合并出血傾向的重癥患者行CRRT治療運用枸櫞酸鈉抗凝的安全護理

吳 珍

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317）

CRRT指連續(xù)性腎臟代替治療，已成為危重癥患者搶救治療技術(shù)。由于CRRT治療時間長，治療的危重癥患者病情比較復(fù)雜，常存在高危出血傾向，CRRT中最常用的抗凝劑是肝素，但肝素用于全身抗凝時易產(chǎn)生或加重出血、過敏性休克、血小板減少等副反應(yīng)[1]。枸櫞酸抗凝是體外局部發(fā)揮作用不影響機體凝血功能，具有出血并發(fā)癥少、濾器使用壽命長等優(yōu)勢，目前枸櫞酸鈉是一種小分子藥物，可以通過擴散或?qū)α鞯确绞角宄?，可充分保證枸櫞酸鈉一鈣復(fù)合物的良好清除，使枸櫞酸鈉累積的風(fēng)險明顯減小[2]。特別是對一些出血傾向的危重患者。我科2016年一年來使用枸櫞酸鈉行CRRT治療的患者情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月～12月我科共收治了72名伴有出血傾向的危重患者，年齡均28-73歲之間，男性48名，女性24名。其中腎功能不全25例，膿毒癥31例，多臟衰6例，中毒4例，高鉀血癥6例。

1.2 方法

患者采用CVVH治療模式，置換液速度為2000～3000 ml/h，血流量130～200ml/min，枸櫞酸鈉為血液保存液（I），每袋600 mL，以210-240ml/h的速度用血濾機PBP泵從濾器前輸入，置換液由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士配置，置換液由三升生理鹽水，加入1L滅菌用水，根據(jù)醫(yī)囑加入硫酸鎂、碳酸氫鈉、葡萄糖、氯化鉀等液體，另外在血濾回輸端泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣，醫(yī)生根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整置換液配方及鈣劑泵速，維持正常的離子及PH值水平。治療過程中密切觀察患者離子情況及出凝血情況。根據(jù)患者病情設(shè)定血濾參數(shù)[3]。

2 護 理

（1）機器進入治療狀態(tài)，記錄血液濾過治療記錄單。

（2）嚴(yán)密觀察患者的意識、生命體征、中心靜脈壓、每小時尿量，嚴(yán)密觀察血液濾過治療并發(fā)癥，低血壓、出血等。根據(jù)患者病情隨時監(jiān)測記錄治療參數(shù)，如動脈壓、跨膜壓、濾器壓、脫水量、置換液速度、抗凝劑速度等，及時處理各種異常情況。TMP（跨膜壓）大于250以上，需報告醫(yī)生。

（3）采集各類標(biāo)本，密切監(jiān)測電解質(zhì)及肝、腎功能及動脈血氣等變化，防止水、電解質(zhì)酸堿失衡；枸櫞酸鈉抗凝在治療過程中出現(xiàn)危險的低鈣血癥[3]。

（4）患者液體平衡的管理：嚴(yán)密監(jiān)測患者的每小時尿量、創(chuàng)面滲血和滲液情況、各種引流量、靜脈輸液量、脫水量，正確計算液體進出量，并根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整入量及脫水量。

（5）患者安全及設(shè)備運轉(zhuǎn)監(jiān)測：治療途中嚴(yán)密觀察CRRT機的運轉(zhuǎn)和報警，及時排除故障；隨時檢查管路有無扭曲、受壓、脫落、堵塞，檢查各連接口及濾器連接是否正常，保證管路的通暢。

（6）血管通路的管理：治療期間保持血管通路固定、通暢、無脫落、無打折、無貼壁、無漏血等現(xiàn)象。置管口敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕或者松脫時及時更換，減少感染。

（7）置換液的補充方法：前稀釋法：置換液在濾器前輸入，前稀釋法血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，不易形成蛋白覆蓋層；同時因為置換液量大，可降低血液粘稠度，減少濾器內(nèi)凝血。后稀釋法：置換液在濾器后輸入，其清除率高，但容易出現(xiàn)凝血，因此脫水速度不能超過血流速度的30%。

（8）觀察凝血傾向：由于CRRT患者治療中抗凝劑的使用及原發(fā)病使出血危險增加，應(yīng)注意患者的凝血項檢查結(jié)果，注意觀察患者口腔、牙齦、皮膚黏膜是否有出血點，注意引流液、痰液、大小便的顏色，注意有無意識、瞳孔的改變，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。嚴(yán)格抗凝劑的使用，發(fā)現(xiàn)出血傾向時及時根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量或使用無肝素抗凝技術(shù)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（9）治療結(jié)束的護理，遵醫(yī)囑按操作要求正確回血，發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)有血塊、空氣或者血泵長時間停止運轉(zhuǎn)后回血阻力大時，禁止回血。正確封管：回輸完血液后，先分別用20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，接上肝素帽，用高濃度肝素鈉鹽水（肝素鈉2ml+生理鹽水2ml）的注射器插入肝素帽上，每個腔正壓注入管腔上標(biāo)注的容量+0.1ml，封管完畢后，用無菌紗布包裹血透管。注意：在不使用血透管的過程中，不需要頻繁封管，每周一次即可，除非導(dǎo)管內(nèi)有回血，則需再次沖、封管。下次使用時務(wù)必抽出高濃度肝素鈉鹽水。

3 總 結(jié)

枸櫞酸鈉在CRRT治療中，是一種安全、有效的抗凝劑，特別是對于有出血傾向的患者。護士在CRRT治療中，嚴(yán)格規(guī)范操作、正確維護管路、密切監(jiān)測患者生命體征、出、凝血征象和觀察血濾機運行參數(shù)，各方面采取綜合措施，有效提高出血傾向患者CRRT治療使用枸櫞酸鈉抗凝的護理安全[4]。

綜上，重癥患者行CRRT治療運用枸櫞酸鈉抗凝治療中，可以減少患者并發(fā)癥和提高患者治療效果。