造血干細胞移植術后并發(fā)腸道GVHD患兒行空腸管置入術1 例護理

王 靜，周雪梅

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

造血干細胞移植是根治白血病、再生障礙性貧血、某些實體腫瘤的一種有效方法［1-3］。隨著醫(yī)療水平的提高，移植成功率也得到了很大提高，但移植后移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)往往得不到有效控制，從而影響了整體治療效果，其中腸道GVHD是最嚴重且最難治愈的類型［4］?？漳c管是經鼻腔通過各種方法將導管末端放置于十二指腸降部遠端的營養(yǎng)管［5］，通過管飼為患者提供代謝所需的各種營養(yǎng)素或治療所需的藥物。2019 年1 月，蘇州大學附屬兒童醫(yī)院造血干細胞移植病區(qū)對1 例造血干細胞移植術后并發(fā)腸道GVHD 的患兒行空腸管置入術，前期通過禁食、管飼治療所需藥物使腸道GVHD 得到有效控制，后期予以管飼腸內營養(yǎng)物質，患兒病情好轉后于2019 年3 月30 日出院，隨訪至收稿日期，患兒情況良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒男性，5 歲，因“確診白血病2 年余，骨髓二次復發(fā) 4 月余”于2018 年9 月11 日收治入院，入院后于9 月13—22 日行化療預處理方案，9 月23 日行無關供體AB 型RH 陽性8/10 相合臍帶血造血干細胞移植，移植后粒細胞、血小板等均植入良好，提示移植成功。12 月21 日起，患兒出現(xiàn)反復腹瀉，起初為墨綠色稀水便，后迅速轉變?yōu)轷r紅色血便，根據GVHD 評分評定為腸道GVHD Ⅳ度［6］，經禁食及免疫抑制劑治療后趨于好轉。2019 年1 月18 日改禁食為米湯，患兒于1 月28 日再次出現(xiàn)血便、伴嘔血，囑禁食、予加強免疫抑制劑治療，至3 月患兒仍有反復便血，于3 月5 日在全麻下行胃腸鏡檢查，結腸鏡示升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸黏膜充血，散在點片狀糜爛；胃鏡檢查示胃底、胃體、胃竇黏膜大片狀糜爛充血灶，多發(fā)潰瘍，部分潰瘍有滲血，幽門口持續(xù)開放，幽門黏膜充血、水腫，十二指腸球部黏膜充血、糜爛，十二指腸降部黏膜光滑。為后續(xù)治療需要，患兒在胃鏡引導下行空腸管置入術。術后通過禁食及管飼止血、抗霉菌藥物治療，患兒腸道GVHD 得到有效控制，后逐漸過渡到管飼米湯、牛奶等營養(yǎng)物質，未再出現(xiàn)便血及嘔血?；純河? 月30 日帶空腸管出院，每周來院復診，隨訪至5 月，患兒一般情況良好，予拔除空腸管。隨訪至2019 年11 月，患兒病情穩(wěn)定，恢復良好。

2 護理

2.1 空腸管置入術前準備告知患兒及家屬留置空腸管的目的及意義，說明可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，家屬表示理解并能配合治療。因患兒年幼，由患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。因空腸置管操作需要在全麻下進行，置管前1 天24 時起，囑患兒禁食、禁飲，置管當日清晨行清潔灌腸。置管當日監(jiān)測患兒生命體征及血小板計數，血小板大于50×109/L 方可進行置管。該患兒置管當日晨起體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，但血小板計數為38×109/L，為防止繼發(fā)性損傷出血，予血小板10 個單位靜脈輸注，輸注完畢后立即行空腸管置入術，置管過程中未發(fā)生繼發(fā)性損傷出血。

2.2 空腸管置入術中護理此次為該患兒選取胃鏡引導下行空腸管置入術，避免徒手插管的盲目性［7］。且胃鏡引導下比X 線更直觀、準確，成功率更高，且操作時間短、患兒更易耐受［8］?？漳c管置入術方法：患兒全麻后，取頭高（抬高 30～45°）右斜臥位，操作者潤滑鼻胃鏡，經鼻腔插入胃內，繼續(xù)進鏡至十二指腸水平部，再將導絲保持直線，經過活檢孔進入腸腔，逐步退鏡并固定導絲位置不變，將鼻空腸管穿入導絲，在導絲引導下將空腸管置入空腸位置，再緩慢退出導絲，記錄空腸管置入的位置，一般置入深度為110～120 cm。沖洗管腔以確定營養(yǎng)管位置正確、通暢后，予以妥善固定。所有操作均由本院專業(yè)醫(yī)護人員施行，全程執(zhí)行嚴格無菌操作。操作過程中全程予以心電監(jiān)護，一旦發(fā)生異常，及時匯報醫(yī)師，并配合進行相應處理。此次患兒置管過程順利，無異常情況發(fā)生。

2.3 空腸管置入術后護理

2.3.1 導管護理選用透氣性好、黏度高的膠布，以“Y”型將外露導管固定在鼻翼及面頰部。若出現(xiàn)膠布潮濕、污染或松動，應及時予以更換。每班注意觀察膠布固定情況及外露導管的長度，做好床旁及書面交接班。為防止導管堵塞，管飼前后均需使用10～20 mL（或遵醫(yī)囑量）0.9% NaCl 溶液或溫開水進行沖洗。通過導管的精心維護，該患兒在院及帶管出院期間均未發(fā)生堵管。

2.3.2 管飼護理置管初期，患兒胃腸道GVHD Ⅳ度，遵醫(yī)囑予以禁食；管飼藥物時嚴格按照醫(yī)囑時間，護理人員嚴格查對后給藥。患兒腸道GVHD 控制后，遵醫(yī)囑改管飼米湯及牛奶，量由少到多、逐步加量。管飼操作時注意以下7 點。①評估：每次管飼前評估患兒身體狀態(tài)是否允許進行喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時間點是否準確；胃腸營養(yǎng)管的位置、刻度、標識是否在合適位置。②體位：床頭抬高30°～40°或取半臥位，以免出現(xiàn)嗆咳或嘔吐；管飼完畢后囑患兒維持該體位30 min，防止體位過低引起食物逆流而發(fā)生誤吸；管飼30 min 內不可進行翻身和吸痰操作［9］。③胃腸營養(yǎng)液的性質、劑量和溫度：胃腸營養(yǎng)液的溫度保持在37℃～40℃，配置均勻，當過于黏稠時應進行稀釋，防止堵塞導管。④管飼方法：使用注射泵勻速泵入，泵入的速度、量、時間遵醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格落實無菌技術操作，防止管飼過程中的污染。⑤管飼藥物：管飼藥物與管飼營養(yǎng)液分開進行。⑥口腔護理：護理人員每日給予2 次口腔護理，如咳嗽、咳痰后應及時漱口。⑦并發(fā)癥的觀察：加強巡視，注意觀察有無管道脫出、堵塞，及誤吸、反流、喂養(yǎng)不耐受等情況。該患兒在院及隨訪期間，未發(fā)生管飼相關并發(fā)癥。

2.3.3 心理護理患兒年齡小、依從性差，且長期住院、病程遷延不愈，不能很好地配合部分治療及護理。由于家庭原因，患兒監(jiān)護人及陪護人員為其爺爺奶奶，且治療費用高昂，患兒家庭出現(xiàn)多次欠費的情況，家屬常常表現(xiàn)出焦慮不安； 患兒造血干細胞移植后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，家屬擔心患兒的預后，加重了家屬的焦慮、憂郁心理。對此，護理人員與患兒多溝通交流，了解其心理感受，鼓勵其表達，當其主動配合治療護理時，給予表揚及獎勵；護理人員召開家屬座談會，講解疾病的相關知識，對家屬進行心理疏導，讓已痊愈的病友及家屬現(xiàn)場講述自己的經歷，使患兒及家屬正性認識疾病。后續(xù)患兒能較好地配合治療和護理，家屬的焦慮情緒也有所緩解。

2.3.4 居家護理指導及隨訪患兒經治療后免疫系統(tǒng)重建，GVHD 得到有效控制，遵醫(yī)囑予以帶空腸管出院繼續(xù)觀察。因此，在出院前護理人員應教會家屬管飼營養(yǎng)液及注射泵的使用方法，使患兒能接受正確的喂養(yǎng)。同時，做好如下健康教育：①告知留置空腸管的長期性和必要性，指導家屬及患兒妥善固定空腸管，不要隨意拔出；②使用胃腸營養(yǎng)液時，如有腹痛、腹脹等不適應及時告知醫(yī)護人員；③鼓勵患兒床上或下床活動，預防或減輕腹脹；④留置空腸管一般術后可維持3～6 個月，如患兒需要長期留置空腸管，則每3 個月更換1 次。該患兒出院后，每周來院復查，隨訪至5 月，患兒病情穩(wěn)定，遂予以返院拔除空腸管，拔管過程順利。