有或無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺結(jié)核住院患者相關(guān)臨床指標(biāo)的對比研究

尹春陽 方剛 黃莉莉 張俠 胡春梅

結(jié)核病作為一種慢性消耗性疾病，與機(jī)體的營養(yǎng)狀況關(guān)系密切，相互影響[1]。老年結(jié)核病是指年齡≥65歲的老年人罹患的結(jié)核病，包括潛伏性結(jié)核感染發(fā)展為活動(dòng)性的初治結(jié)核病，和(或)外源性再感染而引發(fā)的初治結(jié)核病，以及既往結(jié)核病再次復(fù)發(fā)和遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病[2]。老年肺結(jié)核患者由于年齡大、自身機(jī)能下降，加之大多并發(fā)其他慢性基礎(chǔ)性疾病，營養(yǎng)狀況大多不理想，甚至可能出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良，對臨床結(jié)局產(chǎn)生的不良風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。然而，目前我國對于老年結(jié)核病這一特殊群體的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況與臨床結(jié)局之間相關(guān)性的關(guān)注度不足。本研究對2019年9月至2020年5月在南京市第二醫(yī)院結(jié)核一科診斷為肺結(jié)核住院的65歲及以上患者進(jìn)行調(diào)查分析，探討老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，以及輔助檢查結(jié)果及臨床結(jié)局與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

對象和方法

一、研究對象

選擇2019年9月1日至2020年5月31日在南京市第二醫(yī)院結(jié)核一科住院治療的89例老年肺結(jié)核患者。其中，《營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)≥3分者42例，評定為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，占47.2%(42/89)；NRS<3分者47例，評定為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，占52.8%(47/89)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)按照文獻(xiàn)[4]診斷為肺結(jié)核的患者；(3)簽署知情同意書，愿意合作的患者；(4)住院時(shí)間超過1周的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重胸腹腔積液、水腫者(抽積液前后影響患者體質(zhì)量的測量)；(2)拒絕參加評定者；(3)神志不清或昏迷者；(4)轉(zhuǎn)科或自動(dòng)出院的患者；(5)診斷不清者。

二、一般資料

89例患者中，年齡65～99歲，平均年齡(72.4±7.0)歲。其中，男66例，年齡65～94歲，平均(71.5±6.5)歲；女23例，年齡65～99歲，平均(73.7±8.3)歲。初治患者58例，占65.2%；復(fù)治患者31例，占34.8%。

89例患者入院時(shí)《NRS 2002》得分為1～6分，平均(2.9±1.4)分。其中，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均(4.2±0.9)分；無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均(1.7±0.5)分。分項(xiàng)得分為：疾病嚴(yán)重程度為(1.4±0.8)分，營養(yǎng)狀態(tài)受損為(1.6±0.9)分，56.2%(50/89)的患者年齡超過70歲。

三、研究方法

對所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年肺結(jié)核患者在入院2 d內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

(一)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營養(yǎng)有關(guān)的因素對患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用歐洲《NRS 2002》進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。篩查內(nèi)容包括患者疾病情況、最近1～3個(gè)月的體質(zhì)量變化、最近1周的進(jìn)食量變化、患者身高與體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[5]。所有參與本研究的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，參照《NRS 2002》評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

《NRS 2002》量表評分標(biāo)準(zhǔn)包括三部分，即營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下，營養(yǎng)狀況評分：在過去1個(gè)月體質(zhì)量未下降，或過去1周內(nèi)攝食量或BMI>20.5，評0分；近3個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4～1/2，評1分；近2個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2～3/4，或BMI<20.5，評2分；近1個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上，或BMI<18.5及一般情況差，評3分。疾病嚴(yán)重程度評分：一般惡性腫瘤、糖尿病、長期血液透析、髖部骨折、慢性疾病如肝硬化和慢性阻塞性肺疾病等，評1分；血液系統(tǒng)惡性腫瘤、重度肺炎、腦卒中、腹部大手術(shù)，評2分；顱腦損傷、重癥監(jiān)護(hù)患者、骨髓移植，評3分。年齡評分是指年齡>70歲為1分，≤70歲為0分。最終得分為3項(xiàng)的總和，最高7分[6]。如果評分≥3分，則提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評分<3分，提示患者不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《NRS 2002》評分結(jié)果，將患者分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

質(zhì)量控制：按照 24 h入院診斷填寫表格，根據(jù)最后出院診斷進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)在患者生命體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓等)平穩(wěn)后按規(guī)范進(jìn)行，在血糖、水電解質(zhì)、酸堿平衡等基本正常的前提下開展。要求患者晨起空腹、排空糞尿、 脫鞋后測定身高(精確到0.5 cm)和體質(zhì)量(精確到 0.5 kg)，計(jì)算BMI。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后2 d內(nèi)完善血常規(guī)、肝功能、胸部CT、痰結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測，收集所有患者的血紅蛋白含量、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血C反應(yīng)蛋白水平、血白蛋白水平、血視黃醇結(jié)合蛋白水平、胸部CT顯示受累的肺葉數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。

四、臨床結(jié)局

臨床結(jié)局是評價(jià)患者是否能從某種治療方法中受益的指標(biāo)。包括生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等。本研究選擇收集所有患者的生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床相關(guān)輔助檢查結(jié)果的對比分析

89例老年肺結(jié)核患者總的BMI為20.7±3.0，血紅蛋白為(116.7±21.8) g/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.1(0.7，1.4)×109/L，總血白蛋白為(36.3±4.9) g/L，總血視黃醇結(jié)合蛋白為25.7(16.6，32.0) g/L，總肺結(jié)核病灶受累肺葉范圍為5(3，5)個(gè)肺葉，C反應(yīng)蛋白為8.9(3.1，60.0) mg/L。

有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者血紅蛋白、血白蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。根據(jù)《NRS 2002》量表評分(NRS≥3分或NRS<3分)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行線性相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)《NRS 2002》量表得分高低與血紅蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白、血視黃醇結(jié)合蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)，與受累肺葉個(gè)數(shù)相關(guān)性較低，具體見表 1。

二、兩組患者的臨床結(jié)局

89例老年肺結(jié)核患者住院后給予常規(guī)抗結(jié)核藥品治療及并發(fā)癥等對癥治療，如果血白蛋白低于25 g/L，給予靜脈輸入白蛋白支持，如果進(jìn)食量少則給予腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥治療。結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)2例死亡，死亡率為4.8%(2/42)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組未見死亡患者，其余87例患者經(jīng)治療后臨床癥狀改善好轉(zhuǎn)出院。死亡的2例患者中，1例為男性，67歲，《NRS 2002》量表評分為6分，BMI為14.2，診斷為兩肺結(jié)核(痰涂片陽性)并發(fā)重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、低蛋白血癥；另1例為女性，79歲，《NRS 2002》量表評分為5分，BMI為18.1，診斷為兩肺結(jié)核(病原學(xué)陰性)并發(fā)重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病、Ⅳ級心功能不全、感染性休克。

表1 不同組別老年肺結(jié)核住院患者臨床相關(guān)輔助檢查結(jié)果的比較分析

表2 不同組別老年肺結(jié)核患者住院時(shí)間和費(fèi)用的比較分析

三、兩組患者的住院時(shí)間與費(fèi)用比較分析

89例老年肺結(jié)核患者住院時(shí)間為8～57 d，M(Q1,Q3)為15(11，21) d；總住院費(fèi)用的M(Q1,Q3)為20 399.5(16 816.0，25 622.0)元。42例有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者和47例無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的住院時(shí)間基本接近，但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的住院費(fèi)用明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者。《NRS 2002》量表評分(NRS≥3分或NRS<3分)與住院費(fèi)用呈正相關(guān)，與住院時(shí)間相關(guān)性較低，具體見表2。

討 論

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病[1]，結(jié)核分枝桿菌不僅可導(dǎo)致器官組織功能紊亂，阻礙體內(nèi)物質(zhì)的合成代謝，還可引起患者出現(xiàn)低熱等癥狀，使機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝增加；另一方面，疾病可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲下降、營養(yǎng)素?cái)z入減少，腸胃吸收不好，合成代謝減少，從而造成肺結(jié)核患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與結(jié)核病之間的關(guān)系是雙向性的[7]：結(jié)核病可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，營養(yǎng)不良可增加結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。WHO[8]于2013年首次提出：當(dāng)結(jié)核病患者并發(fā)營養(yǎng)不良時(shí)，營養(yǎng)支持被認(rèn)為是結(jié)核病治療的關(guān)鍵因素。營養(yǎng)不良如果不及時(shí)糾正，容易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)性疾病，如藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等，從而增加抗結(jié)核藥品治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，營養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)支持在結(jié)核病診治中必不可少[9]。

本研究通過對89例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查分析，發(fā)現(xiàn)47.2%的老年患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上表現(xiàn)為：血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白均明顯下降，炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白明顯增加。這些差異可能與肺結(jié)核患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及低熱盜汗等全身癥狀，機(jī)體消耗增加，結(jié)核中毒癥狀導(dǎo)致進(jìn)食減少，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)，同時(shí)老年人慢性疾病種類多、腸胃吸收不好，合成代謝減少，抵抗力低下，容易形成惡性循環(huán)[10]。因此，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并開展?fàn)I養(yǎng)支持治療，減少患者繼發(fā)肺部感染，獲得較好的臨床結(jié)局，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是關(guān)鍵的一步。

住院時(shí)間和住院費(fèi)用常作為反映臨床結(jié)局的重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺結(jié)核患者在住院時(shí)間接近的情況下，住院費(fèi)用卻明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，且出現(xiàn)4.8%的死亡率。提示如果存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對肺結(jié)核患者的臨床結(jié)局有明顯的負(fù)面影響。分析可能的原因?yàn)椋籂I養(yǎng)狀況與疾病密切相關(guān)[12]。當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，蛋白質(zhì)攝入缺乏和分解代謝增加都會(huì)引起負(fù)氮平衡，出現(xiàn)貧血和低白蛋白血癥，淋巴細(xì)胞減少，會(huì)對免疫功能造成損傷，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能下降，抗結(jié)核治療的藥品不良反應(yīng)更容易發(fā)生，降低抗結(jié)核藥品治療的成功率，從而對結(jié)核病患者病情發(fā)展和預(yù)后都有一定的影響。另外，個(gè)體的營養(yǎng)狀況也是機(jī)體抵抗病毒、細(xì)菌等感染的重要因素之一，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更易并發(fā)感染，需要相應(yīng)的抗感染對癥治療，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。

結(jié)核病患者普遍經(jīng)濟(jì)條件較差[13]。如果能夠在今后工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評估老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，給予及時(shí)、具有針對性的營養(yǎng)干預(yù)方案，就有可能減少并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并獲得較好的臨床結(jié)局。

志謝本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)部分得到南京市第二醫(yī)院科技處蔡敏老師的指導(dǎo)和幫助。