化膿性脊柱炎的臨床特征、鑒別診斷及治療進(jìn)展

麥麥提艾力·阿卜杜熱西提 買爾旦·買買提

化膿性脊柱炎(pyogenic spondylitis，PS)是一種非特異性的急性或亞急性感染，又稱為脊柱化膿性骨髓炎，占所有骨髓炎的4%[1]。PS是一種罕見、嚴(yán)重且有潛在生命危險的疾病，其可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生敗血癥及不可逆轉(zhuǎn)的脊髓損傷、神經(jīng)功能缺損，死亡率為4%～29%；根據(jù)累及脊柱部位的不同分為椎體骨髓炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫等，并可并發(fā)脊膜炎和脊髓炎[2]。由于PS的非特異性臨床發(fā)作，診斷往往很困難，易與脊柱結(jié)核及布魯桿菌性脊柱炎、退行性疾病等混淆，誤診漏診率較高，容易導(dǎo)致患者脊柱畸形、神經(jīng)功能受損、癱瘓，甚至死亡[3]。因此，早期有效的診療方案對疾病的康復(fù)具有重要意義。目前，PS的診治仍存在很多爭議，作者總結(jié)PS的診斷和治療方法如下。

一、流行病學(xué)、病原學(xué)

PS相對少見，據(jù)報道每年發(fā)病率在0.2/10萬～2/10萬之間[4]，但隨著人口老齡化、免疫缺陷人群增多、MRI的普及和診斷效力提高等原因，近年來PS發(fā)病率呈增長趨勢[5]。該病好發(fā)于老年人和慢性衰弱患者，男∶女=1.6∶1～2.0∶1，男性患者更為常見，其最高患病率在50～70歲之間[6]。PS通常來自血源性感染，其次為外傷和局部蔓延，動脈途徑比靜脈途徑更普遍。在這種感染中，來自遠(yuǎn)處感染灶的動脈或靜脈感染性栓塞可能會阻塞椎體終板的末梢小動脈，導(dǎo)致缺血和感染性骨壞死。由于骨壞死、感染可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和硬膜外膿腫，導(dǎo)致約1/3的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。通過血源性播散引起的PS最常見于腰椎(58%)，其次為胸椎(30%)和頸椎(12%)[7]。PS的常見相關(guān)因素有年齡、性別、糖尿病、肥胖、免疫功能低下(如獲得性免疫缺陷綜合征)、外傷、局部有創(chuàng)治療、癌癥、泌尿系統(tǒng)感染、心血管與風(fēng)濕性疾病、傳染性疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素等[8]。PS可由多種微生物引起，常見的有金黃色葡萄球菌[9]和大腸埃希菌[5]，其他少見菌有鏈球菌、肺炎球菌、沙門菌、假單胞菌及念珠菌等[10]。據(jù)報道在椎體骨髓炎中有將近1/10為多重感染[11]。

二、臨床特點(diǎn)及診斷

(一)臨床表現(xiàn)

PS的發(fā)病分為3種類型：急性(高熱、劇烈疼痛、不適等嚴(yán)重癥狀)、亞急性(發(fā)熱、中度疼痛、輕度不適等中度癥狀)和隱匿性(輕度癥狀;體溫和局部疼痛不影響一般情況)。與由結(jié)核分枝桿菌引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，PS通常會突然發(fā)作。PS最常見的癥狀是疼痛，大多數(shù)表現(xiàn)為劇烈的局部疼痛，往往容易誤診，從而繼發(fā)神經(jīng)損傷、敗血癥等嚴(yán)重后果。Hopkinson和Patel[12]報道腰椎PS中具有持續(xù)腰背部疼痛的患者超過91%。一些患者有發(fā)熱癥狀，其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體質(zhì)量減輕、嗜睡和神志不清等。總體而言，疼痛是表現(xiàn)的主要特征。因此，在遇見臨床表現(xiàn)為背部或頸部疼痛的老年或慢性病患者時，應(yīng)高度懷疑脊柱感染。由于PS常缺乏典型特征，而且全身癥狀較少見，故從癥狀出現(xiàn)到確診往往需要經(jīng)過30～90 d，甚至要進(jìn)行診斷性的治療而予以確診[13]。

(二)影像學(xué)檢查

普通X線攝影作為初期檢查可以有效初篩各種可能的疾病，但對PS并不敏感。Butler等[14]的一項(xiàng)研究則顯示，PS患者中僅有58%在X線攝影檢查時能夠發(fā)現(xiàn)異常。PS的早期，X線攝影檢查顯示無骨破壞表現(xiàn)，骨破壞的典型表現(xiàn)一般在發(fā)病后2周左右才顯現(xiàn)，可能會出現(xiàn)椎間隙變窄，大多數(shù)患者X線攝影檢查常表現(xiàn)為椎體退行性變化或終板炎改變[4]。過伸過屈位X線攝影檢查可以幫助確定脊柱穩(wěn)定性。

計算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)較X線攝影發(fā)現(xiàn)病變更敏感，并且可以證明或確認(rèn)X線攝影檢查的結(jié)果。CT能為早期診斷PS提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，通常對骨質(zhì)破壞、椎管形態(tài)、鈣化及死骨的顯示更為清晰[15]。CT的特征性改變?yōu)樽刁w周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生甚至形成骨橋，可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、硬化、椎間盤密度降低、椎旁軟組織腫脹，結(jié)合臨床其他癥狀，絕大部分的PS可得到正確診斷[16]。此外，CT用于無法進(jìn)行磁共振成像(MRI)的患者，在PS的診斷中具有重要地位。對于出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)盡早完成MRI檢查，甚至需要行MR增強(qiáng)掃描。

MRI是PS最敏感的影像學(xué)檢查手段。美國感染病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)在2015年發(fā)布的《成人椎體骨髓炎診斷和治療臨床實(shí)踐指南》中推薦使用MRI檢查，其敏感度和特異度分別為98%和93%[17]，優(yōu)于X線攝影及CT檢查。MRI能夠顯示感染的范圍、椎體及周圍結(jié)構(gòu)受累情況等，從而有助于確定手術(shù)入路、減壓和固定的范圍等[6]。在MR T1WI時，通常水腫、充血呈低信號，而正常骨髓呈高信號，可形成強(qiáng)烈對比；而在MR T2WI 時，病變炎癥的充血、水腫則呈高信號，并且信號強(qiáng)度不一，較為混雜[18]。此外，MRI對顯示并發(fā)的椎管內(nèi)膿腫、蛛網(wǎng)膜炎甚至脊髓炎也較X線攝影和CT檢查有優(yōu)勢[19]。脊髓腫瘤的MRI檢查結(jié)果和PS相似，但腫瘤常不累及椎間盤而有所區(qū)別；MRI對于PS和脊柱結(jié)核的區(qū)分也有重要意義。但是，MRI缺點(diǎn)在于患者運(yùn)動時圖像清晰度會減弱。對于MRI檢查無法明確診斷者，可以考慮行18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)體層攝影-CT(18F-FDG PET-CT)，此項(xiàng)技術(shù)使用較少，可用于鑒別感染性和嚴(yán)重退行性疾病。In-biotin 顯像法在診斷PS方面具有更高的準(zhǔn)確性，因此目前更多學(xué)者主張臨床診斷使用In-biotin顯像法。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

近年來，多數(shù)研究顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在PS的診斷中不是一個敏感指標(biāo)。Yoon等[20]對2011年1月至2013年12月117例PS患者進(jìn)行回顧性分析指出，PS患者中僅42.6%～81.3%的患者白細(xì)胞計數(shù)升高。國內(nèi)甫拉提·買買提等[21]的研究則顯示，PS中有58%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高。

相反，紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)敏感度更高，分別為98%和100%，但兩者特異度較差，可用于觀察疾病的進(jìn)展及評價療效情況[22]。Fantoni等[13]發(fā)現(xiàn)ESR和CRP在PS患者中明顯增高。有研究表明，80%～90%的PS患者CRP會升高，而在未有細(xì)菌感染的其他炎癥中，CRP往往不升高[23]。Gouliouris等[7]則指出，ESR是一種診斷PS敏感的感染指標(biāo)，但缺乏特異性，超過90%的患者ESR升高，平均值為43～87 mm/1 h。另外還有研究發(fā)現(xiàn)PS患者的CRP明顯高于脊柱結(jié)核患者，PS和脊柱結(jié)核患者CRP檢測值的中位數(shù)分別為70 mg/L和29 mg/L[24]。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為炎癥檢測的新興指標(biāo)，已被證明在多種感染性疾病中具有一定的診斷價值，但國內(nèi)外采用PCT對PS進(jìn)行診斷及其診斷價值的研究很少。國外Yoon等[20]比較了117例PS及60例脊柱結(jié)核患者的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，顯示PS患者血清PCT濃度均數(shù)(5.9 ng/L)高于脊柱結(jié)核患者(1.1 ng/L)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此得出結(jié)論認(rèn)為PCT可以作為鑒別PS及脊柱結(jié)核的一項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)。

微生物培養(yǎng)技術(shù)是PS診斷和治療的基石，有著重要地位。此外，由于PS主要是血源性感染，血培養(yǎng)具有良好的敏感度。最好在使用抗生素前的發(fā)熱高峰或寒戰(zhàn)時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，約25%～59%的患者血液培養(yǎng)呈陽性，可以鑒定出病原微生物。血培養(yǎng)在PS中結(jié)果呈陽性，可用于診斷，但陽性檢出率較低，故需要進(jìn)行多次采血培養(yǎng)，一般2～3次血培養(yǎng)陽性才有意義[25]。

當(dāng)培養(yǎng)陰性時，還可以考慮采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)進(jìn)行16S rRNA基因檢測，特別是種屬特異性引物PCR檢測比常規(guī)培養(yǎng)更為敏感，但是PCR檢測無法提供病原菌對藥物敏感性的結(jié)果[26]。最新研究表明，組織病理學(xué)檢查也可以作為感染的診斷依據(jù)，當(dāng)組織病理學(xué)和微生物學(xué)均為陽性時診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度更高，但無法明確細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[27]。

(四)病原學(xué)檢查

病理組織活檢的陽性率高于血培養(yǎng)，因此應(yīng)與血培養(yǎng)同時考慮行組織活檢培養(yǎng)、內(nèi)窺鏡或開放式手術(shù)直接活檢取材。無論選擇哪種活檢方法，活檢標(biāo)本的總體診斷率都較高。在確診PS時，通常需采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢和手術(shù)活檢[28]。然而不同文獻(xiàn)中所報道的陽性率不盡相同，國外Lazzeri等[29]報道的穿刺活檢陽性率達(dá)89%；Spira等[30]報道在34例PS患者中行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢陽性率為82.3%。國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果類似，劉禹[31]報道18例PS患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的陽性率為80%。鄭煥東[32]報道，12例PS患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺活檢，陽性率為83.3%；而Sapico[33]的研究發(fā)現(xiàn)，行CT引導(dǎo)下穿刺活檢約有30%的患者表現(xiàn)為陰性，術(shù)中病理檢查也有14%的患者表現(xiàn)為陰性。有研究報道，開放性活檢較經(jīng)皮穿刺活檢具有更高的陽性率；Marschall等[34]研究顯示，PS患者采用開放性活檢的培養(yǎng)陽性率為91%，而經(jīng)皮穿刺活檢的培養(yǎng)陽性率僅為53%。目前，內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢培養(yǎng)技術(shù)同樣具有很高的陽性診斷率，F(xiàn)u等[35]研究指出，內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢培養(yǎng)診斷PS的陽性率為90%，明顯高于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的陽性率(47%)，且內(nèi)鏡還可以直接作為治療PS的一種手術(shù)方式。

三、鑒別診斷

PS和脊柱結(jié)核是脊柱感染的常見原因。脊柱結(jié)核與PS的鑒別診斷非常重要，對不同類型的脊柱炎進(jìn)行正確的治療可以降低患者致殘率和功能損傷。脊柱結(jié)核占所有結(jié)核感染的1%，所有骨與關(guān)節(jié)感染的25%～60%是由結(jié)核引起的[36]。大約10%的結(jié)核病患者會出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)受累，骨與關(guān)節(jié)受累患者中約50%患有脊柱結(jié)核。脊柱結(jié)核最常見于胸椎，其次是腰椎和胸腰椎。與PS相比，脊柱結(jié)核臨床癥狀持續(xù)時間相對較長，發(fā)病率較高。脊柱結(jié)核患者幾乎沒有因感染而發(fā)熱、疼痛或腫脹等臨床癥狀發(fā)生，而PS患者容易產(chǎn)生劇烈疼痛和高熱。Koo等[37]的研究顯示，PS患者的ESR和CRP水平明顯高于脊柱結(jié)核患者。脊柱結(jié)核根據(jù)病理類型和感染的進(jìn)展，X線攝影的表現(xiàn)特征有所不同，早期X線攝影可能顯示骨質(zhì)疏松和終板骨質(zhì)的不規(guī)則。脊柱結(jié)核患者中膿腫常累及多個椎體，椎體受損較PS更嚴(yán)重；另一方面，椎間盤在PS中可能出現(xiàn)更頻繁的受損。

四、治療

大量研究表明，目前PS的治療仍缺乏統(tǒng)一的治療方案及標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷和干預(yù)是預(yù)防PS引起脊柱失穩(wěn)和神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。治療方法為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括藥品治療、臥床休息、活動時佩戴腰圍或支具保護(hù)、加強(qiáng)對癥及支持療法，其中采用抗生素治療是治療和防止復(fù)發(fā)的主要方法。手術(shù)治療以藥品治療為基礎(chǔ)，目的為清除病灶，解除脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根壓迫，維持與重建脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

(一)非手術(shù)治療

如果PS患者沒有神經(jīng)功能缺損及嚴(yán)重的不穩(wěn)定或畸形，無椎旁膿腫，可以考慮行非手術(shù)治療。全身支持治療，以及抗生素治療與局部制動等非手術(shù)治療是PS的首選治療方法。在感染的早期階段，應(yīng)繼續(xù)臥床休息至急性疼痛改善。但是，應(yīng)注意可能發(fā)生由臥床休息引起的并發(fā)癥，如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后，可以允許患者佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь哌M(jìn)行活動，使得脊柱運(yùn)動最小化；根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的程度判斷佩戴支具的時間。外固定有助于穩(wěn)定脊柱、減少疼痛、防止畸形和神經(jīng)功能惡化[4]。

抗生素治療應(yīng)以準(zhǔn)確的微生物診斷[通過獲得受感染的組織培養(yǎng)物和(或)血液培養(yǎng)]及微生物學(xué)家的建議為指導(dǎo)。除非患者感染或病情嚴(yán)重，否則在進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)之前，不應(yīng)開始行抗生素治療[38]。對于發(fā)生嚴(yán)重的敗血癥患者，應(yīng)該立即經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素治療，并且根據(jù)感染部位特點(diǎn)合理選擇抗生素的種類、劑量、療程及給藥途徑等[6]。取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)該立即給予或調(diào)整抗生素治療；抗生素使用不當(dāng)會導(dǎo)致患者住院時間延長和費(fèi)用增加，并且如果由此而產(chǎn)生耐藥將對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

目前，對于抗生素治療的最佳持續(xù)時間尚未明確。IDSA 臨床指南認(rèn)為大多數(shù)PS患者只需要行6周抗生素治療。國內(nèi)外大多數(shù)研究建議靜脈滴注抗生素6～8周，后繼續(xù)口服抗生素6周。Roblot等[39]對比研究了抗感染療程≤6周與>6周的患者，其感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Park等[40]的研究認(rèn)為，對于存在感染復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該延長抗感染治療療程(≥8周)；而抗生素治療少于8周者，在治療結(jié)束后平均隨訪18 d內(nèi)的復(fù)發(fā)率較高(10%)。然而，最好的證據(jù)可能來自Grados等[41]進(jìn)行的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)結(jié)果認(rèn)為，抗生素使用總時間達(dá)12周的患者可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。通常依據(jù)患者的具體情況使用靜脈注射抗生素治療，直到CRP正常，大約需要2～4周，然后改為口服抗生素，總共需要3個月。Li等[42]的最新研究表明，如果在感染發(fā)生后6周內(nèi)開始治療，口服抗生素在骨與關(guān)節(jié)感染的治療上并不比靜脈注射抗生素差。盡管文獻(xiàn)中金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，據(jù)報道其他微生物也會引起PS，而且這些致病菌可能比金黃色葡萄球菌更具有毒性。關(guān)于革蘭陰性菌引起的PS的最佳治療持續(xù)時間的數(shù)據(jù)有限，在使用任何抗生素治療<8周的患者中，復(fù)發(fā)率均較高。目前對于革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗生素使用時間是否相同尚無明確指南，需要進(jìn)一步做探索研究。

高壓氧治療可能對PS患者有益[43]。高壓氧治療提高了感染部位的絕對氧張力，改善了中性粒細(xì)胞的氧化活性，促進(jìn)了傷口愈合和新生血管形成。

(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療的基本目的是清除感染灶，盡可能地減少病變引起的神經(jīng)壓迫，從而緩解癥狀，重建穩(wěn)定性和矯正脊柱畸形。行手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：神經(jīng)功能損傷、保守治療失敗、脊柱失穩(wěn)、巨大椎旁膿腫或硬膜外膿腫及嚴(yán)重疼痛，其中脊柱失穩(wěn)包括節(jié)段后凸>15°、椎體塌陷>50%，以及移位>5 mm[44]。

目前，臨床對于PS患者的手術(shù)時機(jī)一直存在爭議。早期手術(shù)有利于改善神經(jīng)功能和減輕疼痛，但也可能增加感染、敗血癥甚至死亡的風(fēng)險[6]。Segreto等[45]回顧性分析了34 500例PS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)入院后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者較保守治療和延遲手術(shù)治療的患者有更好的治療效果，早期手術(shù)干預(yù)能夠減少并發(fā)癥、減輕疼痛，以及減少脊柱畸形和功能障礙。Canou?等[46]對比研究了PS急性期行手術(shù)治療和保守治療的兩組患者，兩組神經(jīng)功能的改善程度及感染復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)治療使患者疼痛癥狀得到明顯改善。

據(jù)報道，PS的手術(shù)方法有很多種，還沒有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究試驗(yàn)?zāi)茏C明一種手術(shù)方法的療效優(yōu)于另一種方法[25]。而手術(shù)入路的選擇仍存在爭議。前方入路可以使感染部分充分暴露，可以直接清楚地看到病變組織，進(jìn)而能充分徹底清除壞死及感染組織，同時可以對并發(fā)的膿腫進(jìn)行充分的引流，從而可以防止殘留感染灶和細(xì)菌。但由于前路的內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)及其感染風(fēng)險較大，容易導(dǎo)致手術(shù)失??；故也可經(jīng)由后路進(jìn)行清創(chuàng)并獲得較為理想的治療效果，神經(jīng)根減壓、畸形矯正適合采用后路手術(shù)的方式。據(jù)此觀點(diǎn)，前后路聯(lián)合手術(shù)是PS手術(shù)方式的最佳選擇，但由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，不經(jīng)常使用。由于前入路與更高的術(shù)后發(fā)病率和死亡率有關(guān)，因此，最近的文獻(xiàn)表明，后路方法能充分解決感染問題[47]。唐愷等[48]對31例PS患者行一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療，術(shù)后均獲得滿意的療效。

據(jù)最新研究表明，微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)如經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為PS的治療提供了一種替代方法[49]。雖然內(nèi)固定裝置在PS手術(shù)中的使用存在爭議，但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，MIS的優(yōu)點(diǎn)明顯，包括減少肌肉創(chuàng)傷、并發(fā)癥及失血較少、手術(shù)時間縮短等。Matsubara等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮抽吸引流術(shù)(percutaneous suction aspiration and drainage，PSAD)能進(jìn)行病原鑒定、組織病理學(xué)診斷，甚至可以進(jìn)行同步治療。對于硬膜外膿腫而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，因全身情況不佳而不能耐受全麻時，應(yīng)強(qiáng)烈建議使用PSAD。Omran和Ibrahim[51]對25例腰椎化膿性椎間盤炎采用后路經(jīng)椎間孔徹底清創(chuàng)、減壓、椎間融合術(shù)，術(shù)后無論是融合率、疼痛和神經(jīng)功能改善均獲得滿意的效果。因此，筆者認(rèn)為MIS是未來需要進(jìn)一步研究、發(fā)展的方向。

徹底清創(chuàng)后常行結(jié)構(gòu)性植骨，包括傳統(tǒng)的自體骨植骨和近年來使用的鈦網(wǎng)籠。自體骨常選擇三面皮質(zhì)的髂骨及肋骨或腓骨。植骨采用自體骨可避免異體骨的排異及發(fā)生傳染病、腫瘤等風(fēng)險，同時具有較高的融合率[6]。以往雖然將同種異體骨引入外科手術(shù)領(lǐng)域存在一些爭議，但目前一些研究發(fā)現(xiàn)自體骨和異體骨植骨具有相似的復(fù)發(fā)率和臨床結(jié)局[52]。但是，在感染的情況下椎間融合具有挑戰(zhàn)性，建議盡量選擇自體骨植骨。

近年來，聚醚醚酮椎體間融合器和鈦網(wǎng)籠的面世和設(shè)計方面的進(jìn)步為椎間融合提供了更多的選擇。對于徹底清創(chuàng)后出現(xiàn)較大骨缺損的脊柱感染患者，可考慮選擇聚醚醚酮椎體間融合器或者鈦網(wǎng)籠進(jìn)行重建。Schomacher等[53]對比了聚醚醚酮椎體間融合器與鈦網(wǎng)籠用于PS手術(shù)，兩者未發(fā)現(xiàn)治療效果上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kuklo等[54]回顧性研究了21例行一期前路融合器植入后路內(nèi)固定的患者，在長達(dá)44個月的隨訪中，無死亡或者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，后凸平均改善了12.3°。Pee等[55]還對比分析了脊柱化膿性感染前路清創(chuàng)后使用鈦網(wǎng)籠或髂骨塊，隨訪發(fā)現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Novak等[56]對15例脊柱感染行前柱聚醚醚酮椎體間融合器固定的患者進(jìn)行了26個月的隨訪，其中14例患者獲得骨性融合。認(rèn)為聚醚醚酮椎體間融合器可用于代替自體骨或者鈦網(wǎng)籠，但前提是術(shù)中必須徹底清創(chuàng)和行規(guī)范的抗生素治療。

脊柱感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨破壞和畸形，在這種情況下，則可能需要植入內(nèi)固定裝置。細(xì)菌在細(xì)胞壁外有一層多糖，當(dāng)細(xì)菌遇到無生命的物體時，它會附著在物體表面，繁殖并形成黏多糖，黏多糖作為黏合劑將細(xì)菌與植入物結(jié)合，使細(xì)菌對抗生素藥品產(chǎn)生抗藥性。所以傳統(tǒng)在脊柱感染中使用植入器械一直存在爭議。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱化膿性感染可獲得滿意的療效，并且感染復(fù)發(fā)率低[6]。目前經(jīng)前路植入器械仍存在較大爭議，有學(xué)者認(rèn)為該種手術(shù)方式可導(dǎo)致炎癥遷延不愈，反復(fù)發(fā)作[3]。但是，也有少數(shù)患者報告顯示前路清創(chuàng)植骨和內(nèi)固定可取得更好的效果。目前很多研究的樣本量都較小，未來仍需要用樣本量更大、隨訪時間更長的研究來進(jìn)行探索，總結(jié)并完善使用植入器械的安全性及有效性。

五、結(jié)論

PS是一種罕見且有潛在生命危險的疾病，盡管在早期診斷和治療方面取得了一些進(jìn)展，但仍然存在很多挑戰(zhàn)。目前暫未見關(guān)于PS的標(biāo)準(zhǔn)治療指南發(fā)布，還有待更多的前瞻性和隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)行總結(jié)。PS可以由多種微生物引起，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。隨著人口的老齡化、免疫缺陷人群的增多及多種并發(fā)癥患者的增加，近年來PS發(fā)病率呈增長趨勢。PS的診斷通常很困難，而CT引導(dǎo)的穿刺活檢、細(xì)菌培養(yǎng)是明確診斷的有效方法。大多數(shù)患者可以通過保守治療來治愈，例如抗感染治療和佩戴支具固定等。筆者認(rèn)為，12周或更長時間的抗生素治療與最低復(fù)發(fā)率相關(guān)。手術(shù)適應(yīng)證包括神經(jīng)損傷、脊柱失穩(wěn)、畸形進(jìn)展及保守治療無效，應(yīng)該在系統(tǒng)、規(guī)范抗感染治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的病情、感染部位、感染范圍、脊柱失穩(wěn)的程度及術(shù)者的習(xí)慣選擇不同的手術(shù)治療方法[6]。