食管結(jié)核一例并診治過程分析

陳凱麗 王小輝 林明貴 陳虹

結(jié)核分枝桿菌感染可累及全身多個器官，常見于肺臟，其次是脊柱、縱隔；胃腸道結(jié)核較為少見，累及食管極少。筆者報告1例食管結(jié)核患者，對其診治過程進行分析，以期加強對食管結(jié)核的診斷及鑒別診斷能力，提高診斷水平。

臨床資料

患者，男，70歲。主因“胸骨后疼痛超過1個月”，于2020年3月24日入北京清華長庚醫(yī)院診治。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴吞咽困難，進行性加重，無發(fā)熱、乏力，無盜汗，無聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰。近1個月患者體質(zhì)量下降5 kg。既往有高血壓、多囊肝病史；2017年7月因多囊腎、腎衰竭于北京武警總醫(yī)院行右腎移植術(shù)(術(shù)前通過PPD皮膚試驗、γ干擾素釋放試驗及胸部CT掃描進行結(jié)核病篩查，結(jié)果均為陰性)。術(shù)后長期服用移植物抗宿主病(graft versus-host disease，GVHD)藥品(他克莫司、麥考酚鈉腸溶片、甲潑尼龍片)?；颊咄瑫r伴有繼發(fā)性糖尿病、高脂血癥。否認結(jié)核病病史及結(jié)核病接觸史，否認藥品過敏史。

患者于北京清華長庚醫(yī)院進行體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏71次/min，呼吸頻率20次/min，血壓138/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下腹可見長約10 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊；腹部柔軟，未見胃腸型及蠕動波，無肌緊張、壓痛及反跳痛，雙下肢未見明顯水腫。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物未見異常。肌酸激酶46 U/L(正常范圍50～310 U/L)；肌酸激酶同工酶1.03 μg/L(正常范圍0～6.22 μg/L)；肌紅蛋白46.22 μg/L(正常范圍28～72 μg/L)；高敏肌鈣蛋白T 0.018 μg/L(正常范圍0～0.024 μg/L)。心電圖未見異常。PPD皮膚試驗陰性。血紅細胞沉降率31 mm/1 h(正常范圍0～15 mm/1 h)。結(jié)核感染T細胞斑點試驗陽性。胸部CT表現(xiàn)與之前類似，未見活動性結(jié)核病變，超聲檢查未見體表淋巴結(jié)腫大，腹腔超聲檢查未見腹腔淋巴結(jié)腫大及腹腔積液。2020年3月6日因胸骨后疼痛就診于天津市人民醫(yī)院急診科，胃鏡見食管欠通暢，黏膜欠光滑，距門齒30～40 cm處黏膜粗糙，呈多發(fā)小結(jié)節(jié)樣隆起，管腔略狹窄，質(zhì)地脆，易出血(圖1～4)。2020年3月9日于天津市人民醫(yī)院胃鏡病理提示食管黏膜糜爛、潰瘍，黏膜及黏膜下出現(xiàn)大量急慢性炎細胞浸潤，可見炎性肉芽組織，局灶區(qū)域可見上皮樣肉芽腫性病變，肉芽腫中央可見壞死及細胞碎屑，殘存黏膜上皮呈輕-中度不典型增生。2020年3月23日于天津市人民醫(yī)院行特殊染色，結(jié)果顯示抗酸染色陽性(圖5，6)。

圖1～4 患者于2020年3月6日在天津市人民醫(yī)院進行胃鏡檢查，顯示食管黏膜欠光滑及多發(fā)小結(jié)節(jié)狀隆起 圖5，6 2020年3月 23日，患者于天津市人民醫(yī)院行胃鏡病理檢查[HE染色，2×10(圖5)；HE染色，4×10(圖6)]顯示，食管黏膜糜爛、潰瘍，黏膜及黏膜下出現(xiàn)大量急慢性炎細胞浸潤，可見炎性肉芽組織，局灶區(qū)域可見上皮樣肉芽腫性病變，肉芽腫中央可見壞死及細胞碎屑，殘存黏膜上皮呈輕-中度不典型增生(病理號2001698) 圖7 2020年7月27日，天津市人民醫(yī)院標本在解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心病理科重新切片并行抗酸染色(10×40)，結(jié)果為陽性 圖8，9 患者于2020年8月3日在北京清華長庚醫(yī)院行胃鏡檢查，圖8為食管、圖9為賁門。顯示食管及賁門黏膜光滑柔軟，呈粉紅色，未見糜爛、潰瘍、靜脈曲張，蠕動好

患者于2020年3月24日入北京清華長庚醫(yī)院進行治療。治療方案為，帕司煙肼0.3 g/次，3次/d；利福噴丁0.45 g/次，2次/周；吡嗪酰胺0.25 g/次，3次/d；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d。同時加強護肝、護腎及對癥治療；并密切監(jiān)測患者抗排異藥品濃度。2020年4月30日，患者胸骨后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)及肝腎功能檢查未見異常，帶口服藥品(帕司煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星)出院治療。

2020年7月27日，將天津市人民醫(yī)院標本帶至解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心病理科重新切片并行抗酸染色，結(jié)果為陽性(圖7)；同時采用分子生物學(xué)診斷技術(shù)[采用分枝桿菌菌種鑒定基因檢測試劑盒(聚合酶鏈反應(yīng)反向斑點雜交技術(shù))]進行檢測，顯示結(jié)核分枝桿菌DNA為陽性。

出院后，患者每兩周定期至我科門診復(fù)診。2020年8月3日，患者于北京清華長庚醫(yī)院門診行胃鏡檢查，提示食管病變完全消失(圖8，9)。

討 論

結(jié)核病最常見的消化系統(tǒng)侵犯部位為回盲部、回腸，侵犯食管的患者臨床罕見，僅占所有消化系統(tǒng)結(jié)核病患者的2.8%，多為食管中段[1]。因多數(shù)患者不伴典型結(jié)核中毒癥狀，臨床上易漏診和誤診[2-3]。究其原因，主要與食管結(jié)核臨床表現(xiàn)無特異性，多無結(jié)核全身中毒癥狀有關(guān)，在缺乏明確肺結(jié)核和(或)肺外結(jié)核病史的背景下，診斷易被忽視；此外，食管結(jié)核發(fā)病率相對較低，目前報道的患者例數(shù)少且分散，未能引起臨床醫(yī)師的重視[4]。食管結(jié)核通常是通過縱隔淋巴結(jié)感染直接侵入食管壁而引起，很少通過肺結(jié)核感染血流途徑傳播。

食管結(jié)核發(fā)病率低可能與以下原因有關(guān)：(1)食管黏膜被覆復(fù)層扁平上皮，具有較強的保護力；(2)食管為直立管道，由于進食、飲水的沖刷導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌滯留食管黏膜的機會較少；(3)食管舒張收縮交替進行，呈波形蠕動，具有高運動性，因此包含結(jié)核分枝桿菌的食物滯留時間短；(4)食管周圍淋巴組織欠豐富，形成淋巴結(jié)結(jié)核機會少[5]。本例患者為器官移植術(shù)后患者，長期服用免疫抑制藥品，免疫功能低下，各種機會致病菌感染的風險明顯增加，尤其是結(jié)核分枝桿菌感染。

內(nèi)鏡可顯示食管結(jié)核病變的位置、特征及與周圍組織的關(guān)系，其在內(nèi)鏡下可分為 3種類型：(1)增殖型，鏡下主要以大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生為主，其癥狀常表現(xiàn)為進行性吞咽困難，當增生性腫塊明顯突入食管腔內(nèi)，可導(dǎo)致食管狹窄。(2)潰瘍型，發(fā)病較為常見，鏡下表現(xiàn)為潰瘍表淺，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。其突出癥狀為胸骨后疼痛，多呈持續(xù)性，吞咽時尤甚，極易誤診為食管癌或黏膜下腫瘤；嚴重潰瘍型突破食管外膜導(dǎo)致食管穿孔，引起食管-縱隔瘺或食管-胸膜瘺。(3)顆粒型，鏡下可見食管黏膜及黏膜下層許多灰白色小結(jié)節(jié)狀病灶，常發(fā)生于全身性系統(tǒng)性疾病[6]。本例患者臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛伴吞咽困難，且進行性加重，胃鏡下表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)狀病灶。經(jīng)活檢病理及分子生物學(xué)診斷證實為食管結(jié)核，臨床相當少見。

食管結(jié)核的臨床癥狀取決于該疾病的累及程度和類型。食管結(jié)核最普遍的癥狀是吞咽困難，其余的表現(xiàn)有吞咽痛、胸骨后疼痛、發(fā)熱、體質(zhì)量下降等。部分患者會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如食管氣管瘺、食管主動脈瘺、縱隔纖維化等。本例患者以胸骨后疼痛而就診，在整個病程中無結(jié)核中毒癥狀，如不進行內(nèi)鏡檢查及活檢，極易誤診。由于患者胸骨后疼痛為持續(xù)性隱痛，時間較長，結(jié)合心電圖、心肌酶、肌紅蛋白及肌鈣蛋白檢測結(jié)果，可排除心源性胸痛。在非心源性胸痛中，最常見的為食管源性胸痛。

食管結(jié)核患者應(yīng)注意與食管癌、食管克羅恩病、食管白塞病、食管平滑肌瘤等鑒別[7]。食管癌多有進行性吞咽困難，伴惡病質(zhì)表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查可見菜花樣新生物、不規(guī)則隆起或潰瘍，常覆污苔，活組織檢查質(zhì)地較脆、易出血[8]。食管克羅恩病常與胃同時受累，內(nèi)鏡檢查可見鋪路石樣改變、裂隙樣潰瘍[9]。食管白塞病常與口腔、皮膚、生殖器等同時受累，內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為邊界清楚的多形性潰瘍，常伴小血管炎[10]。食管平滑肌瘤為良性腫瘤，腫瘤多位于食管黏膜下或間壁組織內(nèi)，導(dǎo)致局部黏膜呈球形或半球形隆起，但黏膜正常，瘤體質(zhì)地堅硬，一般不主張活檢。超聲內(nèi)鏡存在邊界明確的均質(zhì)低回聲或弱回聲，偶呈無回聲病變，少數(shù)患者有不均質(zhì)回聲或邊緣不規(guī)則，表面為超聲掃描正常的黏膜[11]。

由于抗結(jié)核藥品與免疫抑制劑之間的相互作用，以及抗結(jié)核藥品自身的不良反應(yīng)都會增加器官移植術(shù)后結(jié)核病治療的復(fù)雜性，臨床治療上需全面、綜合考慮，才能避免移植受者死于結(jié)核病，應(yīng)盡可能在移植前診斷和治療活動性結(jié)核病。對移植受者應(yīng)使用與當?shù)仄胀ㄈ巳合嗤目菇Y(jié)核治療方案，短程化療推薦2H-R-Z-E/4H-R。同時應(yīng)注意，利福霉素類抗結(jié)核藥品能降低他克莫司血藥濃度及療效，以及抗結(jié)核藥品自身不良反應(yīng)的發(fā)生。對于不嚴重的患者，可使用利福噴丁代替利福平[12]。本例患者為腎移植術(shù)后患者，即選用帕司煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星四聯(lián)方案進行治療。也有部分患者仍然需要采用外科治療，其手術(shù)指征如下：(1)行正規(guī)抗結(jié)核藥品治療而病灶繼續(xù)增大；(2)增殖型病灶直徑超過3 cm；(3)壓迫食管引起梗阻癥狀；(4)食管瘢痕性狹窄；(5)并發(fā)食管穿孔；(6)不能除外食管腫瘤[13]。

綜上，食管結(jié)核臨床較為少見，若患者有胸骨后疼痛、吞咽困難等癥狀，應(yīng)盡早行消化內(nèi)鏡檢查，警惕食管結(jié)核的可能，即使沒有其他結(jié)核病表現(xiàn)，找不到其他活動性結(jié)核病灶，也不能簡單主觀地對結(jié)核予以排除；若內(nèi)鏡下活組織病理檢查無惡性腫瘤證據(jù)，也無法確定其他診斷，就有必要行試驗性抗結(jié)核藥品治療。