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    生存期超20年異時(shí)性四種原發(fā)癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-12-22 15:53:28韓巧君連士杰黃火高
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2020年10期
    關(guān)鍵詞:原發(fā)癌癌癥膀胱

    韓巧君 連士杰 黃火高

    自 1932年 Warren和 Gates詳細(xì)報(bào)道了1259例多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary neoplasms,MPN)[1]后,關(guān)于 MPN的研究逐漸開展起來。在MPN病人中,通常觀察到雙癌,三重癌的發(fā)生率為0.5%,四重或五重癌的發(fā)生率<0.1%[2]。絕大部分MPN發(fā)生在老年人群,而衰老可能改變治療方案。雖然MPN的文獻(xiàn)報(bào)道日益增多,很少文獻(xiàn)闡述如何管理此類病例問題。本文報(bào)道我科1例先后患有非霍奇金淋巴瘤、前列腺癌、肺瘢痕癌、膀胱癌4種原發(fā)惡性腫瘤病人的診斷和治療,重點(diǎn)探究對(duì)高齡MPN病人的多學(xué)科管理方法。

    1 臨床資料

    病人91歲,男性,江蘇人。父親有胃癌史,妻子有宮頸癌病史,育3子均無惡性腫瘤史。慢性阻塞性肺氣腫病史15年。高血壓病史16年,目前未服用降壓藥物。另對(duì)磺胺藥物過敏。吸煙1000年支,戒煙16年。非霍奇金淋巴瘤:1996年因發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大住我院,頸部淋巴結(jié)活檢病理診斷為非霍奇金淋巴瘤(免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病樣T細(xì)胞型惡性淋巴瘤)。并在301醫(yī)院規(guī)律行化療治療2年,腫大淋巴結(jié)漸消退,但出現(xiàn)雙下肢麻木,考慮:“末梢神經(jīng)炎”。近23年病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,無特殊異常。目前病情穩(wěn)定,無任何藥物治療。

    前列腺癌:2010年10月因前列腺特異性抗原(PSA)升高在我院行前列腺穿刺活檢確診前列腺癌,2011年4月在我院行放療治療6周,過程順利。目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象,無骨痛等,PSA正常。

    肺疤痕癌:2013年9月查胸部CT:右肺上葉出現(xiàn)條索狀影,較當(dāng)年1月5日明顯增大。腫瘤標(biāo)記物:癌胚抗原為2.2μg/L,甲胎蛋白為1.79μg/L,總PSA為0.03μg/L,游離PSA/總PSA 為33.33%,糖鏈抗原199為6.9 U/mL,鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)為10.6 ng/mL,神經(jīng)烯醇化酶(NSE)為 11.2 ng/mL,血清細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)為1.89 ng/mL,癌抗原72-4 為2.4 U/mL。2014年1月查PET-CT提示:右肺尖條片影,內(nèi)類結(jié)節(jié)樣葡萄糖代謝增高,較2010年6月PET-CT示病變?cè)龃?,代謝增高,考慮瘢痕惡變可能性大,建議活檢。病人及家屬拒絕行穿刺確診。請(qǐng)我院腫瘤聯(lián)合會(huì)診中心讀片會(huì)診,隨訪觀察,定期復(fù)查肺CT。并且病人家屬攜帶病人的病情資料和胸片到北京協(xié)和醫(yī)院相關(guān)科室會(huì)診,考慮病人年齡較大,基礎(chǔ)疾病較多,心肺功能較差,建議保守觀察處理。后續(xù)每半年復(fù)查肺CT均無變化,我院建議繼續(xù)密切觀察。

    膀胱癌:2014年9月起,病人反復(fù)查尿常規(guī)見RBC增多,我院及外院多次尿中細(xì)胞學(xué)檢查到上皮來源癌細(xì)胞,但查影像學(xué)檢查包括磁共振泌尿系成像、多層螺旋CT泌尿系成像及膀胱鏡未能明確腫瘤位置。2017年2月,我院行膀胱鏡檢查活檢病理確診膀胱高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌,固有膜可見浸潤。經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科專家多次會(huì)診,評(píng)估病人無法耐受外科手術(shù)、全身化療及膀胱放療,若出血嚴(yán)重可考慮介入栓塞治療。2017年3月行數(shù)字減影血管造影(DSA)下膀胱腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù),術(shù)中共注入化療藥物:吉西他濱0.3 g。術(shù)后肉眼血尿消失。但同年4月下旬再次出現(xiàn)肉眼血尿,2017年5月行DSA下膀胱腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù),術(shù)中共注入化療藥物:吉西他濱0.4 g。其后至今反復(fù)肉眼血尿數(shù)次,予抗生素、止血對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn),僅鏡下血尿,隨訪期間定期復(fù)查膀胱CT。

    2 討論

    隨著人口老齡化的趨勢以及腫瘤診療技術(shù)的提高,惡性腫瘤病人生存期延長,MPN日趨增多。本病例中,免疫組織化學(xué)檢測可確保4個(gè)腫瘤是不同來源的而不是轉(zhuǎn)移性的(其中肺疤痕癌未取活檢)。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人中MPN 發(fā)病率為1.2%~8.4%[3-5]。王成峰等[3]較早報(bào)道的國內(nèi)大樣本量調(diào)查,40年10萬例惡性腫瘤中,MPN占2.0%,呈逐年增多趨勢,第一腫瘤高發(fā)年齡為50~59歲,第一、 二原發(fā)癌間隔平均為7.3年,雙原發(fā)、三原發(fā)、四原發(fā)和五原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生頻度分別占總MPN的 95.2%、 4.3%、 0.4%和 0.05%。國內(nèi)最新大樣本量的調(diào)查顯示,10年15萬惡性腫瘤中,MPN占1.09% (167/15 321), 男女比例為2.34∶1[6]。臺(tái)灣臺(tái)中市大都會(huì)醫(yī)院腫瘤注冊(cè)中心總的MPN發(fā)生率為8.38%[5],診斷第一原發(fā)癌年齡中位數(shù)為63歲,第一和第二癌癥診斷間隔時(shí)間中位數(shù)為5個(gè)月,男女比例為2∶1。本病例為老年男性,第一腫瘤發(fā)病年齡為68歲,第一和第二癌癥間隔時(shí)間為14年。

    文獻(xiàn)報(bào)道 MPN的好發(fā)部位為同一器官、成對(duì)器官和同一系統(tǒng)的器官。發(fā)病最常見的系統(tǒng)為呼吸、消化及泌尿生殖系統(tǒng),最常見的器官前五位分別為肺、胃、前列腺、造血及淋巴系統(tǒng)、膀胱[7]。最常見的腫瘤組合為消化-消化腫瘤,消化-肺腫瘤,以及頭頸-消化腫瘤[6]。MPN首發(fā)癌的高發(fā)器官為食管、胃、腸道(共占比為 54.5%),第二癌高發(fā)的器官為腸道、肺、胃、食管(共占比為 67.6%),無論是首發(fā)癌還是二發(fā)癌,消化道腫瘤均高發(fā)[8]。

    1932年,Warren等[1]制定了MPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今:(1)每一種腫瘤須經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤;(2) 每一種腫瘤有其獨(dú)特的病理形態(tài);(3) 必須排除互為轉(zhuǎn)移的可能性;(4) 腫瘤發(fā)生在不同部位,兩者不相互連續(xù)。根據(jù)腫瘤診斷的間隔時(shí)間將MPN劃分為同時(shí)性和異時(shí)性2種,同時(shí)性MPN(synchronous multiple primary neoplasms,SMPN)定義為兩腫瘤診斷間隔 ≤ 6個(gè)月,否則為異時(shí)性 MPN(metachronous multiple primary neoplasms,MMPN)。根據(jù)數(shù)目的多少分為雙原發(fā)癌、三原發(fā)癌等;在MPN中以雙原發(fā)癌多見,國內(nèi)報(bào)道消化系統(tǒng)六原發(fā)癌1例[9],腫瘤病史近33年,每發(fā)癌癥均行以根治手術(shù)為主的綜合治療,生存期較長。國外亦有八原發(fā)癌[2]、九原發(fā)癌[10]報(bào)道。

    MPN的治療與單原發(fā)癌一樣,以手術(shù)根治為主,術(shù)后酌情行放療、化療及中醫(yī)藥等綜合治療。MPN與轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌的治療方法有原則性區(qū)別,MPN按首發(fā)癌根據(jù)病期、部位來選擇根治性手術(shù)聯(lián)合放化療及中醫(yī)藥治療,而轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌多只是采取以放化療為主的姑息性治療手段,僅少數(shù)可切除轉(zhuǎn)移灶。MPN要盡量早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,不至于失去根治機(jī)會(huì)。不同部位腫瘤的治療方案完全不同。本病例四重癌均發(fā)現(xiàn)較早,第二、三、四腫瘤因高齡、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能不佳,均未行手術(shù)治療,而行化療、放療、介入治療、中醫(yī)等綜合治療,取得了較好效果,病人得以生存超過20年。

    MPN的預(yù)后與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤截然不同,其與每種癌的病變部位、病理類型、病情分期、病人的卡氏評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、免疫功能相關(guān)。兩次發(fā)病的間隔時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響也較大。MMPN預(yù)后好于SMPN,每次發(fā)病間隔時(shí)間越短,預(yù)后越差。若診斷及時(shí)、治療得當(dāng),療效與第一原發(fā)癌相當(dāng),甚至更好。而轉(zhuǎn)移癌預(yù)示病情進(jìn)展及晚期,預(yù)后常較差。

    數(shù)據(jù)分析表明,在90歲以后癌癥的發(fā)病率和作為死亡原因呈現(xiàn)三倍的下降,并在100歲以上只有0~4%[11]。此外,轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量明顯減少,偶發(fā)性惡性腫瘤或多種原發(fā)癌的發(fā)生頻率更高,這表明百歲老人中的癌癥表現(xiàn)出更為溫和的行為。癌癥作為百歲老人中的死亡原因相對(duì)罕見,其癌癥特點(diǎn)是生長緩慢,威脅生命能力中等。

    3 結(jié)論

    綜上所述,MPN的診斷具有臨床意義,因?yàn)樗懦宿D(zhuǎn)移,并因此改變了治療方案。到目前為止,MPN在沒有任何特殊指南的情況下仍采取具體情況具體分析治療。然而,由于老年、病例數(shù)量有限、腫瘤性質(zhì)和部位不同,以及對(duì)此類病例的確切病理生理學(xué)了解不足,需要治療和隨訪方面提供更多數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn)可能的不足。幸運(yùn)的是,對(duì)最常見的MPN的及時(shí)診斷和多學(xué)科方法仍使得預(yù)后非常可觀。另外,目前國內(nèi)缺乏大型的聯(lián)合的腫瘤錄入機(jī)制,對(duì)MPN的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)可能會(huì)有地區(qū)性偏倚。建立類似歐洲的腫瘤登記網(wǎng)絡(luò)以及美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(surveillance, epidemiology,end,results,SEER)對(duì)未來深入研究MPN意義重大。

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