敘事護理在妊娠糖尿病病人產(chǎn)前焦慮中的應(yīng)用效果

黃曉鑾，謝金艷，劉振燕，梅碧琳，姚楚娟

妊娠糖尿病病人因疾病管理的持久性及病情發(fā)展的危害性，對病人的心理健康帶來了嚴(yán)重的威脅[1]。研究表明心理健康水平是妊娠糖尿病病人進行有效疾病管理的重要前提條件[2]。心理健康水平越高的病人越愿意積極參與疾病管理，從而降低妊娠糖尿病病人自身的風(fēng)險和不良的嬰兒結(jié)局；反之，心理健康水平越低的病人疾病管理越不合理，以致對母體和胎兒也會產(chǎn)生影響[3-4]。因此積極探索有效的心理護理方法對妊娠糖尿病病人的身心健康及妊娠結(jié)局均有影響。敘事護理作為近兩年來熱門的后現(xiàn)代心理學(xué)管理的方法和技巧，通過傾聽他人的故事，在故事中提取有用的要素，從而幫助個體治愈疾病、親密家人及遇見自己[5]。為了提高妊娠糖尿病病人心理健康水平，促進病人積極參與疾病管理，降低不良結(jié)局的發(fā)生率，本研究將敘事護理這一管理方案運用到妊娠糖尿病病人的心理護理中，取得良好效果，具體方案和過程如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2019年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的120例妊娠糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)疾病診斷確診為妊娠糖尿?。虎谀挲g在18歲以上；③孕24～28周；④已婚懷孕；⑤知情同意且愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他臟器功能不全的異常妊娠者；②伴有其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的病人(如子癇)；③伴有嚴(yán)重心理及認(rèn)知功能障礙的病人；④已參加其他研究項目的病人。將按照確診為妊娠糖尿病時間先后將120例妊娠糖尿病病人分為干預(yù)組60例和對照組60例，干預(yù)組：年齡23～40(31.81±3.74)歲；初中7例(11.67%)，高中29例(48.33%)，大學(xué)及以上24例(40.00%)；初產(chǎn)35例(58.33%)，經(jīng)產(chǎn)25例(41.67%)；家庭人均月收入<3 000元17例(28.33%)，3 000～5 000元28例(46.67%)，>5 000元15例(25.00%)。對照組：年齡23～39(31.07±3.85)歲；初中8例(13.33%)，高中30例(50.00%)，大學(xué)及以上22例(36.67%)；初產(chǎn)31例(51.67%)，經(jīng)產(chǎn)29例(48.33%)；家庭人均月收入<3 000元16例(26.67%)，3000～5000元29例(48.33%)，>5 000元15例(25.00%)。兩組妊娠糖尿病病人年齡、受教育程度、產(chǎn)次及家庭人均月收入的基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組實施妊娠糖尿病病人臨床常見的護理措施，主要包括第一次就診時由婦產(chǎn)科護士進行妊娠糖尿病的飲食、運動、用藥知識宣教以及每2周1次產(chǎn)檢和每周1次的隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組主要將敘事護理這一后現(xiàn)代學(xué)中敘事治療的理念融入妊娠糖尿病病人的護理管理中，除了常規(guī)的護理措施外還引入了敘事護理為理念的心理護理。本研究對妊娠糖尿病病人共干預(yù)8次，每半個月1次，每次20～30 min，其中6次為團體治療的形式(4人或5人為一個團隊)，2次為個體化治療。干預(yù)的具體步驟如下：①干預(yù)團隊的建立。干預(yù)前選擇在婦產(chǎn)科?？乒ぷ?年以上的5名護師及以上職稱的人員組建干預(yù)小組，由研究者對5名護士進行敘事護理相關(guān)技術(shù)和方法培訓(xùn)，研究者系統(tǒng)學(xué)習(xí)過敘事護理相關(guān)課程。②干預(yù)對象社會-心理-人口學(xué)資料的收集及整合。由研究人員采用統(tǒng)一的半開放式問卷收集妊娠糖尿病病人的宗教信仰、教育背景、職業(yè)、社會背景和地位、家庭文化及家庭成員間的關(guān)系、目前的心理狀態(tài)；接下來對所有成員的信息進行整合和分析，提取出每個病人目前心理狀態(tài)中出現(xiàn)的最高頻詞匯。最后將干預(yù)對象隨機分為6個大組，由研究者和5個護士各負(fù)責(zé)1組人員的干預(yù)及其資料收集。③促進問題外化。通過外化這一步驟，促進病人將現(xiàn)在遇到的問題具體化，鼓勵病人將自己的思想更加聚焦到疾病或者問題上，而不是將疾病和個人看成一個整體。在病人敘事過程中鼓勵妊娠糖尿病病人將所有的負(fù)性情緒全部宣泄出來，鼓勵病人將負(fù)性情緒或問題進行具體命名，護士在交談過程中用“這個”或“那個”替代“你的”，從而將病人和疾病區(qū)分；同時在溝通過程中要讓病人盡可能客觀詳細(xì)地說清疾病對病人目前的影響，護士通過病人言談舉止、行為表現(xiàn)評估疾病對病人的影響。④引導(dǎo)問題解構(gòu)。通過護士和病人的交談?wù)页霾∪水?dāng)前負(fù)性情緒(焦慮、煩躁、緊張)和消極行為(消極應(yīng)對、自暴自棄)背后的深層原因；如有些病人自暴自棄的原因是因為有人告訴她糖尿病是治不好的，生出的孩子也會得糖尿病；有些病人焦慮是因為糖尿病會對胎兒產(chǎn)生不利影響。 ⑤幫助問題改寫。通過護士對病人問題的解構(gòu)，篩選提煉出患病中的有益部分，幫助病人從積極層面找到患妊娠糖尿病的益處，并對益處進行強化和擴大，采用遷移和見證等方法，改寫故事。如有孕婦檢查出患妊娠糖尿病后，病人極度焦慮和擔(dān)心，整日活在能否生出一個健康的孩子擔(dān)憂中。但在與病人的交談中得知病人丈夫平時工作很忙，夫妻交流較少，但病人發(fā)生妊娠糖尿病后，丈夫就減少工作并積極地參與病人的疾病管理中，和病人共同學(xué)習(xí)妊娠糖尿病的管理方法，幫助病人準(zhǔn)備飲食和藥物，陪伴病人鍛煉，夫妻間交流增加，護士通過遷移和見證對這一積極事件進行強化，并告知病人科學(xué)的疾病管理方法和當(dāng)下妊娠糖尿病的現(xiàn)狀，促進病人積極參與糖尿病管理，減少病人的負(fù)性情緒。⑥給予積極反饋。在病人參與到干預(yù)之初時，就給予每個病人一個記錄本，用于記錄病人的血糖情況，記錄本上有3個表情，3個表情都是笑臉，代表的意義分別是加油(血糖值與上一次測量上升)、再接再厲(血糖值與上一次測量基本持平)、干得漂亮(血糖值與上一次測量明顯降低)；在病人進行孕檢時，若病人的各項指標(biāo)均在正常值之上或較前一階段明顯改善，醫(yī)生和護士就給予病人積極的表揚，強化病人積極行為，減少病人負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、孕32周及孕36周測量妊娠糖尿病病人的產(chǎn)前焦慮、掌控感及家庭親密度情況，并于干預(yù)前和孕36周測量病人的糖化血紅蛋白。①產(chǎn)前焦慮使用妊娠特有焦慮問卷測量，該問卷由肖利敏[6]研制，用于評價妊娠期間孕婦這一特殊群體的焦慮狀況，量表共有13個條目，分為關(guān)注自我、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心分娩3個維度。采用Likert 4級計分方式，從1分(沒有或很少)～ 4分(總是或一直)；所有條目相加得到焦慮的總分，總分為52分，得分越高焦慮程度越重。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.822。②掌控感使用個人掌控感問卷測量，該問卷由Pearlin等編制[7]，用于測量個體對事件結(jié)果掌控程度的感受情況，量表共7個條目，采用Likert 5級評分，從1分(完全不符合)～5分(完全符合)，總分為35分，得分越高代表掌控感越強。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.829。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前焦慮得分比較

兩組病人產(chǎn)前焦慮得分在孕32周及孕36周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，干預(yù)組病人產(chǎn)前焦慮得分隨著干預(yù)時間的延長而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后產(chǎn)前焦慮得分比較 單位：分

2.2 兩組掌控感得分比較

兩組妊娠糖尿病病人掌控感得分在孕32周及孕36周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，干預(yù)組妊娠糖尿病病人掌控感得分隨著干預(yù)時間的延長而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后病人掌控感得分比較 單位：分

2.3 兩組糖化血紅蛋白比較

兩組妊娠糖尿病病人孕36周時糖化血紅蛋白水

平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平比較 單位：%

3 討論

3.1 敘事護理能夠降低妊娠糖尿病產(chǎn)婦的產(chǎn)前焦慮

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護理能夠降低妊娠糖尿病病人的產(chǎn)前焦慮情況。妊娠糖尿病病人因疾病的性質(zhì)會對母體和胎兒均可能帶來不可估量的危害，促使病人產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等心理問題[8]。在敘事護理過程中鼓勵病人將所有的負(fù)性情緒均表達出來，給予病人宣泄的機會，降低焦慮水平；與此同時采用敘事護理中的聯(lián)結(jié)、遷移和見證等技巧和方法引導(dǎo)病人看待事情積極的一面，糾正病人的錯誤認(rèn)知，減少了負(fù)性心理問題的來源；此外，敘事護理還激勵病人主動處理所遇到的問題和所經(jīng)歷感受，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使病人負(fù)性心理問題的緩解[9]。

3.2 敘事護理能提高妊娠糖尿病病人的掌控感

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護理能夠提高妊娠糖尿病病人的掌控感。掌控感作為個體主觀感受到的能夠操縱與自身相關(guān)事件的程度，容易受到外界環(huán)境和自身狀態(tài)的影響[10]。孕婦患有妊娠糖尿病后多會產(chǎn)生我與病是一個整體的概念，因為患糖尿病致使未來很多事情無法被自身控制的感覺，從而降低了病人的掌控感，而敘事護理作為后現(xiàn)代心理學(xué)常用的一種干預(yù)技巧和手段，通過將抽象的問題具體化，讓病人認(rèn)識到疾病與個人的區(qū)別，從認(rèn)知上改變我等于病這個觀念，將個體與疾病區(qū)分開來，促使病人成為疾病管理的主體，減少病人被疾病支配的程度，從而增加了個體的掌控感[11]。

3.3 敘事護理能夠改善妊娠糖尿病病人的血糖管理效果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護理能夠改善妊娠糖尿病病人的血糖管理效果，降低糖化血紅蛋白水平。對于護理學(xué)而言，敘事護理除了是解決心理問題的一種技術(shù)和方法，本質(zhì)上更是一種思想理念[12]。在敘事護理過程中，潛移默化中向病人灌輸每個人都是自身疾病的專家，“我”才是主體，疾病只是“我”遇到的一個問題，個體有能力和資源可以主動戰(zhàn)勝疾病這一理念，鼓勵妊娠糖尿病病人積極主動地參與自身糖尿病的日常管理中，促進了病人的健康管理行為，從而降低糖化血紅蛋白水平，改善血糖控制效果。

4 小結(jié)

綜上所述，將敘事護理融入妊娠糖尿病病人的疾病管理中，既有利于增強病人疾病管理行為，改善血糖管理水平，也有利于提高病人的心理健康，減少負(fù)性情緒的發(fā)生，值得在臨床進一步推廣。雖然本研究將敘事護理的5個步驟均嵌入研究方案中，在妊娠糖尿病病人中取得一定效果，但因干預(yù)較為系統(tǒng)化，次數(shù)較多，未來在臨床推廣時還需要進一步簡化干預(yù)方案，從而便于臨床使用。