老年人慢性疼痛健康教育研究進(jìn)展

李夏卉，李繼平，楊 帆

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610000；2.成都大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610106；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610000）

國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain, IASP) 認(rèn)為疼痛是不愉快的軀體感覺和情緒體驗(yàn)結(jié)合的產(chǎn)物，與現(xiàn)存或潛在的組織損傷有關(guān)；并進(jìn)一步將慢性疼痛定義為超過組織病理學(xué)預(yù)期愈合時間，持續(xù)超過 3 個月的疼痛［1］。慢性疼痛作為老年常見疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。疼痛健康教育被認(rèn)為是疼痛管理的一部分?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提到，要加強(qiáng)健康教育，建立健康知識和技能核心信息發(fā)布制度，加大健康科學(xué)知識宣傳力度［2］。本文通過對老年慢性疼痛及慢性疼痛健康教育相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為我國開展老年人慢性疼痛健康教育、提高慢性疼痛管理效果提供理論依據(jù)。

1 老年人慢性疼痛患病現(xiàn)狀

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截止2018 年底，中國65 歲及以上老年人口超過1.6 億，占總?cè)丝诘谋壤褟?010 年的 8.87%增長至 11.9%［3］。疼痛隨年齡增長而增加［4-5］，80%～85%的 65 歲以上老年人患有與疼痛有關(guān)的疾病［6］，社區(qū)患有慢性疼痛的老年人約為 44.2%～56.5%［7］。伴隨老年人口急劇增長，老年慢性疼痛成為影響社區(qū)老人健康和生活質(zhì)量的主要問題。慢性疼痛為家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。愛爾蘭每年為慢性疼痛患者支出的直接和間接成本為 5 665 歐元/人［8］；英國每年支出約6 900 萬英鎊［9］；美國慢性疼痛相關(guān)的支出約為5 600～6 350 億美元/年，該項(xiàng)支出已超過了心臟病、癌癥和糖尿病的相關(guān)支出［10］。國內(nèi)暫缺乏大樣本慢性疼痛疾病負(fù)擔(dān)的研究報道。但我國老年人口數(shù)量龐大，如何有效干預(yù)和管理老年人的慢性疼痛、提升老年人群的生活質(zhì)量，是面臨的極大挑戰(zhàn)。

2 疼痛教育不足對老年人慢性疼痛管理的影響

疼痛教育是通過影響患者對其病情的經(jīng)驗(yàn)和知識，讓患者學(xué)習(xí)如何應(yīng)對疼痛的一種方法［11］。疼痛教育對患者的情緒、應(yīng)對能力等均有改善作用［12］，從而對患者的疼痛自我管理和后期康復(fù)治療帶來積極影響［13］。國內(nèi)外老年人疼痛教育不足，專門針對老年人群疼痛教育的實(shí)證研究報道非常有限。一方面與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員對慢性疼痛缺乏足夠的重視有關(guān)［14］，另一方面與老年人面對慢性疼痛的態(tài)度有關(guān)。有研究顯示，老年疼痛患者普遍持有“斯多葛主義”的態(tài)度，認(rèn)為疼痛不可避免，寧愿忍受疼痛或用自己的方法處理疼痛，也不愿意尋求醫(yī)療解決方案［15］。疼痛教育不足對國內(nèi)外老年人的慢性疼痛管理帶來了障礙［16-17］。國外調(diào)查顯示，老年人不愿意報告疼痛，部分老年人不愿服用止痛藥或服用低于處方劑量的止痛藥，導(dǎo)致疼痛治療不足［15,18］；據(jù)估計，社區(qū)慢性疼痛老年患者中約有50%未接受任何治療［19］。國內(nèi)研究顯示了相似的結(jié)果，45.9%的高齡老人認(rèn)為疼痛應(yīng)該忍耐而不需要就醫(yī)［20］；27.1%的老年慢性疼痛患者未做任何處理［21］，僅有37.1%的老年患者遵醫(yī)囑用藥［22］。而對疼痛及治療的知識不足、對用藥的錯誤信念會影響疼痛治療的結(jié)局［23］；不能緩解的疼痛給患者的身心健康帶來一系列負(fù)面影響，如生活質(zhì)量和日?；顒幽芰Φ慕档?、抑郁、睡眠障礙、逃避社交、體力活動減少甚至失能或殘疾［24-27］。因此，國內(nèi)多位學(xué)者均認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)疼痛相關(guān)的健康教育［21,28-29］。如何通過健康教育使老年患者樹立正確的疼痛認(rèn)知和信念，從而改善疼痛治療結(jié)局和疼痛管理效能，是疼痛管理領(lǐng)域的重要課題。

3 老年人慢性疼痛健康教育的研究現(xiàn)狀

3.1 疼痛教育的內(nèi)容目前慢性疼痛教育的內(nèi)容尚不統(tǒng)一，主要包含積極的疼痛認(rèn)知 （如認(rèn)知行為療法）、疼痛管理知識（如疼痛用藥知識、松弛治療、活動與運(yùn)動等）以及疼痛神經(jīng)生物學(xué)教育。其中，量性和質(zhì)性研究均證實(shí)，認(rèn)知行為療法可以使慢性疼痛患者改變不良認(rèn)知，提高自我效能并改善其情緒及疼痛感受，進(jìn)而改善患者的生理功能［30-31］。而疼痛管理知識作為傳統(tǒng)的健康教育內(nèi)容，在大多數(shù)研究中都顯示出了較好的干預(yù)效果，如增加疼痛管理知識可改善疼痛相關(guān)的情緒障礙［31］；但也有研究提出，尚不能認(rèn)為常規(guī)的疼痛管理教育可以降低疼痛程度、改善疼痛相關(guān)失能、降低疼痛災(zāi)難化水平，不建議將其作為獨(dú)立的疼痛干預(yù)手段，而應(yīng)作為輔助手段與其他干預(yù)方式共同使用［32］。疼痛神經(jīng)科學(xué)教育（pain neuroscience education，PNE）是近年來的研究熱點(diǎn)，PNE 的核心內(nèi)容是描述疼痛神經(jīng)生理學(xué)以及神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛過程。多項(xiàng)研究均證實(shí)，疼痛神經(jīng)科學(xué)教育可以降低患者的疼痛程度和疼痛災(zāi)難化水平，減少失能、焦慮，以及疼痛導(dǎo)致的周圍神經(jīng)敏感和中樞敏化［32-35］。有個案研究也顯示，PNE 可以降低患者大腦皮質(zhì)中疼痛網(wǎng)絡(luò)的活躍性，甚至對疼痛的中樞調(diào)節(jié)也有影響［34］。

3.2 疼痛教育的形式專門針對老年人群的疼痛研究報道較少，在混合年齡組的相關(guān)研究中，慢性疼痛教育的實(shí)施者以心理治療師、康復(fù)治療師和護(hù)士為主，教育實(shí)施機(jī)構(gòu)主要包括研究機(jī)構(gòu)和社區(qū)［11］。也有部分研究將藥劑師作為疼痛教育的實(shí)施者，針對疼痛藥物的使用對患者進(jìn)行教育，發(fā)現(xiàn)藥劑師提供的教育干預(yù)可以有效減少疼痛用藥的不良事件，并能提高患者的滿意度［36］。這提示疼痛教育應(yīng)提倡多學(xué)科合作。疼痛教育的形式主要包含一對一課程、自學(xué)、團(tuán)體教育等形式。如Nicholas 等［37］在研究中采用了一對一宣教加自學(xué)的疼痛教育形式，首先由心理治療師和康復(fù)治療師對老年人進(jìn)行8 次（每次2 h）授課，內(nèi)容主要包含基于認(rèn)知行為治療模式的疼痛管理技能，之后發(fā)放相應(yīng)的疼痛管理指導(dǎo)手冊供患者自學(xué)，并在課程結(jié)束后的2 周內(nèi)提供答疑服務(wù)。Haas 等［38］則選擇了團(tuán)體教育的方法，首先在小組中培養(yǎng)2 例患者代表作為小組領(lǐng)導(dǎo)，小組領(lǐng)導(dǎo)在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮榜樣的作用，鼓勵參與者增強(qiáng)其學(xué)習(xí)的信心；在小組學(xué)習(xí)過程中，每周安排2 h 有關(guān)疼痛基本知識及疼痛自我管理的課程，共學(xué)習(xí)6 周，并在半年內(nèi)定期隨訪。以上兩種教育形式在研究中均取得了較好的效果，尤其是團(tuán)隊(duì)教育形式較符合老年人的認(rèn)知行為特點(diǎn)，值得在國內(nèi)的研究中借鑒。

3.3 疼痛教育的評價指標(biāo)疼痛教育的評價指標(biāo)主要包括疼痛程度、認(rèn)知、心理功能、生理功能，但由于專門針對老年人的疼痛教育報道有限，更多的證據(jù)主要來自混合年齡組的研究。①疼痛程度。有研究顯示，疼痛教育能使患者的疼痛程度降低［13,31］。但系統(tǒng)評價傾向于認(rèn)為單獨(dú)的疼痛教育不能緩解疼痛，疼痛教育應(yīng)與其他疼痛管理方法相結(jié)合使用［11］。評估疼痛程度多使用疼痛數(shù)字評分量表 (Numerical Rating Scale，NRS)或疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［11,32-33］。但有國內(nèi)研究顯示，疼痛口述評分法(Verbal Rating Scale,VRS)在評估老年人的疼痛時，更容易被老年人所理解［39］，這值得在將來的研究中加以關(guān)注。②認(rèn)知。疼痛認(rèn)知和態(tài)度的改善在慢性疼痛管理中至關(guān)重要。有研究表明，疼痛教育可以提高患者疼痛神經(jīng)生理學(xué)問卷 （Revised Neurophysiology of Pain Questionnaire, rNPQ）得分［40］，增加患者的疼痛生物學(xué)知識，并能改善患者對疼痛的不良認(rèn)知［33］。也有質(zhì)性研究表明，PNE 能促進(jìn)患者對疼痛的概念重構(gòu)［41］。③心理功能。疼痛教育對患者心理功能也有改善作用，常用的評價工具包括疼痛災(zāi)難化評分量表 （Pain Catastrophising Scale,PCS）、恐懼-回避信念問卷（Fear-avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ）、疼痛警覺性與意識問卷（Pain Vigilance and Awareness Questionnaire, PVAQ）、患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）等［11,32-33］。④生理功能。目前的研究較為關(guān)注疼痛患者的殘疾和正常生理指標(biāo)。常用的評價工具包括羅蘭·莫里斯殘疾問題 (Roland Morris Disability Questionnaire, RMDQ)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)、疼痛殘疾指數(shù)（Pain Disability Index, PDI）、健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short From Health Survey, SF-36)等［11,32-33］。1 項(xiàng)系統(tǒng)評價認(rèn)為，除了 PNE 以外，尚不能認(rèn)為單獨(dú)的疼痛教育能改善殘疾和生理功能［32］。但是將疼痛教育與物理治療結(jié)合，則能有效改善患者的殘疾情況，甚至能產(chǎn)生遠(yuǎn)期的持續(xù)影響［11］。

4 老年人慢性疼痛健康教育的展望

4.1 探索PNE 的本土化及應(yīng)用老年人疼痛教育的內(nèi)容主要以疼痛管理知識為主，也有部分研究涉及積極疼痛認(rèn)知的疼痛教育內(nèi)容［37］。專門針對老年疼痛患者的PNE 研究暫未見報道，其原因可能是因?yàn)镻NE對研究對象的認(rèn)知和理解能力有一定要求，而老年人往往存在知識水平較低、認(rèn)知水平有限等問題。有研究指出，年齡每增加10 歲，患者接受PNE 后的疼痛神經(jīng)生理學(xué)修訂問卷得分變化平均少0.5 分，說明高齡老人對接受和理解PNE 存在一定障礙［40］。在將來的研究中，有必要通過對PNE 的內(nèi)容進(jìn)行適應(yīng)性修訂［42］，開展用老年人能夠理解的方式對PNE 進(jìn)行本土化的實(shí)證研究。

4.2 拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式從目前的研究中可以看出，疼痛教育的形式較為傳統(tǒng)和單一，在下一步研究中有必要探索基于網(wǎng)絡(luò)平臺、電話、郵件等的多元疼痛教育形式。如 Ruehlman 等［43］通過建立線上教育平臺，對混合年齡組的慢性疼痛患者進(jìn)行健康教育，其線上教育內(nèi)容由慢性疼痛專家、心理學(xué)專家和慢性疼痛患者代表共同構(gòu)建，該平臺上有一系列互動活動可供患者進(jìn)行在線和離線練習(xí)，并納入了線上形成性評估體系，以便參與者及時反饋教學(xué)效果及遇到的問題。網(wǎng)絡(luò)平臺教育形式對我國在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代背景下探索老年人疼痛教育有一定的借鑒意義。有調(diào)查顯示，2014 年中國60 歲以上網(wǎng)民規(guī)模占比2.4%，相比2013 年底增加了0.5 個百分點(diǎn)，老年網(wǎng)民的增長超過了網(wǎng)民總體的增長速度［44］?；ヂ?lián)網(wǎng)將持續(xù)向高齡群體滲透，而健康信息是老年人最為關(guān)注的網(wǎng)絡(luò)信息［45］。因此，如何搭建適合老年慢性疼痛患者學(xué)習(xí)及自我疼痛管理的網(wǎng)絡(luò)平臺，值得在將來的研究中進(jìn)一步探索。

4.3 豐富老年慢性疼痛患者健康教育的評價指標(biāo)目前疼痛教育的評價指標(biāo)主要包括疼痛程度、認(rèn)知、心理功能、生理功能等。評估以上指標(biāo)主要依靠各類評估量表，目前相關(guān)評估量表主要來自國外量表的漢化版本，部分問題的描述與中文表達(dá)習(xí)慣有一定差異，部分老年人難以準(zhǔn)確理解調(diào)查量表中某些問題的含義并作出適宜的回答，可能會出現(xiàn)評估結(jié)果誤差較大的情況。這提示國內(nèi)研究人員應(yīng)慎重遴選適合老年人群的評估量表進(jìn)行疼痛教育干預(yù)效果的評價，并進(jìn)一步探索適用于本土且簡單易懂的相關(guān)評估工具。同時，慢性疼痛為家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［8-10］，但目前疼痛教育研究中暫未見疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)的評價。衛(wèi)生資源的有限性決定了慢性病防控不能單以防控效果作為決策依據(jù)，必須遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則［46］。因此，有必要在將來的研究中，將常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，如成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析等納入疼痛教育研究。

5 小結(jié)

國內(nèi)外關(guān)于老年人慢性疼痛健康教育的研究非常有限，存在進(jìn)一步探索的空間，例如將PNE 本土化并應(yīng)用于老年慢性疼痛患者、拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式、用多元評價指標(biāo)評價老年人的疼痛教育效果等，從而為促進(jìn)老年慢性疼痛患者認(rèn)識轉(zhuǎn)變、提高患者自我管理能力提供實(shí)證依據(jù)，對提高慢性疼痛管理效能起到推動作用。