(jìn)行了26個(gè)月的隨訪，其中14例患者獲得骨性融合。認(rèn)為聚醚醚酮椎體間融合器可用于代替自體骨或者鈦網(wǎng)籠，但前提是術(shù)中必須徹底清創(chuàng)和行規(guī)范的抗生素治療。

脊柱感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨破壞和畸形，在這種情況下，則可能需要植入內(nèi)固定裝置。細(xì)菌在細(xì)胞壁外有一層多糖，當(dāng)細(xì)菌遇到無生命的物體時(shí)，它會(huì)附著在物體表面，繁殖并形成黏多糖，黏多糖作為黏合劑將細(xì)菌與植入物結(jié)合，使細(xì)菌對(duì)抗生素藥品產(chǎn)生抗藥性。所以傳統(tǒng)在脊柱感染中使用植入器械一直存在爭(zhēng)議。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱化膿性感染可獲得滿意的療效，并且感染復(fù)發(fā)率低[6]。目前經(jīng)前路植入器械仍存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該種手術(shù)方式可導(dǎo)致炎癥遷延不愈，反復(fù)發(fā)作[3]。但是，也有少數(shù)患者報(bào)告顯示前路清創(chuàng)植骨和內(nèi)固定可取得更好的效果。目前很多研究的樣本量都較小，未來仍需要用樣本量更大、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究來進(jìn)行探索，總結(jié)并完善使用植入器械的安全性及有效性。

五、結(jié)論

PS是一種罕見且有潛在生命危險(xiǎn)的疾病，盡管在早期診斷和治療方面取得了一些進(jìn)展，但仍然存在很多挑戰(zhàn)。目前暫未見關(guān)于PS的標(biāo)準(zhǔn)治療指南發(fā)布，還有待更多的前瞻性和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行總結(jié)。PS可以由多種微生物引起，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。隨著人口的老齡化、免疫缺陷人群的增多及多種并發(fā)癥患者的增加，近年來PS發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。PS的診斷通常很困難，而CT引導(dǎo)的穿刺活檢、細(xì)菌培養(yǎng)是明確診斷的有效方法。大多數(shù)患者可以通過保守治療來治愈，例如抗感染治療和佩戴支具固定等。筆者認(rèn)為，12周或更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療與最低復(fù)發(fā)率相關(guān)。手術(shù)適應(yīng)證包括神經(jīng)損傷、脊柱失穩(wěn)、畸形進(jìn)展及保守治療無效，應(yīng)該在系統(tǒng)、規(guī)范抗感染治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的病情、感染部位、感染范圍、脊柱失穩(wěn)的程度及術(shù)者的習(xí)慣選擇不同的手術(shù)治療方法[6]。