《臨證指南醫(yī)案》辨治情志致病的特色

陳芊宇 戰(zhàn)麗彬

〔摘要〕 情志是中醫(yī)學(xué)常見的致病原因。清代著名醫(yī)家葉天士對情志致病擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。《臨證指南醫(yī)案》是反映其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵著作，記載著大量與情志相關(guān)的醫(yī)案。闡釋情志致病的內(nèi)涵，并將其與情志病、心身疾病的概念加以區(qū)分;分析總結(jié)《臨證指南醫(yī)案》的情志致病以肝膽、心、脾為核心的辨治原則，主要采用泄肝培土、益（清）心補(bǔ)腎、理肺疏郁、辛開苦降、移情易性5種治療方法，從而為臨床診療提供更多的思路。

〔關(guān)鍵詞〕 臨證指南醫(yī)案;情志致病;泄肝培土;益心補(bǔ)腎;理肺疏郁;辛開苦降;移情易性;葉天士

〔中圖分類號〕R249 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.010

〔Abstract〕 Emotion is one of the common causes of disease in traditional Chinese medicine （TCM）. YE Tianshi， a well-known physician in the Qing Dynasty， had extensive clinical experience in emotional diseases. Guide to Clinical Practice with Medical Records is a key work reflecting his academic thoughts and clinical experience， and records a large number of medical cases related to emotions. This study explained the connotations of emotional diseases， and distinguished it from the concepts of mental illness and psychosomatic illness. This paper analyzed and summarized the principle of syndrome differentiation and treatment of emotional diseases with liver and gallbladder， heart， and spleen as the core in Guide to Clinical Practice with Medical Records. There are mainly 5 treatment methods of purging the liver and reinforcing the spleen， benefiting （clearing） the heart and supplementing the kidney， regulating the lung and soothing the depression， pungent opening and bitter downbearing， moving emotion and changing character， so as to provide more ideas for clinical diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 Guide to Clinical Practice with Medical Records; emotional disease; purging the liver and reinforcing the spleen; benefiting the heart and supplementing the kidney; regulating the lung and soothing the depression; pungent opening and bitter downbearing; moving emotion and changing character; YE Tianshi

情志一直是臨床上的常見致病原因。目前，隨著生活壓力的增長，人們飽受情志致病困擾的現(xiàn)象越來越多見。中醫(yī)早在先秦時(shí)期就對情志致病有了最初的認(rèn)識，這種認(rèn)識隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累越來越清晰，初步形成于隋唐，發(fā)展于金元，成熟于明清。清代著名醫(yī)家葉天士廣襲前人學(xué)術(shù)研究，吸取眾家經(jīng)驗(yàn)精華，創(chuàng)立新說，精于治療?！杜R證指南醫(yī)案》為其門人華岫云搜集其臨證資料并進(jìn)一步整理編撰而成。筆者在學(xué)習(xí)研讀該書時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中不僅包含葉天士為后世所熟知的諸如溫病學(xué)、重視脾胃等經(jīng)典學(xué)術(shù)思想，還蘊(yùn)含著豐富的關(guān)于情志致病的辨治經(jīng)驗(yàn)。本文試就其進(jìn)行探討，以期對現(xiàn)代臨床治療情志致病有所啟發(fā)。

1 情志致病的概念

“情志”一詞，在中醫(yī)學(xué)的古籍中，最早出現(xiàn)在《素問·六節(jié)藏象論》：“五臟六腑，共為十一，稟賦不同，情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽也?！边@里的“情志”是在描述五臟的神志活動(dòng)，指五臟的神志活動(dòng)取決于膽。之后“情”與“志”一直分開使用。到明代，“情”“志”合為一詞。明代張介賓在《類經(jīng)》中設(shè)“情志九氣”一篇，將原來的“五志”拓展為“八志”。在現(xiàn)代，“情志”和“情感”一詞的含義基本相同，是機(jī)體對外界環(huán)境刺激的不同情緒反應(yīng)，是人正常生理活動(dòng)的一部分[1]。適度的情志活動(dòng)有利于人的身體健康，而過多或過少的情志活動(dòng)都會(huì)引起疾病，也就是“情志致病”。情志致病與情志病和心身疾病的概念容易混淆。關(guān)于情志病的概念，有學(xué)者總結(jié)地更加準(zhǔn)確參文：“情志病是以情志癥狀為主的一類疾病，同時(shí)也包含疾病過程中的情志變化，主要涉及精神疾病、心理疾病。” 而心身疾病則是一組發(fā)生發(fā)展與心理社會(huì)因素密切相關(guān)、但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。也就是說，心理社會(huì)因素都是情志病與心身疾病的重要病因，而情志病的表現(xiàn)形式主要為精神、心理的異常;心身疾病的表現(xiàn)形式主要以軀體癥狀為主，是心理疾病的“軀體化”[2]，有器質(zhì)性的病理改變。在中醫(yī)學(xué)中，如“梅核氣”“奔豚”“臟躁”等均屬于心身疾病[3]。從概念來看，情志致病包括了這兩種疾病，且情志病與心身疾病可互相交叉。情志致病的病因以七情內(nèi)傷為主，宋代陳無擇提出三因論，明確提出情志致病的病因?yàn)槠咔椤２C(jī)為氣機(jī)升降失調(diào)、臟腑功能紊亂、精氣血津液失常等。對各科臨床病證如內(nèi)、外、婦、兒科均有所涉及，易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。情志致病可與其他病證互相轉(zhuǎn)化，貫穿于疾病的始終[4]。

2 葉天士對情志致病的認(rèn)識

2.1 ?情志致病涉及疾病廣泛

縱觀《臨證指南醫(yī)案》的目錄，只有《卷六·郁》與情志致病相關(guān)，然細(xì)讀全書，其他各卷涉及許多情志致病的醫(yī)案。如《卷一·中風(fēng)》金案，“陰氣久傷，復(fù)遭憂悲悒郁，陽挾內(nèi)風(fēng)大冒”，終至“口肢麻，舌喑無聲，足痿不耐行走”;《卷四·嘔吐》顧案，“……兩三日嘔噫吞酸，積物上涌吐出，此皆怫怒動(dòng)肝”;《卷七·便血》劉案，“郁怒，腸紅復(fù)來”;《卷七·癲癇》孫案，“因驚恐以致癇疾，語言不甚明了”;《卷八·心痛》田案，“聞雷被驚，心下漾漾作痛”。有學(xué)者對本書中的醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[5]，發(fā)現(xiàn)全書中與情志致病相關(guān)的醫(yī)案涉及疾病60門，占全書除兒科以外總疾病數(shù)70%以上;相關(guān)醫(yī)案共有296例，占本書除兒科以外總醫(yī)案數(shù)10%以上，可見情志致病涉及疾病之多、之雜。

2.2 ?情志致病與肝膽、心、脾相關(guān)

情志致病涉及范圍頗廣，葉天士對情志致病的辨治綱舉目張、化繁為簡。《卷六·郁》華岫云按：“其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其癥心、脾、肝、膽為多?！睂η橹局虏〉谋嬷?，葉天士總結(jié)出以肝膽、心、脾為核心的辨治原則。

肝為將軍之官，主怒，性剛。《卷一·肝風(fēng)》中記載：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升?！比羟橹臼Ш?，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失樞，諸氣皆逆，痰瘀由此而生，諸病得成。如《卷一·肝風(fēng)》有周氏“怒動(dòng)肝風(fēng)”而導(dǎo)致“筋脹脅板，喉痹”、沈氏“操持怒勞，內(nèi)損乎肝”所致瘕疝;《卷六·肝火》葛氏“嗔怒喧嚷，氣火逆飛”致厭食血痹咽痛。古代醫(yī)家從肝論治情志致病的不在少數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[6]，肝可以通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、Wnt/促紅細(xì)胞生成素（EPO）信號通路等多個(gè)途徑達(dá)到抗抑郁的作用。然葉天士對肝病的傳變或同病一樣非常重視，尤其是脾臟與膽腑?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，葉天士又深諳補(bǔ)脾之道，對李東垣的《脾胃論》十分推崇，故在臨床治療情志致病時(shí)尤其注重脾胃?！扒閼巡贿m，陽氣郁勃于中……蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”“春季風(fēng)木主氣，肝病既久，脾胃必虛?！逼⒅鬟\(yùn)化，宜升;胃主納食，宜降，情志異動(dòng)，氣機(jī)升降失司，則脾胃不和?！杜R證指南醫(yī)案》中特別設(shè)立“木乘土”一章，以諸多案例闡述了發(fā)病的病因病機(jī)及相關(guān)治療原則，病因涉及情志、氣候、其他臟腑傳病等。當(dāng)然，情志失和本身可直接傷及脾胃。思為脾之志，過思傷脾，思則氣結(jié)，氣機(jī)不暢從而導(dǎo)致脾胃不和。至于膽，肝與膽互為表里，一陰一陽，同為風(fēng)木之臟，前者主謀慮，后者主決斷。情志不和，風(fēng)動(dòng)陽升，傷及肝膽，如《卷六·肝火》黃案“肝膽風(fēng)火上郁，頭面清空之筋掣不和，治以清散”。同時(shí)，直接從膽論治者不在少數(shù)，尤其以小兒最為多見，蓋“因其神志未堅(jiān)，膽氣未充。故每遇稍異之形聲，即陡然而驚矣?！薄毒砣り栶簟芬嘣疲骸坝杏魮p生陽者，必從膽治?！蹦憺橹姓佟⒅星逯?，少陽膽經(jīng)亦為人體氣機(jī)升降之樞，膽氣若得舒，諸郁亦自和。

葉天士認(rèn)為“其原總由于心”。心為君主之官，“神明出焉”。張介賓于《類經(jīng)·藏象類一》中有云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，藏府百骸，惟所是命，聰明智能，莫不由之，故曰神明出焉。”值得一提的是，在本書中不但包含著由情志不和擾動(dòng)心神致病的醫(yī)案，諸如《卷六·郁》于案“郁損心陽”、許案“皆心境失暢所致”，《卷七·驚》直言“驚之所傷，由心猝及乎膽，由膽即及乎肝”，還有大量醫(yī)案只言及肝膽脾胃，不談及心，似乎與“其原總由于心”相悖。因此，這里需要注意，對于“心主神明”這一生理功能，不能僅從“心掌管精神意識”來理解，這里的“神明”更指生命活動(dòng)，其中包括其他臟腑的生命活動(dòng)。而人對于客觀事物的認(rèn)識以及從而產(chǎn)生的情感，都是在心的主導(dǎo)下，以五臟為生理基礎(chǔ)而產(chǎn)生的。心主持協(xié)調(diào)人體的生命活動(dòng)和精神意識。因此，不管情志先傷肝膽或是脾胃，都與心有關(guān)，都是在心的統(tǒng)領(lǐng)下完成，故曰“其原總由于心”。此外，以藥測證，有學(xué)者對本書中治療郁證的所有處方進(jìn)行藥物分類與統(tǒng)計(jì)[7]，發(fā)現(xiàn)葉天士治療郁證特點(diǎn)之一就是所用藥物歸經(jīng)以心經(jīng)為多，其次為肝脾，此亦為佐證。

2.3 ?葉天士對郁證的認(rèn)識

《臨證指南醫(yī)案》中特設(shè)“郁”一章，然此處的郁證若僅以現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的郁證概念來解釋似乎有失準(zhǔn)確。筆者產(chǎn)生疑惑原因有二：首先，《卷六·郁》中仍然有少數(shù)不涉及情志或沒有明顯提示情志是其病因的醫(yī)案，如“吳（氏）氣血郁痹，久乃化熱，女科八脈失調(diào)，漸有經(jīng)阻瘕帶諸疾”“金（氏）氣血久郁成熱脘脅痹悶不通，常有風(fēng)疹腹痛，瘀痹已深”，這里的“郁”用“情志所導(dǎo)致的抑郁”來加以理解頗為牽強(qiáng);其次，在本章最后總結(jié)段中，華岫云敘述其病因，提到外感病因?yàn)椤啊柿鶜庵?，皆能郁而致病。如傷寒之邪，郁于衛(wèi)，郁于營，或在經(jīng)在腑在臟;如暑濕之蘊(yùn)結(jié)在三焦;瘟疫之邪，客于募原;風(fēng)寒濕三氣雜感而成痹癥?？傊安唤馍⒓粗^之郁，此外感六氣而成者也?！惫P者認(rèn)為，此處的“郁”應(yīng)與《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中“郁者，滯而不通之意”相同[8]，指廣義郁證，既包括與情志相關(guān)的疾病，也包括單純的身體疾病?；谶@種理解，《卷六·郁》中無明顯表達(dá)出涉及情志的醫(yī)案以及最后的病因均可以得到較好的解釋：氣血阻滯不通化熱，故出現(xiàn)婦科相關(guān)癥狀或是局部疼痛;各類邪氣或是阻滯于營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)臟腑，或是阻滯于三焦膜原，亦或是阻滯于局部關(guān)節(jié)，都可以出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)然，本章中大多數(shù)的醫(yī)案仍然與情志相聯(lián)系，葉天士對于情志致病的學(xué)術(shù)思想也集中體現(xiàn)在本章。

3 葉天士對情志致病的治療方法

3.1 ?泄肝培土

葉天士在治療情志致病時(shí)不囿舊說，尤其注意肝病傳脾胃?！毒砣つ境送痢分杏卸鄠€(gè)醫(yī)案涉及“怒”。如程氏女，“操家，煩動(dòng)嗔怒，都令肝氣易逆，干嘔味酸……晨泄食少，形瘦脈虛”;徐氏“屢屢墮胎，下元?dú)馇?，而寒熱久嗽，氣塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒肝膽?nèi)寄之相火風(fēng)木”;朱氏“嗔怒動(dòng)肝，氣逆惡心，胸脅閃動(dòng)”;某氏“久有痛經(jīng)……驟加暴怒傷肝，少腹沖氣上犯，逆行于肺為咳，寒熱聲嗄，脅中拘急，不饑不納”;某案“勞怒傷陽，氣逆血郁致痛，痞脹便溏”。治法以泄肝培土為主，“凡醒胃必先制肝”，“肝用宜泄，胃腑宜通”，葉天士泄肝喜用川楝子、鉤藤、枳實(shí)、延胡索等;肝體陰而用陽，除疏泄外，可用白芍、烏梅、木瓜加以柔肝，如此剛?cè)岵?jì);安胃和胃多用半夏、干姜、煨姜;若兼有脾陽虛，則加益智仁等藥;中焦虛弱則用人參，隨證治之。

3.2 ?益（清）心補(bǔ)腎

除泄肝培土外，益（清）心補(bǔ)腎法亦為常用之法?！耙嫘摹敝饕恰耙嫘年枴保糜谄剿厣窈倪^多而致心陽虛損之證，如《卷六·郁》于案“郁損心陽……由情志內(nèi)傷，即為陰虛致病”，癥見小便淋濁，治以妙香散補(bǔ)心寧神，行氣開郁。清心涼血多用牡丹皮、郁金[7]，適用于郁而生熱之患。雖然本書“郁”這章最后只言及肝膽心脾與其相關(guān)，然而在其他章節(jié)，補(bǔ)腎之法的運(yùn)用亦不在少數(shù)，尤其在《卷三·陽痿》中直言“有因恐懼而得者，蓋恐則傷腎，恐則氣下，宜固腎”，多以遠(yuǎn)志配茯神這組藥對交通心腎。

3.3 ?理肺疏郁

“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺主肅降，司呼吸，一旦肺氣上逆，郁結(jié)于胸中，再加上情志因素導(dǎo)致的如肝氣上逆等情況，都會(huì)引起患者的不適，如《卷四·喘》某案“……動(dòng)怒氣沖，喘急不得臥息。此肝升太過，肺降失職，兩足逆冷，入暮為劇”。又有《卷四·哮》徐案“起病由于驚憂受寒，大凡憂必傷肺，寒入背俞”，外寒內(nèi)憂，兩因相合，最終導(dǎo)致長年的哮證。當(dāng)然情志致病也可以直接作為肺氣不抒的病因，如《卷四·胸痹》徐案“胸痹因怒而致，痰氣凝結(jié)”，氣滯痰結(jié)，胸陽不振。對于上述幾種情況，葉天士首選宣肺肅降之法，多用枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮、半夏、郁金、薤白等藥;患病日久常輔以培土生金法，“土不生金，則用人參建中”“久發(fā)中虛，又必補(bǔ)益中氣”，加以人參、白術(shù)、茯苓等藥。

3.4 ?辛開苦降

辛開苦降法為葉天士藥物調(diào)理情志致病的又一大特色?！毒砹び簟费浴翱嘈翛鰸櫺ǎ煌对餆釘繚粞a(bǔ)”為其治療大法。辛能行能散，苦能泄，共同協(xié)調(diào)氣機(jī)升降。無論是在上焦之胸悶、痰喘、痙厥，中焦之嘔吐、吐血、腹脹，或是下焦之便秘、下利等與情志相關(guān)的疾病，皆以此法調(diào)治。如《卷七·痙厥》陸案“驚嚇惱怒，病從肝起……漸為癇厥”，《卷八·腹痛》畢案“小便自利，大便黑色，當(dāng)臍腹痛……此郁勃傷及肝脾之絡(luò)，致血敗瘀留，勞役動(dòng)怒”，《卷二·吐血》某案“操持怫郁，五志中陽動(dòng)極，失血嗆咳有年，皆緣性情內(nèi)起之病”。辛味藥常用干姜、半夏、生姜汁、桔梗等，苦味藥常用黃連、黃芩、枳實(shí)、杏仁、梔子、牡丹皮等[9]。

3.5 ?移情易性

葉天士深知若僅憑藥石之功很難治愈情志致病，自我情緒的調(diào)節(jié)更是治療的關(guān)鍵：“服藥以草木功能，恐不能令其歡悅”“蓋郁癥全在病者能移情易性”，醫(yī)案中多次強(qiáng)調(diào)注意調(diào)攝精神。蓋因情志致病多由情志久久不能釋懷或是情緒大起大落而引起，且貫穿疾病始終，病情容易反復(fù)，所以調(diào)攝精神尤為重要?！扒閼巡坏媒忉專菽緹o能為矣”。其中方法之一就為改變生活環(huán)境，《卷二·吐血》云：“是本身精氣暗損為病，非草木攻滌可卻。山林寂靜，兼用元功，經(jīng)年按法，使陰陽漸交，而生生自振”。二是要做到情緒平穩(wěn)，開懷養(yǎng)神，《卷九·調(diào)經(jīng)》：“……難治之癥，必得怡悅情懷，經(jīng)來可挽”，《卷八·鼻》：“然藥乃片時(shí)之效，欲得久安，以怡悅心志為要旨耳”。

4 結(jié)語

《臨證指南醫(yī)案》是反映葉天士學(xué)術(shù)思想及臨床治療思路的關(guān)鍵之作，也包含著大量的情志致病相關(guān)醫(yī)案。在現(xiàn)代，情志致病已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大難題。情志異動(dòng)不僅可以導(dǎo)致內(nèi)傷雜病，亦可以戕傷正氣，引誘外邪侵入機(jī)體，從而引發(fā)外感疾病[10]。其涉及范圍之廣、之雜，對于臨床醫(yī)生來說處理難度頗大，而葉天士化繁為簡，凝練出從肝膽、心、脾進(jìn)行辨證的核心，用藥靈活，并對患者諄諄叮囑，調(diào)攝精神，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療有一定的啟發(fā)作用。如今，越來越多的人開始關(guān)注個(gè)人情緒的管理。但是，是不是可以提前預(yù)防情志致病的發(fā)生呢？或者有哪些典型因素與情志致病的發(fā)展息息相關(guān)呢？是不是可以從平時(shí)開始強(qiáng)五臟從而強(qiáng)壯正氣，以致不易使身體受到邪氣的侵襲呢？又或者可以從提高自我個(gè)人境界出發(fā)，凡是想開，不拘泥于日常的瑣事呢？筆者認(rèn)為這應(yīng)該也是未來情志致病研究的一大方向。

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