多學科協(xié)作模式在靜脈血栓栓塞癥防控中的應用

周愛霞，閆 華，孫少亮，王 瀟，楊春玲，王 彥，趙守國，袁 瑋

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep venousthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)，是同一疾病的2個不同階段。近年來，VTE發(fā)病率呈明顯上升趨勢，引起醫(yī)學界的廣泛關注。部分病人VTE事件的發(fā)生與近期的住院經(jīng)歷相關，對于所有在住院期間新發(fā)生或住院超過2 d的內(nèi)科病人及在麻醉下進行手術(shù)的外科病人在出院后90 d內(nèi)新發(fā)生的VTE事件，統(tǒng)稱為醫(yī)院相關性VTE(hospital-associated VTE,HA-VTE)[1]?？剖页Ｒ娂膊〖安煌愋偷氖中g(shù)病人VTE發(fā)生率有較大差別，發(fā)生率為14.5%～85.0%[2-5]。為規(guī)范VTE的預防、診治，我院自2018年1月起，成立多學科協(xié)作團隊(multi-disciplinary team,MDT)，借助信息系統(tǒng)，通過對住院病人進行VTE風險評估、預防、治療等相關因素進行改進、監(jiān)管，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

兒科病人除外的全院住院病人。

1.2 研究方法

本研究為回顧性研究，通過比較實施前(2017年1月—2017年12月)和實施后(2018年1月—2018年12月)醫(yī)務人員VTE風險評估率、VTE預防措施實施率、病人預防VTE知識知曉率、VTE發(fā)生率，評價多學科協(xié)作模式對HA-VTE防控的效果。

1.2.1 多學科協(xié)作管理方法

1.2.1.1 成立多學科協(xié)作團隊

成立以院長牽頭的院內(nèi)VTE防治管理團隊，由醫(yī)務處、護理部、血管外、骨科、呼吸科等臨床高?？剖壹俺暱?、檢驗科、信息科，共20個專業(yè)的41個科室的醫(yī)務人員組成。組長1名，由院長擔任，副組長2名，由醫(yī)務處主任和護理部主任擔任，負責計劃制定、召開會議，掌握項目進展情況。秘書2名，負責組織協(xié)調(diào)、培訓等。高?？剖业目浦魅魏妥o士長參與其中，設聯(lián)絡員1名，負責在科內(nèi)推行VTE防治相關內(nèi)容，負責培訓科室其他人員。多學科協(xié)作團隊職責分工見表1。

表1 多學科協(xié)作團隊的職責分工

1.2.1.2 根因分析，直擊焦點問題

小組成員對VTE發(fā)生情況進行分析，并編制問卷對732名醫(yī)護人員VTE預防知識及行為進行調(diào)查，在VTE預防知識及行為方面，醫(yī)生與護士間，不同科室間得分有差異，針對問題，繪制魚骨圖進行根因分析，詳見圖1。

圖1 VTE預防措施不到位根因分析魚骨圖

1.2.1.3 完善院內(nèi)VTE防治工作方案

規(guī)范VTE管理流程，形成VTE風險評估—預警提醒—規(guī)范預防—早發(fā)現(xiàn)早治療規(guī)范管理流程，編印VTE防護手冊，指導臨床完善低分子鈣素注射、間歇性充氣壓力泵操作流程，規(guī)范深靜脈血栓診療流程、肺栓塞搶救流程等。詳見圖2。

圖2 VTE管理流程圖

1.2.1.4 正確VTE風險評估

將Caprini風險評估量表嵌入信息系統(tǒng)，護理人員對所有新入院病人(兒科除外)進行VTE風險評估，根據(jù)風險等級，分層進行健康指導。

1.2.1.5 信息系統(tǒng)智能提醒

VTE高危及以上病人信息自動推送醫(yī)生站，以藍顏色表示出；信息系統(tǒng)提醒采取基本預防、機械預防及藥物預防，醫(yī)生評估病人情況，開立相應的預防醫(yī)囑，如開立藥物醫(yī)囑前，信息系統(tǒng)自動提醒進行出血風險評估；對D-二聚體>2.0 mg/L病人，通過醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)手機短信提醒主管醫(yī)生，關注病人，及時采取預防措施。

1.2.1.6 多形式宣教，提高病人依從性

利用圖文并茂宣傳彩頁，一對一床邊指導；錄制踝泵運動視頻、下肢防栓操、預防VTE病人健康教育視頻，嵌入床邊平板電腦，每天09:00～10:00自動推送視頻內(nèi)容，每周二下午進行1次集體健康宣教，多形式提高病人遵醫(yī)行為。

1.2.1.7 多模式培訓，提升預防VTE行為能力

通過線上、線下培訓，分組討論，現(xiàn)場答疑等多種形式進行培訓。VTE防護作為新入院職工崗前培訓的必修內(nèi)容，多形式提升醫(yī)護人員預防VTE知識能力。

1.2.1.8 強化過程管理，關注護理措施落實效果

制定預防深靜脈血栓護理措施集束化查檢表、踝泵運動規(guī)范落實查檢表，嵌入信息系統(tǒng)專科質(zhì)量管理模塊?？剖颐吭伦圆?。醫(yī)務處、護理部通過信息系統(tǒng)日常監(jiān)管VTE風險評估率、預防措施實施率，抽查病人健康教育知曉率，進行匯總分析，反饋問題，及時改正。

1.2.1.9 發(fā)生HA-VTE，及時上報

通過信息系統(tǒng)，填寫VTE上報表，關注院內(nèi)發(fā)生的VTE病人，根據(jù)病人情況，給予會診，規(guī)范治療HA-VTE病人。

1.2.1.10 醫(yī)護回訪，關注病人院外恢復情況

在病人出院后的1個月、3個月、6個月進行隨訪，指導病人院外規(guī)律服用抗凝藥、及時復診等。

1.3 評價指標

①VTE風險評估率：為入院24 h內(nèi)接受VTE風險評估的出院病人例數(shù)占總出院病人的比例，信息系統(tǒng)自動提?。虎赩TE預防措施實施率：為VTE風險評估為中危、高危病人，采取藥物和(或)機械預防措施的出院病人例數(shù)占所有VTE風險評估中危及高危病人總例數(shù)，信息系統(tǒng)自動提??；③預防VTE知識病人知曉率：自設問卷，包括VTE相關知識、基礎、物理及藥物預防，共11個內(nèi)容，在病人出院前給予調(diào)查，了解病人預防VTE知識掌握情況，知曉率為調(diào)查的知曉病人總例數(shù)占調(diào)查的病人總例數(shù)，本次數(shù)據(jù)為監(jiān)管部門抽查所得；④HA-VTE發(fā)生率：為入院無VTE診斷，在本次住院被確診為VTE的出院病人例數(shù)占出院病人的總例數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE風險評估率(見表2)

表2 實施前后VTE風險評估率比較

2.2 VTE預防措施實施率(見表3)

表3 實施前后VTE預防措施實施率比較

2.3 預防VTE知識病人知曉率(見表4)

表4 實施前后預防VTE知識病人知曉率比較

2.4 HA-VTE發(fā)生率(見表5)

表5 實施前后住院病人HA-VTE發(fā)生率比較

3 討論

3.1 多學科協(xié)作模式在HA-VTE防控中的有效性

VTE作為住院病人常見但可以預防的一種疾病，需要從醫(yī)院管理層面建立多學科協(xié)作防治體系，完善制度、流程，規(guī)范評估、預警、預防、治療；中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會和中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會分別于2012年和2018年

先后發(fā)表《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》，均提出建立院內(nèi)多學科防治體系[6-7]，規(guī)范VTE的臨床管理，減少HA-VTE發(fā)生，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量；《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中也明確，把VTE預防作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評價的關鍵指標[8]。本研究顯示：通過構(gòu)建院內(nèi)多學科協(xié)作小組，分析院內(nèi)VTE預防不到位原因，明確職責，形成了風險評估-預警提醒-規(guī)范預防-早發(fā)現(xiàn)早治療，規(guī)范的管理流程。醫(yī)務處、護理部的協(xié)調(diào)、監(jiān)管，組織多形式培訓，醫(yī)務人員及時采取基礎、物理、藥物預防措施，對預防措施的實施起到保障作用。由表3、表5可知，住院病人VTE預防措施實施率提高、HA-VTE發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過院內(nèi)多形式培訓學習，提升了醫(yī)務人員主動防治VTE意識[9]。

3.2 信息系統(tǒng)助力多學科協(xié)作模式有效運作

信息化被喻為醫(yī)院運行中的神經(jīng)中樞系統(tǒng)，在醫(yī)院管理運行中起到舉足輕重的作用。本研究中，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)智能提醒，VTE高風險病人實時提醒，采取科學的預防措施，必要時進行出血風險評估，特別是對于D-二聚體>2.0 mg/L的病人，醫(yī)護人員實時關注，共同采取預防措施，及時關注高危病人，起到風險預警，質(zhì)量控制前移的作用，從而做到早預防、早治療的目的。由表2可知，VTE風險評估率提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；采取口頭、書面指導、視頻及集體宣教相結(jié)合的多形式進行健康教育指導，病人參與VTE預防，提高病人健康教育執(zhí)行力，由表4可知，預防VTE知識病人知曉率提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多形式健康教育方式，提高病人健康教育知曉率[10-11]。

4 小結(jié)

信息化助力多學科協(xié)作的院內(nèi)VTE防控體系初步形成，醫(yī)生、護士、病人共同參與VTE防控，提高了主動防治血栓意識，有效降低HA-VTE發(fā)生，保障了病人安全。