精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范（DB 51/T 2697-2020）

協(xié)作組

（*通信作者：黃宣銀，E-mail：hxy2264599@qq.com）

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的術(shù)語(yǔ)、定義、機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范和管理規(guī)范，適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)為精神障礙患者開(kāi)展精神康復(fù)訓(xùn)練、輔助就業(yè)培訓(xùn)、日間照料、過(guò)渡期宿舍、庇護(hù)就業(yè)、康復(fù)會(huì)所和長(zhǎng)期康養(yǎng)的各類機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織。

2 術(shù)語(yǔ)和定義

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)：社區(qū)向精神障礙個(gè)體提供的促使其康復(fù)的綜合性服務(wù)措施；社會(huì)功能：社會(huì)生活中的個(gè)體參與社會(huì)交流溝通并適應(yīng)社會(huì)的能力；自理能力：精神障礙個(gè)體在生活中自己照料自己的行為能力，包括處理日常生活事務(wù)的能力、處理人際關(guān)系的能力及獨(dú)自承受和應(yīng)對(duì)一定壓力的能力；復(fù)發(fā)：精神障礙個(gè)體經(jīng)規(guī)范治療達(dá)到臨床緩解并出院后，再次發(fā)生精神障礙；精神衰退：某些慢性期精神障礙個(gè)體所表現(xiàn)的疾病特征，以情感淡漠、行為退縮、思維貧乏、意志缺乏以及社交能力和創(chuàng)造性勞動(dòng)能力的喪失為主要表現(xiàn)；關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)：由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）相關(guān)精神衛(wèi)生工作人員建立的，協(xié)助家庭開(kāi)展精神障礙個(gè)體管理、治療和康復(fù)服務(wù)的工作協(xié)調(diào)組織，關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)包括街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的網(wǎng)格管理員、基層干部、民警、社區(qū)醫(yī)生（精防人員）、家屬代表、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)工作者和志愿者；精神?？漆t(yī)院：經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)審批登記，主要從事精神障礙預(yù)防、臨床治療和康復(fù)等業(yè)務(wù)活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；精神康復(fù)：通過(guò)生物、社會(huì)、心理的各種方法，使精神障礙所導(dǎo)致的個(gè)體社會(huì)功能缺損得以恢復(fù)，促進(jìn)個(gè)體復(fù)元、融入社會(huì)和生活質(zhì)量的提高；精神康復(fù)服務(wù)：協(xié)調(diào)整合各種資源，利用生物、社會(huì)、心理各種方法，為精神障礙所致社會(huì)功能缺損的個(gè)體功能恢復(fù)、促進(jìn)個(gè)體復(fù)元、融入社會(huì)和提高生活質(zhì)量所提供的服務(wù)；精神障礙社區(qū)康復(fù)：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為需要康復(fù)的精神障礙個(gè)體提供場(chǎng)所和條件，對(duì)精神障礙康復(fù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練；精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)對(duì)象：在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)區(qū)域內(nèi)居?。òㄩL(zhǎng)期居住、臨時(shí)居?。?、工作和學(xué)習(xí)等情況下需要康復(fù)的精神障礙個(gè)體；轉(zhuǎn)介：由第三方機(jī)構(gòu)或部門(mén)與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)間單向或雙向介紹服務(wù)對(duì)象的一種方式；接案：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)通過(guò)收集服務(wù)對(duì)象資料、面談和初步評(píng)估，確定服務(wù)對(duì)象屬于本機(jī)構(gòu)服務(wù)的范疇，并提供康復(fù)服務(wù)的實(shí)施過(guò)程；評(píng)估：運(yùn)用評(píng)估工具對(duì)服務(wù)對(duì)象的功能缺陷、康復(fù)需求、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)性以及康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程；結(jié)案：服務(wù)對(duì)象的主要訴求已經(jīng)解決，康復(fù)計(jì)劃已完成，服務(wù)對(duì)象能夠自主或在照顧者協(xié)助下應(yīng)對(duì)在疾病發(fā)作、治療和康復(fù)過(guò)程中的困難，根據(jù)事先約定的協(xié)議與服務(wù)對(duì)象協(xié)商結(jié)束專業(yè)服務(wù)的過(guò)程；個(gè)案管理：對(duì)已經(jīng)明確診斷的服務(wù)對(duì)象，根據(jù)其病情和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估其精神癥狀、功能損害或面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地制訂階段性康復(fù)方案和措施（又稱“個(gè)體服務(wù)計(jì)劃”）并實(shí)施，使服務(wù)對(duì)象得到持續(xù)有效的治療，生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，重返社會(huì)；精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)：由政府統(tǒng)籌規(guī)劃，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)、登記或備案的，能夠?yàn)榫裾系K個(gè)體提供政策咨詢、專家轉(zhuǎn)介、精神康復(fù)訓(xùn)練、輔助就業(yè)培訓(xùn)、日間照料、過(guò)渡期宿舍、庇護(hù)就業(yè)、康復(fù)會(huì)所和長(zhǎng)期康養(yǎng)的各類機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織（本標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)稱為“社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)”）；過(guò)渡期宿舍：為經(jīng)過(guò)規(guī)范治療、精神癥狀緩解、進(jìn)入康復(fù)期準(zhǔn)備回歸社會(huì)與家庭的精神障礙個(gè)體提供短期全日制康復(fù)服務(wù)的精神障礙社區(qū)康復(fù)形式；庇護(hù)就業(yè)或庇護(hù)工場(chǎng)：為具有就業(yè)意愿、但又無(wú)法參與競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)市場(chǎng)選擇的精神障礙個(gè)體提供輔助就業(yè)崗位的日間服務(wù)或全日制服務(wù)精神障礙社區(qū)康復(fù)形式；康復(fù)會(huì)所：參與者以會(huì)員角色存在，為其提供職業(yè)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、行為矯正、輔助教育、社交就業(yè)支持等服務(wù)的日間服務(wù)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)；精神科醫(yī)師：經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)注冊(cè)，取得精神科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；精神康復(fù)治療師：為精神障礙個(gè)體開(kāi)展生活技能、社會(huì)功能、職業(yè)技能等精神康復(fù)活動(dòng)的專業(yè)人員；心理咨詢師：應(yīng)用心理咨詢的技術(shù)與方法，幫助求助者發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技巧、促進(jìn)其心理成長(zhǎng)的專業(yè)人員；社會(huì)工作者：遵循助人自助的價(jià)值理念，綜合運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)和方法，為有需要的個(gè)人、機(jī)構(gòu)、家庭、社區(qū)提供社會(huì)服務(wù)的專業(yè)人員；復(fù)元：無(wú)論疾病所造成的限制是否存在，康復(fù)個(gè)體依然可以超越疾病，去擁有滿足、希望、又有貢獻(xiàn)的生活。

3 機(jī) 構(gòu)

3.1 機(jī)構(gòu)設(shè)置

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以政府設(shè)置為主，也可以由社會(huì)力量設(shè)置。精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為非營(yíng)利性社會(huì)組織法人的，應(yīng)到民政部門(mén)進(jìn)行登記；其他性質(zhì)的組織應(yīng)到相應(yīng)的行政管理部門(mén)進(jìn)行登記。

3.2 機(jī)構(gòu)類別

參照精神復(fù)元的理念，依據(jù)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位和為對(duì)象提供服務(wù)時(shí)間上的差異，可將精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩大類別：①日間精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括日間照料中心（日托站、工療站、農(nóng)療站）、康復(fù)會(huì)所和日間庇護(hù)就業(yè)機(jī)構(gòu)等（輔助就業(yè)中心、庇護(hù)工場(chǎng)）；②全日制精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括精神康復(fù)綜合服務(wù)中心、精神殘疾者康養(yǎng)中心、過(guò)渡期宿舍和全日制管理的庇護(hù)就業(yè)工場(chǎng)。

3.3 基本要求

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足以下要求：①具有獨(dú)立法人資質(zhì)，可由自然人、法人依法申請(qǐng)?jiān)O(shè)立；②具有相對(duì)獨(dú)立、固定、能夠滿足機(jī)構(gòu)開(kāi)展精神康復(fù)服務(wù)需要的場(chǎng)所；③建筑和設(shè)施符合國(guó)家消防安全相關(guān)規(guī)范要求；④人力資源配置應(yīng)滿足社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的功能需要；⑤服務(wù)人員應(yīng)掌握基本的精神康復(fù)服務(wù)技術(shù)；⑥配置有能夠滿足開(kāi)展精神康復(fù)服務(wù)需要的設(shè)備設(shè)施；⑦設(shè)置有滿足開(kāi)展精神康復(fù)服務(wù)需要的工作流程。

3.4 人力資源

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置應(yīng)滿足以下要求：①機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)具有高中及以上文化程度，具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)行業(yè)培訓(xùn)合格，獲得相關(guān)資質(zhì)證書(shū)，機(jī)構(gòu)管理者沒(méi)有被刑事處罰的不良記錄；②專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)持有與其崗位相適應(yīng)的專業(yè)資格證書(shū)（培訓(xùn)合格證書(shū)）；③機(jī)構(gòu)可與所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的相關(guān)人員一道，采取組建“關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)”的方式開(kāi)展工作。有條件的機(jī)構(gòu)，應(yīng)吸納心理咨詢師和康復(fù)師參與。

3.5 機(jī)構(gòu)管理制度（管理要求）

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理制度：①應(yīng)建立管理組織架構(gòu)、設(shè)置工作崗位、擬定崗位工作任務(wù)說(shuō)明書(shū)；②制定規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行管理的工作制度和文書(shū)；③必備的工作制度包括服務(wù)合同管理制度、人員聘用、培訓(xùn)和管理制度、入住機(jī)構(gòu)者評(píng)估制度、入住機(jī)構(gòu)者個(gè)案管理制度、安全管理與應(yīng)急管理制度、信息交換制度、意外傷害保險(xiǎn)制度等；④應(yīng)建立財(cái)務(wù)制度和資產(chǎn)管理流程；⑤應(yīng)建立服務(wù)外包業(yè)務(wù)管理制度；⑥應(yīng)制定服務(wù)規(guī)范，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量控制與改進(jìn)。

3.6 服務(wù)內(nèi)容

3.6.1 日間服務(wù)機(jī)構(gòu)

日間服務(wù)機(jī)構(gòu)受精神障礙者監(jiān)護(hù)人或精神障礙康復(fù)期個(gè)體的委托，提供以下服務(wù)：①提供接受日間康復(fù)培訓(xùn)的場(chǎng)地；②在機(jī)構(gòu)中，以小組活動(dòng)（或會(huì)所服務(wù)）等形式，為康復(fù)期個(gè)體提供人際交流技巧學(xué)習(xí)、藥物維持治療自我管理、精神癥狀應(yīng)對(duì)技巧、精神康復(fù)促進(jìn)培訓(xùn)和輔助就業(yè)選擇等服務(wù)；③協(xié)助已康復(fù)個(gè)體聯(lián)系和推薦輔助就業(yè)崗位；④充分利用“關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)”的資源，開(kāi)展社會(huì)心理支持服務(wù)；⑤開(kāi)展個(gè)案管理服務(wù)。

3.6.2 全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)

全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)受精神障礙個(gè)體的監(jiān)護(hù)人或法定授權(quán)人委托，為入住機(jī)構(gòu)的個(gè)體提供以下服務(wù)：住宿照料服務(wù)、膳食服務(wù)、清潔衛(wèi)生服務(wù)、心理支持服務(wù)、文化娛樂(lè)服務(wù)、精神康復(fù)技能培訓(xùn)（生活技能、社交技能、職業(yè)技能、學(xué)習(xí)能力等），提供輔助就業(yè)崗位、協(xié)助社區(qū)精防人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)師，為入住機(jī)構(gòu)的康復(fù)者開(kāi)展抗精神病藥物維持治療管理、常見(jiàn)病與多發(fā)病的診治和預(yù)防。協(xié)助病情變化的康復(fù)者開(kāi)展院前急救治療與轉(zhuǎn)診工作。

3.7 機(jī)構(gòu)康復(fù)流程

3.7.1 機(jī)構(gòu)康復(fù)對(duì)象

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象入住標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)納入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理的個(gè)體或需要康復(fù)且有康復(fù)意愿的非嚴(yán)重精神障礙個(gè)體；②病情穩(wěn)定，自愿服藥，生活基本自理，家屬積極配合者；③無(wú)傳染性疾病，無(wú)嚴(yán)重軀體疾病者；④經(jīng)專業(yè)人員評(píng)估，總危險(xiǎn)度在1級(jí)以下（含1級(jí)）。

3.7.2 入住申請(qǐng)

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入住申請(qǐng)流程：①精神障礙社區(qū)康復(fù)個(gè)體提交入住申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件和監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件、疾病診療證明；②機(jī)構(gòu)對(duì)資料進(jìn)行審查和核實(shí)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行入住評(píng)估，并出具其危險(xiǎn)度的評(píng)估意見(jiàn)；③符合入住標(biāo)準(zhǔn)的，由本人或監(jiān)護(hù)人簽署“入住協(xié)議書(shū)”，辦理入住手續(xù)；④機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

3.7.3 入住管理

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入住管理工作：①應(yīng)按照相關(guān)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為入住者制定康復(fù)計(jì)劃，提供康復(fù)服務(wù)，并建立康復(fù)檔案，檔案包括需求調(diào)查表、入住申請(qǐng)表、入住評(píng)估、入住協(xié)議書(shū)、康復(fù)計(jì)劃、服藥記錄、階段性康復(fù)評(píng)估以及活動(dòng)記錄、出機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核表等；②建立日常管理、訪談和安全等規(guī)章制度；③定期與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系或進(jìn)行必要的家訪，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象和新入機(jī)構(gòu)的對(duì)象做到重點(diǎn)落實(shí)；④制定應(yīng)急預(yù)案，做好安全防范工作；⑤有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)為注冊(cè)的對(duì)象和工作人員購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)；⑥機(jī)構(gòu)應(yīng)與所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和開(kāi)設(shè)精神衛(wèi)生臨床醫(yī)療服務(wù)的?？疲ɑ蚓C合）醫(yī)院建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)業(yè)務(wù)聯(lián)系，或采取委托服務(wù)的形式為機(jī)構(gòu)提供技術(shù)服務(wù)保障。

3.8 機(jī)構(gòu)康復(fù)終結(jié)

機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)工作終結(jié)：①經(jīng)評(píng)估，達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)或個(gè)體主動(dòng)要求離開(kāi)者，可以終止機(jī)構(gòu)服務(wù)；②出機(jī)構(gòu)精神障礙社區(qū)康復(fù)的個(gè)體需本人或監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)出機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核表（一式兩份），辦理相應(yīng)手續(xù)；③對(duì)回歸家庭康養(yǎng)的精神障礙個(gè)體，機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

3.9 設(shè)施配置

3.9.1 日間服務(wù)機(jī)構(gòu)

日間服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施配置應(yīng)滿足以下要求：①選址應(yīng)在交通便利，周邊無(wú)有毒、有害和易燃、易爆產(chǎn)品生產(chǎn)和儲(chǔ)存的場(chǎng)所；②總使用面積不少于300平方米，建筑面積不少于150平方米，可以設(shè)置接待室、康復(fù)訓(xùn)練（活動(dòng)）室、休息室和公共衛(wèi)生間等基本用房；③配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施，包括辦公桌、辦公椅、辦公用電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、檔案柜、考勤機(jī)、電視機(jī)和空調(diào)等；④配置有滿足基本服務(wù)需要的精神康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備設(shè)施，包括精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、音樂(lè)治療設(shè)備、廚藝訓(xùn)練設(shè)備等。

3.9.2 全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)

全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施配置應(yīng)滿足以下要求：①其使用建筑應(yīng)符合《無(wú)障礙設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50763-2012）的規(guī)定；②建筑設(shè)施應(yīng)滿足精神障礙康復(fù)服務(wù)工作流程的需要，配置男女分設(shè)、滿足入住精神障礙社區(qū)康復(fù)個(gè)體基本服務(wù)需要的床單元設(shè)施；③全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)總使用面積不少于800平方米，建筑面積不少于500平方米，大體可以劃分為室外活動(dòng)區(qū)、服務(wù)接待區(qū)、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)、輔助就業(yè)區(qū)和休息住宿區(qū)，設(shè)置有康復(fù)訓(xùn)練室、心理咨詢室、活動(dòng)室（閱覽室、影視廳、棋牌室）、餐廳、公共衛(wèi)生間、浴室等基本用房；④配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施，包括辦公桌、辦公椅、辦公電腦、檔案柜、考勤機(jī)、電視機(jī)、空調(diào)等；⑤配置有滿足餐飲服務(wù)業(yè)要求的膳食加工服務(wù)人員或制作供應(yīng)設(shè)施（也可以采取服務(wù)外包的方式為入住精神障礙社區(qū)康復(fù)個(gè)體提供膳食服務(wù)）；⑥配置有精神康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備設(shè)施，包括精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、音樂(lè)治療設(shè)備、廚藝訓(xùn)練設(shè)備、體能運(yùn)動(dòng)設(shè)備等。

4 服務(wù)規(guī)范

4.1 服務(wù)原則

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)原則：①生命至上原則，精神障礙社區(qū)康復(fù)以保障服務(wù)對(duì)象和他人生命安全作為首要原則；②服務(wù)對(duì)象中心原則，社區(qū)康復(fù)服務(wù)圍繞服務(wù)對(duì)象展開(kāi)，以保護(hù)其利益、促進(jìn)其康復(fù)、增加其福祉為目的；③保守秘密原則，在服務(wù)對(duì)象不危害自身及社會(huì)安全、不涉及違法行為的基礎(chǔ)上為服務(wù)對(duì)象保守秘密；④尊重與自愿原則，尊重服務(wù)對(duì)象的意愿和決定，在不危害自身和他人生命財(cái)產(chǎn)安全的基礎(chǔ)上給予最大限度的個(gè)人自由；⑤最小傷害原則，服務(wù)過(guò)程中不可避免造成傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇造成一般傷害最小、永久性傷害最少、傷害最容易彌補(bǔ)的方案；⑥多學(xué)科合作原則，不同學(xué)科聯(lián)合，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)、方法和技巧，提供更優(yōu)質(zhì)、多元化的服務(wù)，提高服務(wù)對(duì)象的社會(huì)適應(yīng)能力及職業(yè)功能；⑦個(gè)性化原則，為不同服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化的服務(wù)，并貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，安排團(tuán)隊(duì)不同專業(yè)人員分工與配合，制定適宜的計(jì)劃，適時(shí)調(diào)整服務(wù)安排，具體落實(shí)到服務(wù)對(duì)象。

4.2 服務(wù)流程

4.2.1 篩選接案

篩選服務(wù)對(duì)象，轄區(qū)內(nèi)居住的精神障礙診斷明確者，主要包括：①相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員轉(zhuǎn)介，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)掘，精神障礙個(gè)體主動(dòng)求助者；②病情基本平穩(wěn)，近3個(gè)月無(wú)危險(xiǎn)事件發(fā)生者；③不伴有其他重大軀體疾病及傳染性疾病者（患有其他重大軀體疾病及傳染性疾病者應(yīng)及時(shí)送相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治）；④一般康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接收年齡在15～60歲者，具備兒童康復(fù)服務(wù)能力的機(jī)構(gòu)可接收3～14歲者，具備老年康復(fù)服務(wù)能力的機(jī)構(gòu)可接收60歲以上者。

接案建檔，接受符合條件的服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)并審批，建立個(gè)人檔案。

簽訂協(xié)議，與服務(wù)對(duì)象簽訂社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)過(guò)程中雙方擁有的權(quán)利和義務(wù)。

4.2.2 入組評(píng)估

服務(wù)對(duì)象入組評(píng)估工作包括資料收集和面談評(píng)估兩個(gè)方面：①資料收集，對(duì)個(gè)人基礎(chǔ)信息、健康體檢信息和社會(huì)環(huán)境信息進(jìn)行收集；②面談評(píng)估，在資料收集的基礎(chǔ)上開(kāi)展面談，了解服務(wù)對(duì)象有無(wú)軀體疾病，確認(rèn)其需求和動(dòng)機(jī)，介紹社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)者的職能、服務(wù)范圍，明確服務(wù)對(duì)象的角色、責(zé)任和義務(wù)，并采用專業(yè)及非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分析評(píng)估，明確需求解決的目標(biāo)問(wèn)題，為制訂計(jì)劃提供依據(jù)。

4.2.3 制訂計(jì)劃

依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，明確短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，按重要程度確定先后順序。

4.2.4 服務(wù)實(shí)施

康復(fù)服務(wù)的具體實(shí)施：①日常管理，依據(jù)協(xié)議實(shí)施日常管理和保障服務(wù)；②機(jī)構(gòu)康復(fù)，根據(jù)制定的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練；③居家康復(fù)，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以團(tuán)隊(duì)形式向居家康復(fù)服務(wù)對(duì)象提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

4.2.5 成效評(píng)估

在個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃實(shí)施中期和末期，對(duì)服務(wù)對(duì)象的病癥管理效果、病情發(fā)展過(guò)程、家屬照顧負(fù)擔(dān)和家庭情緒狀況、服務(wù)對(duì)象的社會(huì)功能和社會(huì)關(guān)系提升狀況以及服務(wù)滿意度等進(jìn)行評(píng)估。

4.2.6 出組結(jié)案

結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：①服務(wù)對(duì)象和服務(wù)團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為服務(wù)計(jì)劃已完成，達(dá)到預(yù)期服務(wù)目標(biāo)；②服務(wù)對(duì)象拒絕繼續(xù)接受服務(wù)；③服務(wù)對(duì)象需求超出本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，需轉(zhuǎn)介并結(jié)案；④存在不能實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)的客觀因素。

結(jié)案流程：①提前與服務(wù)對(duì)象溝通，做好心理準(zhǔn)備，處理負(fù)面情緒；②協(xié)助服務(wù)對(duì)象理解收獲，鞏固服務(wù)對(duì)象已有的改變，增強(qiáng)其解決問(wèn)題的能力和信心；③解除專業(yè)工作關(guān)系；④總結(jié)專業(yè)服務(wù)，完善結(jié)案資料；⑤跟蹤服務(wù)或回訪，對(duì)結(jié)束服務(wù)對(duì)象進(jìn)行跟蹤服務(wù)或電話、入戶回訪，了解其愈后生活狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)等情況。

4.3 基本管理服務(wù)

專（兼）職人員提供基本的咨詢、接待、轉(zhuǎn)介、訪視、就餐、休息等服務(wù)。①咨詢服務(wù)：通過(guò)面談、電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式向服務(wù)對(duì)象或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等提供康復(fù)相關(guān)政策（包括醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助與保障等法律法規(guī)的信息）、診療、康復(fù)活動(dòng)、就業(yè)等基本資訊內(nèi)容的咨詢服務(wù)，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，對(duì)外公示聯(lián)系方式，并做登記；②接待服務(wù)：在獨(dú)立的接待室有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)接待由第三方機(jī)構(gòu)或部門(mén)轉(zhuǎn)介而來(lái)或主動(dòng)求助的精神障礙個(gè)體、家屬或監(jiān)護(hù)人，向其提供咨詢、簽約、建檔、預(yù)約等服務(wù)；③轉(zhuǎn)介服務(wù)：包括非社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部三種方式，有管理制度，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)介資料記錄完善；④訪視服務(wù)：建立訪視制度，做好訪視前準(zhǔn)備工作，包括聯(lián)絡(luò)準(zhǔn)備、專業(yè)準(zhǔn)備、工具準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備、出發(fā)準(zhǔn)備、告知準(zhǔn)備和應(yīng)急準(zhǔn)備7個(gè)方面；⑤就餐服務(wù)：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)對(duì)象提供基本的就餐條件；⑥休息服務(wù)：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)對(duì)象提供基本的安全休息環(huán)境。

4.4 專業(yè)康復(fù)服務(wù)

建立康復(fù)檔案：康復(fù)檔案內(nèi)容主要包括檔案封面、基本人口情況資料、社會(huì)情況資料、健康體檢資料、疾病診治康復(fù)及轉(zhuǎn)介情況資料、評(píng)估資料、康復(fù)計(jì)劃資料、訪視資料等。

評(píng)估：運(yùn)用資料分析法、觀察法、問(wèn)卷法、訪談法等，結(jié)合專業(yè)及非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具分析評(píng)定。評(píng)估內(nèi)容包括：①康復(fù)對(duì)象是否存在軀體疾病，能否勝任康復(fù)訓(xùn)練；②分析服務(wù)對(duì)象存在的問(wèn)題及成因，明確服務(wù)對(duì)象及其所處環(huán)境的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)；③依據(jù)與服務(wù)對(duì)象達(dá)成的共識(shí)，明確需要解決的目標(biāo)問(wèn)題，為制訂計(jì)劃提供依據(jù)；④服務(wù)實(shí)施中期和末期對(duì)服務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況、服務(wù)對(duì)象改善情況、服務(wù)計(jì)劃執(zhí)行情況等。

建立服務(wù)關(guān)系：建立起信任合作同盟關(guān)系，自主確定采取服務(wù)形式，如會(huì)員制、寄宿制、日間康復(fù)、類住院制等。

制訂服務(wù)計(jì)劃：①服務(wù)計(jì)劃尊重服務(wù)對(duì)象意愿及期望，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)計(jì)劃的制訂，讓計(jì)劃的目的、目標(biāo)符合服務(wù)對(duì)象的期待，給予解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)；②服務(wù)計(jì)劃具體可行，方便服務(wù)團(tuán)隊(duì)按照計(jì)劃的指引進(jìn)行專業(yè)介入；③服務(wù)計(jì)劃可測(cè)量、易評(píng)估，方便康復(fù)效果評(píng)價(jià)；④服務(wù)計(jì)劃中需明確介入方法，比如個(gè)案輔導(dǎo)、個(gè)案管理、小組服務(wù)等。

緊急情況應(yīng)對(duì)：在社區(qū)康復(fù)服務(wù)過(guò)程中，如有自傷自殺、危害他人安全的危險(xiǎn)或行為、病情復(fù)發(fā)、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、軀體疾病加重等情況，必須給予緊急處置并立即轉(zhuǎn)介。

4.5 康復(fù)項(xiàng)目

4.5.1 基本要求

康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目設(shè)置的基本要求：①根據(jù)制定的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練；②康復(fù)訓(xùn)練采取一對(duì)一訓(xùn)練或小組訓(xùn)練，小組訓(xùn)練一般不超過(guò)8人；③單次康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練時(shí)間為45～60分鐘，康復(fù)訓(xùn)練原則上一個(gè)療程為9～10周。

4.5.2 項(xiàng)目?jī)?nèi)容

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展項(xiàng)目包括生活自理能力訓(xùn)練、社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練、健康教育促進(jìn)、興趣特長(zhǎng)培養(yǎng)、職業(yè)技能訓(xùn)練、健康自我管理訓(xùn)練、心理康復(fù)訓(xùn)練、居家康復(fù)服務(wù)等。

4.6 服務(wù)要求

開(kāi)展康復(fù)服務(wù)的要求：①社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)核心成員主要包含精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、社會(huì)工作者、社區(qū)工作人員等，相關(guān)人員具備相應(yīng)資質(zhì)，每年接受專業(yè)教育培訓(xùn)至少1次；②開(kāi)展一對(duì)一康復(fù)服務(wù)時(shí)原則上采取同性服務(wù)，當(dāng)不可避免采取異性服務(wù)時(shí)，應(yīng)有其他人員陪同；③開(kāi)展居家康復(fù)服務(wù)時(shí)至少兩人一組；④?chē)?yán)重精神障礙服務(wù)對(duì)象在接案、出組時(shí)應(yīng)將相關(guān)信息與轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精防人員進(jìn)行交換。

4.7 質(zhì)量控制

質(zhì)控體系建設(shè)：①精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立質(zhì)控組織，制定內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，每月開(kāi)展一次內(nèi)部質(zhì)量控制檢查、評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)；②質(zhì)控內(nèi)容有無(wú)相關(guān)的工作制度、計(jì)劃，有無(wú)質(zhì)控考核評(píng)價(jià)體系，個(gè)案資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整性，康復(fù)計(jì)劃是否有效落實(shí)及有關(guān)康復(fù)實(shí)施內(nèi)容效果評(píng)價(jià)，檢查康復(fù)計(jì)劃落實(shí)、實(shí)施內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)；③質(zhì)控方式和要求，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)質(zhì)控小組協(xié)調(diào)相關(guān)人員，通過(guò)電話核實(shí)、面訪服務(wù)對(duì)象、入戶調(diào)查、影像資料等方式，并現(xiàn)場(chǎng)查看服務(wù)對(duì)象的健康檔案及記錄，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改并向本機(jī)構(gòu)質(zhì)控部門(mén)匯報(bào)，同時(shí)定期接受上級(jí)質(zhì)控督查，對(duì)督查情況及時(shí)整改反饋，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)不定期接受業(yè)務(wù)主管部門(mén)質(zhì)控督導(dǎo)，對(duì)督查結(jié)果及時(shí)整改反饋；④服務(wù)評(píng)價(jià)，定期開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以定期召開(kāi)康復(fù)者或家屬座談會(huì)、發(fā)放意見(jiàn)反饋表、查詢服務(wù)記錄等方式進(jìn)行滿意度調(diào)查，開(kāi)展第三方社會(huì)調(diào)査與精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)。

5 管理規(guī)范

5.1 管理原則

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作管理原則：①政府主導(dǎo)，在政府的統(tǒng)一部署和協(xié)調(diào)下推進(jìn)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作；②社會(huì)參與，在跨部門(mén)合作機(jī)制下，做好其他組織、家庭和個(gè)人參與精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的協(xié)調(diào)；③家庭盡責(zé)，調(diào)動(dòng)患者家庭積極性，引導(dǎo)和支持家庭充分發(fā)揮主體作用，不斷增強(qiáng)家庭照護(hù)功能，促進(jìn)家庭成為精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的重要力量和資源；④社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配合業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行的康復(fù)質(zhì)量全面評(píng)價(jià)（每年至少1次），并作為考核的重要依據(jù)，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)質(zhì)量的改進(jìn)與提升；⑤接受監(jiān)管，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受業(yè)務(wù)主管部門(mén)的督察。

5.2 管理內(nèi)容

管理目標(biāo)：做好管理街道和/或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)年度工作目標(biāo)，確定工作重點(diǎn)，做出年度工作規(guī)劃；制定服務(wù)和質(zhì)量提升計(jì)劃，滿足社區(qū)精神障礙康復(fù)者多層次、多樣化社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。

管理要求：針對(duì)服務(wù)需求做好機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才隊(duì)伍管理，協(xié)調(diào)社會(huì)組織參與，強(qiáng)化家庭責(zé)任，做好服務(wù)工作計(jì)劃和轉(zhuǎn)介工作，在精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)政策指引下，積極推動(dòng)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。

落實(shí)服務(wù)機(jī)制：以精神科醫(yī)師、護(hù)士、精神康復(fù)治療師、心理咨詢師和社會(huì)工作者為主體的精神障礙康復(fù)服務(wù)專業(yè)工作隊(duì)伍為主，協(xié)調(diào)社會(huì)組織、機(jī)構(gòu)、患者及其家庭參與精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)，協(xié)調(diào)發(fā)揮關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)的作用。

職責(zé)與義務(wù)：①承接各類日間精神康復(fù)服務(wù)和全日制精神康復(fù)服務(wù)；②接受民政部門(mén)的指導(dǎo)，負(fù)責(zé)精神障礙社區(qū)康復(fù)的管理、協(xié)調(diào)、運(yùn)營(yíng)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；③有責(zé)任和義務(wù)接受第三方機(jī)構(gòu)的考核以及社會(huì)監(jiān)督。

5.3 工作協(xié)調(diào)

5.3.1 與相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作協(xié)調(diào)

民政部門(mén)：①在民政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)、管理、服務(wù)各項(xiàng)工作；②配合業(yè)務(wù)主管部門(mén)和精神障礙社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)做好服務(wù)工作的監(jiān)督、檢查、評(píng)估和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)好社會(huì)各方面資源，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)工作的順利開(kāi)展；③協(xié)助民政部門(mén)做好精神障礙康復(fù)者就業(yè)轉(zhuǎn)介，幫助達(dá)到回歸社會(huì)康復(fù)目標(biāo)的個(gè)體選擇適宜的工作；④協(xié)助民政部門(mén)做好精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的評(píng)估。

衛(wèi)生健康部門(mén)：①協(xié)調(diào)做好精神障礙康復(fù)服務(wù)專業(yè)工作隊(duì)伍的建設(shè)，并納入機(jī)構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)工作規(guī)劃；②協(xié)調(diào)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為開(kāi)展社區(qū)精神康復(fù)工作提供人才培訓(xùn)、技術(shù)支持和指導(dǎo)；③在衛(wèi)健部門(mén)指導(dǎo)下按照國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息管理的相關(guān)規(guī)定，完善個(gè)體信息共享和流轉(zhuǎn)機(jī)制；④在衛(wèi)健部門(mén)的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。

人力資源和社會(huì)保障部門(mén)：①協(xié)調(diào)促進(jìn)精神障礙康復(fù)者平等就業(yè)，防止針對(duì)精神障礙康復(fù)者的就業(yè)歧視，維護(hù)其合法的勞動(dòng)權(quán)益，保證就業(yè)的精神障礙康復(fù)者平等參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并享受相應(yīng)的待遇；②協(xié)調(diào)精神障礙社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員職業(yè)保護(hù)，依法依規(guī)保護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益。

醫(yī)療保障部門(mén)：協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門(mén)做好精神障礙社區(qū)康復(fù)患者的醫(yī)療救治，爭(zhēng)取穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用保障，提高患者社區(qū)的醫(yī)療保障水平，促使患者病情穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)效果。

稅務(wù)部門(mén)：協(xié)調(diào)稅務(wù)部門(mén)按殘疾人就業(yè)的相關(guān)規(guī)定對(duì)精神障礙康復(fù)者中的個(gè)體職業(yè)者實(shí)行減免稅收，對(duì)聘用精神殘疾者就業(yè)的企業(yè)落實(shí)相關(guān)稅收政策。

殘疾人聯(lián)合會(huì)：①協(xié)調(diào)有條件的殘疾人社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)增設(shè)精神障礙康復(fù)業(yè)務(wù)，鼓勵(lì)社區(qū)中的康復(fù)者參加康復(fù)活動(dòng)，預(yù)防和減緩精神殘疾的發(fā)生；②協(xié)助殘聯(lián)積極協(xié)調(diào)各類社會(huì)組織，為康復(fù)者開(kāi)展職業(yè)服務(wù)能力和社會(huì)適應(yīng)能力的培訓(xùn)，協(xié)助康復(fù)者找到適合的輔助就業(yè)崗位，促進(jìn)精神殘疾者平等參與社會(huì)生活。

工會(huì)：①參與社區(qū)關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)工作，幫助職工群體中的精神障礙康復(fù)者及其監(jiān)護(hù)人維護(hù)其合法權(quán)益；②與民政、共青團(tuán)和婦聯(lián)等部門(mén)一道，積極協(xié)調(diào)各類社會(huì)組織，為康復(fù)者尋找適宜的輔助就業(yè)崗位。

共青團(tuán)組織：協(xié)調(diào)做好引導(dǎo)社會(huì)工作者和志愿者組織參與社區(qū)關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)工作，為機(jī)構(gòu)康復(fù)或居家康復(fù)個(gè)體提供心理支持、技能培訓(xùn)等服務(wù)。

婦聯(lián)：協(xié)調(diào)婦聯(lián)維護(hù)精神障礙康復(fù)個(gè)體中婦女兒童群體的合法權(quán)益。

其他社會(huì)組織：協(xié)調(diào)聯(lián)系各類在民政部門(mén)登記注冊(cè)的社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)等組織，參與社區(qū)關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)工作，向康復(fù)期個(gè)體提供疾病應(yīng)對(duì)能力、職業(yè)服務(wù)能力和社會(huì)適應(yīng)能力的培訓(xùn)。

企事業(yè)單位：協(xié)調(diào)聯(lián)系各類設(shè)置公益性庇護(hù)工作崗位的企事業(yè)單位，為康復(fù)者提供適宜的就業(yè)機(jī)會(huì)。

精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科：①提供各類精神障礙的診斷、治療、聯(lián)絡(luò)會(huì)診等診療服務(wù)，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，開(kāi)展對(duì)口幫扶，提供技術(shù)指導(dǎo)；②指導(dǎo)基層醫(yī)院開(kāi)展康復(fù)者應(yīng)急處置，承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)；③開(kāi)展精神障礙個(gè)體院內(nèi)康復(fù)工作并對(duì)社區(qū)康復(fù)提供技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；④按照規(guī)定要求，對(duì)嚴(yán)重精神障礙個(gè)體實(shí)行疾病報(bào)告、信息流轉(zhuǎn)、隨訪管理。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，為維持使用藥物的居家康復(fù)者提供指導(dǎo)；②承擔(dān)精防工作的人員參與社區(qū)關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)工作，為其開(kāi)展工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；③為居家康復(fù)者的家庭提供護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)。

5.3.2 家庭與康復(fù)者

家庭：①幫助居家康復(fù)者了解疾病基本知識(shí)和康復(fù)治療要求，認(rèn)識(shí)疾病癥狀，提高其治療和康復(fù)的依從性，減輕病恥感，鼓勵(lì)其回歸社會(huì)；②依法履行對(duì)居家康復(fù)者的照看、管護(hù)和康復(fù)治療等責(zé)任，督促康復(fù)者按時(shí)、按量用藥，保證有效治療，遇有復(fù)發(fā)或危險(xiǎn)行為苗頭，及時(shí)與精防醫(yī)師、社區(qū)網(wǎng)格員等聯(lián)系；③維護(hù)康復(fù)者合法權(quán)益，杜絕遺棄、關(guān)鎖和不履行看護(hù)管理責(zé)任等行為；④積極配合關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)開(kāi)展居家管理或社區(qū)康復(fù)工作，在維護(hù)康復(fù)者合法權(quán)益的情況下保障社區(qū)其他公民的權(quán)益。

康復(fù)者：①應(yīng)主動(dòng)接受社區(qū)提供的減輕疾病痛苦、保持社會(huì)適應(yīng)能力和生活自理能力、減緩精神衰退、恢復(fù)工作能力的綜合性康復(fù)措施；②應(yīng)積極配合社區(qū)關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的居家管理服務(wù)工作。

5.4 工作指標(biāo)

5.4.1 精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作覆蓋率

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作覆蓋率（%）=開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)工作的縣（市、區(qū)）數(shù)量/本省的縣（市、區(qū)）數(shù)量。開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的縣（市、區(qū)）應(yīng)滿足以下要求：①有精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)或發(fā)展規(guī)劃；②有持續(xù)運(yùn)行的精神障礙日間康復(fù)或全日制社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)；③有維持精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的資金保障機(jī)制（財(cái)務(wù)支持、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或慈善捐贈(zèng)）；④有精神障礙康復(fù)服務(wù)專業(yè)工作隊(duì)伍；⑤80%以上的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）組建有關(guān)愛(ài)幫扶團(tuán)隊(duì)。

5.4.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)覆蓋率

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)覆蓋率（%）=有社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）數(shù)量/該縣（市、區(qū)）的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）總數(shù)。有社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)滿足以下要求：①本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域內(nèi)有持續(xù)運(yùn)行的精神障礙日間社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)或全日制社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)；②有維持精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的資金保障機(jī)制；③精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)有配置合理的專（兼）職精神障礙康復(fù)服務(wù)人員。

5.4.3 居家精神障礙康復(fù)者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)率

居家精神障礙康復(fù)者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)率（%）=本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）每月度參與社區(qū)康復(fù)的人數(shù)/本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）當(dāng)月度登記在冊(cè)的居家精神障礙康復(fù)者人數(shù)。參與社區(qū)康復(fù)的居家精神障礙康復(fù)者應(yīng)達(dá)到以下要求：①參與社區(qū)康復(fù)的居家精神障礙康復(fù)者已經(jīng)納入網(wǎng)絡(luò)管理；②在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)能夠核查康復(fù)者的入站申請(qǐng)表、入站評(píng)估、入站協(xié)議書(shū)、康復(fù)計(jì)劃書(shū)和參加康復(fù)訓(xùn)練的資料；③已入站的康復(fù)者每周應(yīng)有參與社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的記錄。

5.5.4 精神障礙康復(fù)者就業(yè)率

精神障礙康復(fù)者就業(yè)率（%）=本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精神障礙康復(fù)者年度登記就業(yè)（包括在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)輔助就業(yè)）的人數(shù)/本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）登記在冊(cè)的精神障礙康復(fù)者總數(shù)。精神障礙康復(fù)就業(yè)者應(yīng)符合以下要求：①康復(fù)就業(yè)者可以是全日制就業(yè)、彈性時(shí)間就業(yè)或輔助就業(yè)；②在年度統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)，康復(fù)就業(yè)者再次上崗工作不滿3個(gè)月者，不納入康復(fù)者就業(yè)率統(tǒng)計(jì)。

5.4.5 病情復(fù)發(fā)率

病情復(fù)發(fā)率（%）=服務(wù)區(qū)域內(nèi)一定時(shí)間內(nèi)病情復(fù)發(fā)入院/服務(wù)區(qū)域內(nèi)的患者總數(shù)。一個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率表示服務(wù)區(qū)域內(nèi)月復(fù)發(fā)；一個(gè)季度的復(fù)發(fā)為季度復(fù)發(fā)率；年度復(fù)發(fā)為一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

5.4.6 致殘率

致殘率（%）=一年內(nèi)新發(fā)病患者致殘人數(shù)/一年內(nèi)新發(fā)病患者總數(shù)。

5.4.7 自理率

自理率（%）=區(qū)域內(nèi)參與精神康復(fù)者恢復(fù)自理人數(shù)/區(qū)域內(nèi)參與精神康復(fù)者總?cè)藬?shù)。

協(xié)作組成員：

四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)：孫學(xué)禮

四川省民政廳：唐占勇

四川省精神衛(wèi)生中心：黃宣銀、文紅、楊先梅、黃國(guó)平、向虎、楊孝忠、陶用富、周為、王丹、王榮科、劉玉

四川省復(fù)員退伍軍人復(fù)醫(yī)院：李軍、唐銘民、王海軍、袁祖華

廣元市精神衛(wèi)生中心：張英輝、楊新、王琪林、姚望、陳光財(cái)、趙桂軍、王德燧、鄧方渝、楊梅、許可、母福坤、梁洪

攀枝花市精神衛(wèi)生中心：羅明

成都錦欣精神病醫(yī)院：羅加國(guó)、蔣丹、唐磊