CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)與小梁切除聯(lián)合羊膜植入術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床觀察

閆曉偉，唐廣賢，張恒麗，李凡，馬麗華，耿玉磊，張金玲

(石家莊市第一醫(yī)院，石家莊市第一眼科醫(yī)院青光眼科，石家莊 050000)

原發(fā)性開角型青光眼(pr imar y open-angle glaucoma，POAG)是臨床上常見的致盲眼病，研究[1-2]顯示：≥40歲人群POAG的患病率顯著高于原發(fā)性閉角型青光眼(primary close-angle glaucoma，PACG)(1.0% vs 0.5%)，POAG已成為青光眼的主要類型，盡早診治對(duì)恢復(fù)患者的視功能極為重要。小梁切除術(shù)仍然是目前治療青光眼的主要手術(shù)方式，但是濾過泡瘢痕化仍然是不可避免的問題。隨著青光眼手術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)方式的改良，大家越來越希望增加Schlemm管或者葡萄膜脈絡(luò)膜途徑引流房水，通過無濾過泡手術(shù)降低眼壓，以避免結(jié)膜下濾過泡引起的相關(guān)并發(fā)癥。CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)(CO2laser-assisted sclerectomy surgery，CLASS)屬于非穿透性手術(shù)，其降眼壓機(jī)制比較復(fù)雜。本研究回顧性分析在石家莊市第一眼科醫(yī)院青光眼科行CLASS及小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)的POAG患者的臨床資料，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，為臨床治療提供一些參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年11月至2018年11月在石家莊市第一眼科醫(yī)院行CLASS的POAG患者28例(28眼)和同期住院接受小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入手術(shù)的POAG患者28例(28眼)。CL A SS組男22例(22眼)，女6例(6眼)；右眼16眼，左眼12眼；年齡29～82(51.61±14.73)歲，術(shù)前眼壓(27.61±3.45) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用藥(2.36±0.99)種。小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組男19例(19眼)，女9例(9眼)；右眼14眼，左眼14眼；年齡33～78(53.82±11.08)歲，術(shù)前眼壓(27.00±3.52) mmHg，用藥(2.61±1.23)種。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。POAG患者均為首次接受青光眼手術(shù)治療，治療前患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合POAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)混濁影響眼部檢查；存在其他眼部疾病者；聯(lián)合行白內(nèi)障摘除手術(shù)者；合并嚴(yán)重的全身疾病者。

1.2 方法

1.2.1 CLASS

制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，制作大小約5 mm×5 mm、厚約1/3或1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剖入透明角膜緣內(nèi)至少1 mm，0.04%絲裂霉素棉片結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下2～5 min后，以生理鹽水沖洗。消融鞏膜池、角鞏膜緣部位：在深層鞏膜床上識(shí)別3個(gè)解剖標(biāo)志，即透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域、其之間的灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶；消融鞏膜池，選擇矩形消融，能量20～24 W，消融深度接近脈絡(luò)膜上層；消融角鞏膜緣部位，選擇弧形消融，能量20 W，直至打開Schlemm管外壁，可見房水滲出，滲出的房水吸收CO2激光，阻止深層消融，遺留菲薄的角鞏膜小梁和葡萄膜小梁網(wǎng)組織，10-0尼龍線間斷縫合淺層鞏膜瓣，密閉縫合結(jié)膜瓣。

1.2.2 小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)

制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，制作大小約5 mm×5 mm、厚度為1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剖入透明角膜緣內(nèi)至少1 mm，0.04%絲裂霉素棉片結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下2～5 min后，以生理鹽水沖洗，平行角鞏膜緣切除2 mm×2 mm角鞏膜深層組織及周邊虹膜組織，將生物羊膜平鋪于鞏膜瓣下及瓣旁鞏膜表面，將鞏膜瓣覆蓋于羊膜上，進(jìn)行修剪，10-0尼龍線將羊膜和鞏膜瓣縫合固定，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，密閉縫合結(jié)膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

患者于術(shù)后1周、1，3，6，12個(gè)月進(jìn)行青光眼門診隨訪，每次隨訪都進(jìn)行眼科全面檢查，包括最佳矯正視力(以logMAR視力形式記錄)、眼壓(以Goldmann壓平式眼壓計(jì)測量)、裂隙燈檢查、眼底檢查。術(shù)后1，3，6，12個(gè)月進(jìn)行手術(shù)區(qū)域超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查。

1.4 成功標(biāo)準(zhǔn)

完全成功： 眼壓＜18mmHg，眼壓下降≥20%，不需要額外的降眼壓藥或再次手術(shù)；條件成功：眼壓＜18 mmHg，眼壓下降≥20%，需要額外的降眼壓藥?；颊呔S訪12個(gè)月以上。

本文利用常規(guī)氣象資料和EC細(xì)網(wǎng)格0.125°×0.125°格點(diǎn)數(shù)據(jù),對(duì)1601號(hào)臺(tái)風(fēng)“尼伯特”影響蒼南的大暴雨過程進(jìn)行釋用及診斷分析,并檢驗(yàn)和評(píng)估細(xì)網(wǎng)格格點(diǎn)預(yù)報(bào)的效果,為提高基層臺(tái)站預(yù)報(bào)臺(tái)風(fēng)災(zāi)害性天氣積累經(jīng)驗(yàn),從而提高相關(guān)預(yù)報(bào)水平。

UBM檢查：使用MD-300L UBM(E1920NW，天津邁達(dá))獲取圖像，探頭頻率50 MHz，檢查深度5 mm，顯示器顯示的觀察范圍8.0 mm×5.5 mm，UBM檢查均由同一名檢查員進(jìn)行。患者均進(jìn)行手術(shù)區(qū)域垂直于角膜緣掃描，掃描3次，評(píng)估濾過泡反射密度及濾過泡高度、后彈力層-小梁網(wǎng)膜(trabeculo-descemetic membrane，TDM)的完整性、鞏膜瓣下路徑的可見性等參數(shù)。通過UBM檢查測得的參數(shù)，將濾過泡分為L型(低反射型)濾過泡、H型(高反射型)濾過泡、E型(囊樣包裹型)濾過泡、F型(扁平型)濾過泡[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，采用t檢驗(yàn)分析。使用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)視力、眼壓的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LogMAR 最佳矯正視力

CLASS組隨訪時(shí)間為12～18(13.2±2.0)個(gè)月，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組隨訪時(shí)間為12～18(13.5±1.9)個(gè)月。兩組術(shù)前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.182，P=0.427)。CLASS組術(shù)前術(shù)后視力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組術(shù)后1周視力與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；術(shù)后1，3，6，12個(gè)月與術(shù)前視力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 CLASS 組及小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組眼壓

CLASS組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=106.618，P＜0.001；表2)。

小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=148.820，P＜0.001；表2)。

兩組術(shù)前眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.399，P=0.533)。術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓：小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組較CLASS組偏低，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后眼壓隨時(shí)間呈上升趨勢，但在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，眼壓趨向于平穩(wěn)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓變化趨勢見圖1。

表1 CLASS組與小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組手術(shù)前后視力比較Table 1 Visual acuity between the CLASS group and trabeculectomy combined with amniotic membrane transplantation group before and after surgery

2.3 手術(shù)成功率

術(shù)后12個(gè)月，CL A SS組完全成功18眼，完全成功率64.29%，條件成功24眼，條件成功率85.71%；小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組完全成功20眼，完全成功率71.43%，條件成功25眼，條件成功率89.29%。將兩組的手術(shù)成功率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.163，P=0.686)。

2.4 使用青光眼藥物數(shù)量

2.5 UBM 觀察下濾過泡分型

CL ASS組L型濾過泡12眼(42.86%)，H型濾過泡16眼(57.14%)；小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組L 型濾過泡20 眼(7 1.4 3%)，H 型濾過泡8眼(28.57%)；兩組均未觀察到E型濾過泡、F型濾過泡。兩組濾過泡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.667，P=0.031；表3)。

隨訪期間，CLASS組28眼(100%)可見完整的菲薄的TDM(圖2)。

術(shù)后3個(gè)月，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組E型濾過泡8眼，均給予濾過泡剝離治療，5眼轉(zhuǎn)變?yōu)長型濾過泡，3眼轉(zhuǎn)變?yōu)镠型濾過泡。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，28眼均可見鞏膜瓣下羊膜高密度回聲(圖3)；術(shù)后12個(gè)月，所有術(shù)眼均未見鞏膜瓣下羊膜高密度回聲。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后＜2 周)，CLASS術(shù)后4眼(14.29%)出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后3眼(10.71%)出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，9眼(32.14%)出現(xiàn)淺前房；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.600，P=0.018)。脈絡(luò)膜脫離、淺前房未給予治療，密切觀察，4周后復(fù)查UBM，脈絡(luò)膜脫離均吸收。

術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后＞2周)，CLASS術(shù)后9眼出現(xiàn)周邊虹膜前粘連，給予YAG激光前房角穿刺治療；小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后8眼出現(xiàn)包裹型濾過泡，給予濾過泡剝離治療。兩組術(shù)后均未發(fā)生濾過泡滲漏、濾過泡感染、角膜水腫、前房出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。

表3 CLASS組與小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組UBM濾過泡分型Table 3 Filtering blebs type by UBM between the CLASS group and trabeculectomy combined with amniotic membrane transplantation group

3 討論

視神經(jīng)萎縮和視野缺損是POAG的主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然人們對(duì)它的發(fā)病機(jī)制仍在探索中，但是降低眼壓仍然是治療的關(guān)鍵。對(duì)藥物或激光治療不能控制病情進(jìn)展、或不能耐受藥物治療的患者，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)治療，手術(shù)方式包括小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)等[4]。青光眼手術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)方式的改良在降低眼壓方面取得了很大進(jìn)展，臨床工作者一直在努力尋求針對(duì)不同POAG患者的“個(gè)體化”手術(shù)方式。

經(jīng)典的小梁切除手術(shù)作為降低眼壓的標(biāo)準(zhǔn)已有40多年的歷史[5]，在對(duì)術(shù)后降眼壓效果的摸索中，研究者從術(shù)中的各個(gè)細(xì)節(jié)(鞏膜瓣形狀/大小/厚度、可調(diào)節(jié)縫線、抗代謝藥物的應(yīng)用、透明質(zhì)酸鈉及羊膜的應(yīng)用等)對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良，以期達(dá)到既能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又能降低手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合式小梁切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)后眼壓明顯低于術(shù)前眼壓，平均眼壓較術(shù)前下降了46.56%，完全成功率為71.43%，71.43%為L型濾過泡，明顯減少濾過通道瘢痕化，形成功能型濾過泡，進(jìn)一步提高了手術(shù)成功率[6]。通過UBM檢查，筆者觀察到術(shù)后6個(gè)月后，羊膜才逐漸吸收，羊膜在溶解過程中，減少濾過泡周圍的炎性反應(yīng)和濾過泡的纖維瘢痕化，保持濾過道通暢，形成功能性濾過泡，并有助于功能性濾過泡的維持，因此，羊膜在長期降低眼壓方面具有重要作用[7]。

CLASS屬于非穿透性手術(shù)，與傳統(tǒng)非穿透性深層鞏膜切除術(shù)(nonpenetrating deep sclerectomy，NPDS)有相同的降眼壓效果[8]。不管是NPDS手術(shù)，還是CLASS，相對(duì)經(jīng)典的小梁切除手術(shù)而言，其最大的優(yōu)勢在于獨(dú)特的房水流出途徑，結(jié)合UBM觀察，房水通過完整的TDM，從前房逐漸過濾到鞏膜池，經(jīng)過結(jié)膜下、小梁網(wǎng)、鞏膜、脈絡(luò)膜等途徑降低眼壓，能在一定程度上克服濾過性手術(shù)后濾過泡維持的難題[9-10]。但CL ASS在一定程度上避免了制作TDM的難度，使得深層鞏膜切除術(shù)成為一個(gè)相對(duì)簡單的青光眼手術(shù)[8]，借助CO2激光消融深層鞏膜形成“鞏膜池”，同時(shí)消融角鞏膜緣部，可以很容易地消融到Schlemm管內(nèi)壁及角鞏膜小梁網(wǎng)。研究[11]顯示：術(shù)前患者眼壓為(24.1±1.50) mmHg，術(shù)后6個(gè)月，眼壓降低了1 9.0%，證明CLASS是治療晚期青光眼較為安全的方法。本研究中，CLASS術(shù)前患者眼壓為(27.61±3.45) mmHg，術(shù)后12個(gè)月眼壓為(15.34±3.16) mmHg，降低了44.44%，提示CLASS是治療POAG一種有效的方法。

筆者在POAG手術(shù)治療中，也在努力尋找降低濾過泡瘢痕化，或者增加小梁網(wǎng)途徑、脈絡(luò)膜途徑引流房水的方法。本研究對(duì)比了同期行CLASS和小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)的POAG患者，平均隨訪13個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)后眼壓均顯著降低，與術(shù)前眼壓相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合UBM圖像，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組92.86%存在結(jié)膜下濾過，而CLASS組75%存在結(jié)膜下濾過；小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后3個(gè)月，28.57%出現(xiàn)包裹型濾過泡，導(dǎo)致眼壓有所升高，給予濾過泡剝離治療后眼壓下降，而CLASS后3個(gè)月、6個(gè)月，15眼(53.57%)可觀察到TDM區(qū)異常，包括周邊虹膜前粘連至TDM、TDM區(qū)的色素沉著，導(dǎo)致眼壓升高，給予房角激光打孔治療后眼壓下降。因此，術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月小梁切除聯(lián)合羊膜植入術(shù)組眼壓明顯低于CLASS組。雖然小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組具有更低的眼壓，但是兩組的完全成功率及條件成功率未見明顯差異。雖然CLASS的降眼壓幅度稍差于穿透性小梁切除手術(shù)，但是從降眼壓效果來講，兩種手術(shù)方法沒有明顯差別，但CLASS可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，在術(shù)后早期(術(shù)后＜2周)，CLASS術(shù)后14.29%出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后10.71%出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，32.14%出現(xiàn)前房形成延遲。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)CLASS術(shù)前術(shù)后視力無明顯差別，而小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后早期(＜1個(gè)月)視力下降，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)到手術(shù)前視力水平。

兩種不同的手術(shù)設(shè)計(jì)方案，一種為穿透性小梁切除手術(shù)，一種為非穿透性小梁切除手術(shù)，房水流出途徑不同，治療同一類型的青光眼，具有相同的手術(shù)成功率。濾過泡是青光眼濾過手術(shù)的產(chǎn)物，濾過通道瘢痕化是導(dǎo)致手術(shù)失敗最主要的原因，因此正確、仔細(xì)地觀察和評(píng)價(jià)濾過泡形態(tài)有利于臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)效果作出準(zhǔn)確的判斷[12]。通過裂隙燈觀察濾過泡形態(tài)并進(jìn)行臨床分級(jí)及UBM濾過泡分型是目前常用的觀察濾過泡的方法。裂隙燈主要觀察濾過泡外部形態(tài)，而對(duì)于評(píng)估手術(shù)區(qū)域內(nèi)部結(jié)構(gòu)，UBM檢查顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，通過UBM圖像可以清楚地觀察到濾過泡反射密度、濾過泡高度、鞏膜瓣下路徑的可見性，可進(jìn)一步了解房水引流途徑。1995年，Yamamoto等[3]研究小梁切除術(shù)后濾過泡的UBM圖像，將濾過泡分為L型濾過泡、H型濾過泡、E型濾過泡、F型濾過泡，發(fā)現(xiàn)在眼壓控制好的眼中主要為L型濾過泡。本研究中，術(shù)后3個(gè)月小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組8眼為E型濾過泡，均給予濾過泡剝離治療后，轉(zhuǎn)變?yōu)長型濾過泡和H型濾過泡；術(shù)后12個(gè)月，CLASS組42.86%為L型濾過泡，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)組71.43%為L型濾過泡，兩組均未觀察到E型濾過泡和F型濾過泡。提示在術(shù)后12個(gè)月，小梁切除聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)后主要通過結(jié)膜下濾過降低眼壓，而CLASS后不一定需要形成結(jié)膜下濾過泡，結(jié)合CLASS后顯著降低的眼壓，通過UBM圖像觀察到術(shù)后12個(gè)月TDM、鞏膜池的持續(xù)存在，推測鞏膜途徑、小梁網(wǎng)途徑為CLASS后房水引流的主要途徑，結(jié)膜下濾過的形成可進(jìn)一步降低眼壓，房水通過Schlemm管內(nèi)壁及角鞏膜小梁網(wǎng)滲透到“鞏膜池”，經(jīng)小梁網(wǎng)、鞏膜、脈絡(luò)膜途徑引流房水，從而達(dá)到降低眼壓的作用[13-14]。

綜上，CLASS是一種簡單、安全、有效的降眼壓方法[15-16]，經(jīng)小梁網(wǎng)、鞏膜、脈絡(luò)膜途徑引流房水，遠(yuǎn)期效果良好，是治療POAG的有效方法，為POAG患者提供了一種有效可行的手術(shù)方案。