從“玄府氣液”探討“養(yǎng)血開(kāi)玄法”治療神經(jīng)性皮炎血虛風(fēng)燥證

李松蓮 范洪橋 陳柏屹 劉麗芳

〔摘要〕 基于“玄府氣液學(xué)說(shuō)”從中醫(yī)微觀探討神經(jīng)性皮炎血虛風(fēng)燥證的病因病機(jī)，認(rèn)為該病病位核心在于玄府，陰血虛耗、玄府郁閉為該病的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)以“養(yǎng)血潤(rùn)燥、開(kāi)通玄府”為原則，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血開(kāi)玄法的重要性。

〔關(guān)鍵詞〕 玄府氣液學(xué)說(shuō);養(yǎng)血開(kāi)玄法;神經(jīng)性皮炎;血虛風(fēng)燥證

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R275.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.009

〔Abstract〕 Based on the "Sweat Pores Qi Fluid theory"， the etiology and pathogenesis of neurodermatitis with blood deficiency and wind-dryness syndrome was discussed from the microscopic view of traditional Chinese medicine （TCM）. It is believed that the core of the disease lies in sweat pores， and Yin blood deficiency and consumption， sweat pores depression and close are the key to the pathogenesis of this disease. The treatment should be based on the principle of "nurturing the blood and moistening the dryness， opening sweat pores"， emphasizing the importance of "nurturing blood and opening sweat pores method".

〔Keywords〕 Sweat Pores Qi Fluid theory; nurturing blood and opening sweat pores method; neurodermatitis; blood deficiency and wind-dryness syndrome

神經(jīng)性皮炎是一種常見(jiàn)的瘙癢性皮膚病，相當(dāng)于中醫(yī)“頑癬”“牛皮癬”，具有皮損肥厚堅(jiān)硬，極易形成苔蘚化等特點(diǎn)，以劇烈瘙癢為主要癥狀，時(shí)作時(shí)發(fā)，纏綿難愈，在治療上頗為棘手?！妒?jì)總錄·瘡腫門(mén)·諸癬》曰：“得于牛毒者，狀似牛皮，于諸癬中最為痛厚，邪毒之甚者，俗謂之牛皮癬?！标愂胯I《洞天奧旨·白殼瘡》曰：“風(fēng)癬、花癬、牛皮癬、楊梅癬，皆因毛竅受風(fēng)濕之邪，而皮膚無(wú)氣血之潤(rùn)，毒乃附之而生癬矣?！敝赋霰静《嘤娠L(fēng)、濕、熱邪內(nèi)生或外感，結(jié)聚于機(jī)體，氣血阻滯，痰瘀內(nèi)生，郁久化火而耗傷陰液，陰血不足化燥生風(fēng)，氣血津液輸布失常導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、腠理不得濡養(yǎng)，引起一系列臨床癥狀的出現(xiàn)。本病病位在皮膚，與多個(gè)臟腑功能失常密切相關(guān)，但宏觀辨證難以進(jìn)行準(zhǔn)確定位，故筆者擬從“玄府氣液”微觀辨證角度著眼，探討神經(jīng)性皮炎血虛風(fēng)燥證的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其病位核心在于玄府，陰虛血耗、玄府郁閉是其發(fā)生、發(fā)展以及日久不愈的內(nèi)在成因，并提出“養(yǎng)血開(kāi)玄”的治療方法。

1 玄府氣液學(xué)說(shuō)

《素問(wèn)·水熱穴論》最早提出“玄府”的概念。張景岳《類(lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)三十八》曰：“所謂玄府者，汗空也（汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?？眨淄??！贝恕靶睘楠M義的概念，同“腠理”“汗空”“鬼門(mén)”，指存在于肌膚腠理之間排泄氣液的孔道。金元時(shí)期，四大家之首劉完素對(duì)玄府的內(nèi)涵進(jìn)行擴(kuò)展與延伸，提出“玄微府”，即《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)·目昧不明》云：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無(wú)物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也。”指出玄府是全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、肌膚中運(yùn)輸和發(fā)泄氣血津液的系統(tǒng)，是遍存于人體周身內(nèi)外、細(xì)微幽玄不可見(jiàn)的氣液通道[1]。

氣液指氣、血、津液等具有濡潤(rùn)、滋養(yǎng)全身的精微物質(zhì)，機(jī)體正常生理功能的運(yùn)行與精微物質(zhì)在玄府間的流動(dòng)息息相關(guān)。氣血津液的生成、輸布與排泄離不開(kāi)各臟腑間的協(xié)調(diào)配合?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！毙〞常瑲庋蛞涸隗w內(nèi)運(yùn)輸散布，濡養(yǎng)全身;而臟腑經(jīng)絡(luò)之間功能的協(xié)調(diào)穩(wěn)定也是保障玄府暢通的重要條件，二者相輔相成，缺一不可。玄府開(kāi)闔有度，則氣血津液流通滲灌得以保障，四肢百骸、臟腑肌理得以濡養(yǎng)而維持人體正常生理功能，即“玄府氣液宣通”[2]。若玄府郁閉，氣血津液運(yùn)行受阻，可致氣滯、血瘀，精微物質(zhì)滲灌不足，從而引起廣泛的病理變化。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)·目昧不明》云：“玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！奔葱百F開(kāi)忌闔”，氣液“喜通惡塞”，玄府閉郁，氣液不通，百病由生[3]。

2 陰虛血耗、玄府郁閉是神經(jīng)性皮炎發(fā)病的關(guān)鍵因素

神經(jīng)性皮炎的病因病機(jī)有多種論述。朱震亨《丹溪治法心要·痛風(fēng)·癢》曰：“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也?！敝赋鲳W性皮膚病均存在不同程度的血虛。陳實(shí)功《外科正宗·頑癬》描述此病“總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”，認(rèn)為該病的發(fā)病多因血燥、風(fēng)毒合而為病，傷及脾、肺。此證多是因?yàn)轱L(fēng)濕熱等外邪郁于肌膚，日久生風(fēng)化蟲(chóng)。該病多由內(nèi)因、外因合而為病，伏邪在內(nèi)，外感風(fēng)濕熱邪而誘發(fā)。

《素問(wèn)·刺禁論》曰：“心部于表?！毙闹餮}，水谷精微在心、肺中化赤生血，心之氣血經(jīng)由周身玄府布散全身，濡潤(rùn)五臟六腑、溫養(yǎng)皮膚肌表，心能統(tǒng)領(lǐng)體表各組織及其所屬臟腑，皮膚肌表的生理、病理，與心的功能密切相關(guān)[4]。若心氣不足、邪氣入中導(dǎo)致君火亢盛，煎熬氣血，氣滯血瘀，玄府郁閉，火熱積聚于肌膚腠理，可出現(xiàn)瘙癢、癰腫等癥狀;或心血不足、玄府空虛，心氣不足、難以推動(dòng)津血在玄府內(nèi)運(yùn)行，血不達(dá)膚，從而引起肌膚不榮的一系列表現(xiàn)，即《素問(wèn)·至真要大論》所云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”周慎齋《醫(yī)家秘奧·查了無(wú)正陽(yáng)篇選錄》云：“中氣上升于肺而為氣，從肺回下則化為血?！敝赋鏊染⒃诜沃谢鸀檠??！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！痹诜螝獾耐苿?dòng)下，精氣由玄府透達(dá)皮毛[5]。肺氣通于鼻，肺合皮毛，而外邪侵犯人體多由口鼻、肌表而入，故“外邪侵襲，首先犯肺”。若風(fēng)濕熱邪襲表而傷肺，一方面影響血液在肺內(nèi)化生，另一方面影響肺散精布液的功能;陰血虧虛，肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，玄府失通，露澤不達(dá)孔竅[6]，故而出現(xiàn)皮膚的病變。脾胃乃氣血生化之源，若濕熱之邪犯脾或飲食不當(dāng)導(dǎo)致脾胃失和，痰濕內(nèi)生，運(yùn)化水谷的功能失常，氣血生化不足，也會(huì)引起玄府失養(yǎng)郁閉，肌膚不澤，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[7]。因此可以看出，在內(nèi)外邪氣的共同作用下，最終引起機(jī)體的陰血虧虛是神經(jīng)性皮炎發(fā)生的重要原因，其反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)在于陰虛血耗，玄府失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致氣液宣通障礙，玄府郁閉。

保證氣、血、津液在全身的輸布是玄府的重要功能之一。血行于脈中，流于經(jīng)絡(luò)，滲灌四肢百骸，一方面起到濡養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，另一方面排出人體的代謝廢物。樓英《醫(yī)學(xué)綱目·目疾門(mén)·內(nèi)障》云：“蓋目主氣血盛，則玄腑得利，出入升降而明。虛則玄腑無(wú)以出入升降而昏。”陰血虧虛，不足以充養(yǎng)玄府;玄府空虛，滲灌不足，則血行緩慢，易造成血液在玄府內(nèi)瘀滯。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·論痘非胎毒》中記載：“疫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝。”瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血內(nèi)阻，久郁化熱，也會(huì)煎熬津血，加重血虛和血瘀，進(jìn)一步影響玄府開(kāi)闔，玄府不利，氣不得行，形成氣郁;津液停滯，凝而成痰;氣郁、痰濁、瘀血引起玄府瘀滯之證，導(dǎo)致玄府郁閉。而玄府郁閉反過(guò)來(lái)也會(huì)影響津血的生成。氣滯則血停，瘀血不去，則血不歸經(jīng)、新血不生。氣滯、痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物的形成，進(jìn)一步影響玄府輸布?xì)庖旱墓δ埽瑲庖翰荒苷］敳嫉饺?，濡養(yǎng)功能不能實(shí)現(xiàn)，臟腑功能失調(diào)，氣血生化乏源。由此可見(jiàn)，陰虛血耗與玄府郁閉，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致了神經(jīng)性皮炎的反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。

3 “養(yǎng)血開(kāi)玄”是治療神經(jīng)性皮炎血虛風(fēng)燥證的重要原則

“陰虛血耗、玄府閉郁”是引起神經(jīng)性皮炎血虛風(fēng)燥證的重要原因，養(yǎng)血潤(rùn)燥、開(kāi)通玄府是重要的治療原則，即“養(yǎng)血開(kāi)玄”。

《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸血者皆屬于心。”王冰注云：“肝藏血，心行之?！毙闹餮}，既能奉赤化血，又能推動(dòng)血液在周身流轉(zhuǎn)，濡養(yǎng)肌膚孔竅。人參，《本草匯言》稱(chēng)其“補(bǔ)氣生血，助津養(yǎng)神之藥也”。賈所學(xué)《藥品化義》言：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮赤類(lèi)心，用益心血。”補(bǔ)養(yǎng)心血，臨床常選用人參、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠等配合酸棗仁、柏子仁、合歡皮之類(lèi)安神藥物，起到養(yǎng)血安神之效。沈金鰲《雜病源流犀燭·諸血源流》曰：“血生于脾。”脾胃運(yùn)化水谷，化生營(yíng)血。健脾養(yǎng)血不宜單獨(dú)使用滋陰養(yǎng)血之物，因其性多寒涼滋膩，易傷脾胃，使陰血生化愈加乏源，故選甘溫之品。陰虛有熱者搭配滋陰之物，方宜選當(dāng)歸飲子。當(dāng)歸飲子長(zhǎng)于補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血以祛風(fēng)，善治營(yíng)血虧虛，外風(fēng)稽留肌膚之瘙癢，其證屬正虛邪實(shí)者[8]，方中黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫之物配以味酸性寒之白芍，取酸甘化陰之效。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精化髓而生血，肝腎同源于此先天之精血。神經(jīng)性皮炎治療并非朝夕之功，最易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。而久病損及肝腎，肝腎精血不足可直接導(dǎo)致血液化生無(wú)源，玄府失養(yǎng)。張景岳《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》云：“凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先。此實(shí)醫(yī)家之大門(mén)路也。”張景岳認(rèn)為治療疾病需要精血不斷滋潤(rùn)與充養(yǎng)人的形體，故補(bǔ)血需側(cè)重養(yǎng)精，補(bǔ)腎中之精為要。常用熟地黃、龜甲膠、阿膠、桑寄生、枸杞子等。熟地黃，《本草綱目》稱(chēng)其“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，利耳目，黑須發(fā)”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑服之，使陰血充足，人身之元陽(yáng)之氣，自不至上脫下陷也?！薄侗静菥V目》贊龜甲“補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱”。龜甲膠甘咸而寒，長(zhǎng)于填補(bǔ)精髓、滋養(yǎng)陰血，與枸杞子合用，取龜鹿二仙膠之義，適用于真元虛損、精血不足之證。但養(yǎng)精生血之品多滋膩黏滯，易妨礙脾胃運(yùn)化，宜與補(bǔ)陽(yáng)之藥相配伍，以發(fā)揮“動(dòng)靜結(jié)合”的作用。也正如李東垣所謂“蓋血不自生，須得生陽(yáng)氣之藥乃生，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，血乃旺矣。”或酌加芳香醒脾、理氣消導(dǎo)之屬，如陳皮、砂仁等，以達(dá)到補(bǔ)而不滯，滋而不膩的目的。

血液得以化生，但其對(duì)全身的滲灌濡潤(rùn)作用需要在玄府通暢的前提下進(jìn)行。玄府以“通”為用，玄府郁閉，則功能出現(xiàn)異常，氣、血、津液均不能正常流通，故治療應(yīng)兼顧“補(bǔ)”與“通”，補(bǔ)血養(yǎng)血以壯其源，開(kāi)通玄府以順其路，這樣才能真正將補(bǔ)養(yǎng)的精血輸布到全身肌膚腠理，周流不息[9]。

風(fēng)藥是一種類(lèi)似風(fēng)木屬性的藥物[10]，徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·防風(fēng)》云：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！逼湓谡{(diào)暢氣血津液運(yùn)行、開(kāi)通玄府等方面有著重要作用。臨床常用風(fēng)藥有防風(fēng)、羌活、細(xì)辛、白芷、桔梗、川芎、蒺藜、麻黃、荊芥、薄荷、蟬蛻、桑葉、菊花等。風(fēng)藥因其辛散、走竄、開(kāi)通、宣發(fā)之性，不僅能宣通腠理皮毛，更能通五臟六腑之玄府，與行氣活血、健脾化濕等藥物合用有增效之功，從而實(shí)現(xiàn)玄府與全身氣機(jī)及津液的完整連接。劉完素明確提出：“以辛散結(jié);令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”。龍之章《蠢子醫(yī)·治病風(fēng)藥斷不可少》贊譽(yù)風(fēng)藥“必加此味始通靈，好如熊經(jīng)鴟顧在眼前……治病豈必在實(shí)際，八萬(wàn)毫毛皆能宣。但置風(fēng)藥三兩味，便是盧醫(yī)到身邊”[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，61歲，2019年5月11號(hào)初診。

頸后皮膚瘙癢3年余。曾就診多家醫(yī)院，遷延反復(fù)難愈?？淘\：患者后頸部瘙癢難耐，自覺(jué)神疲乏力、腰膝酸軟，胃納欠佳，二便尚可。體查：面色萎黃，后頸部可見(jiàn)約8 cm×4 cm大小密集型扁平丘疹，呈灰白色，肥厚粗糙似牛皮，抓如枯木，邊界清晰，表面苔蘚樣變，可見(jiàn)鱗屑及抓痕。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎;中醫(yī)診斷：攝領(lǐng)瘡，辨證為血虛風(fēng)燥、玄府郁閉;治以養(yǎng)血開(kāi)玄。方以當(dāng)歸飲子化裁。組成：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑寄生10 g，熟地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，桑葉10 g，防風(fēng)10 g，炒酸棗仁20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，炙甘草5 g。予上方15劑口服。每劑中藥煎3次，除前兩次所煎藥液口服外，第3次所煎藥液用于外洗。囑患者放松心情，生活規(guī)律，忌煙、酒、辛辣刺激性食物，避免搔抓和熱水燙洗。

二診：自覺(jué)瘙癢緩解，后頸皮損范圍縮小，較前變薄、脫屑減少，神疲乏力、腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)。效不更方，守法繼進(jìn)15劑。

三診：癢漸輕，后頸皮損薄而軟，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，夜寐尚可。去桃仁、紅花，加蒺藜10 g，蟬蛻5 g，再進(jìn)15劑。