非典型抗精神病藥物致代謝綜合征的護(hù)理干預(yù)策略研究

邵 靜，許冬梅，王志仁，譚云龍，楊甫德，王永前，耿麗弟，高 靜，蔡 壯，王永娜

（北京回龍觀醫(yī)院，北京100096）

非典型抗精神病藥物問世以來，越來越多地被應(yīng)用于精神分裂癥病人的治療中。隨著非典型抗精神病藥物的推廣，其引起的代謝綜合征也成為人們關(guān)注的問題[1]。代謝綜合征不僅增加心血管疾病、2 型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，而且隨著體重增加，病人死亡率也有所升高[2-3]。代謝綜合征的發(fā)生還會影響精神疾病病人的服藥依從性，進(jìn)而影響病人的治療效果及生活質(zhì)量[4]。對服用抗精神病藥物的病人實(shí)施行為干預(yù)，可能為抑制藥物所致的體重增加提供有效方法，從而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)并改善病人預(yù)后。本研究以服用非典型抗精神病藥精神分裂癥病人為研究對象，通過合理的飲食和運(yùn)動干預(yù)，探索飲食和運(yùn)動干預(yù)在預(yù)防非典型抗精神病藥物所致代謝綜合征中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年3 月—6 月選取某三級甲等精神?？谱≡悍先虢M標(biāo)準(zhǔn)的61 例病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組34 例，觀察組27 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合美國精神病學(xué)會精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊Ⅳ（Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersⅣ，DSM-Ⅳ）或國際疾病分類-10(International Classification of Diseases,ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③服用利培酮、奧氮平、氯氮平口服治療的病人；④日常生活能力（ADL）評分為100 分，病人可自主活動；⑤自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難治性病人，需要合并使用抗精神病藥物治療；②精神疾病急性期，伴有嚴(yán)重自殺觀念或既往出現(xiàn)自殺行為或者ADL 評分＜100 分；③各種嚴(yán)重感染、全身衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全。本研究獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組病人在性別、年齡、受教育年限、體重滿意度、吸煙情況、陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS）總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法 對符合入組條件的病人進(jìn)行資料收集，內(nèi)容包括病人體重、身高、血壓、血生化等代謝指標(biāo)。兩組分別給予12 周的護(hù)理干預(yù)。第12 周結(jié)束后對病人的體重、身高、血壓、血生化等代謝指標(biāo)進(jìn)行再次評估。

1.2.1 對照組護(hù)理干預(yù) 按照精神疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理，包括晨晚間護(hù)理、飲食護(hù)理、常規(guī)活動（以集體康復(fù)訓(xùn)練為主，如日常生活能力訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等）、健康宣教、病情觀察、睡眠護(hù)理、生活方式咨詢及服藥護(hù)理等。干預(yù)過程中確保病人的治療與護(hù)理安全。

1.2.2 觀察組護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 低脂飲食干預(yù)方案 按照中國公民18～49 歲熱量需求，將每天總熱量控制為573.3 kJ，其中糖類占58%、蛋白質(zhì)占24%、脂肪占18%，3 餐熱量分配分別為30%、40%、30%，限制糖類及脂肪類飲食。鼓勵病人進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，出現(xiàn)飽腹感時停止進(jìn)食。給予醫(yī)院糖尿病飲食，每日脂肪攝入量為20～30 g；每日蛋白質(zhì)攝入量為1 g/kg，其余由糖類補(bǔ)充。質(zhì)量控制：飲食狀況由責(zé)任護(hù)士記錄；營養(yǎng)科專職營養(yǎng)師根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)，按照各類食物的量計算總熱量。

1.2.2.2 有氧運(yùn)動干預(yù)方案 有氧運(yùn)動可以促進(jìn)脂肪分解，減少胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂代謝。利用病房的走步機(jī)進(jìn)行快走運(yùn)動干預(yù)。每周運(yùn)動5次，每次運(yùn)動40 min，根據(jù)病人體重、身高、心律設(shè)定運(yùn)動消耗熱量，在運(yùn)動前、中、后計算心率，適宜心率=170-年齡，運(yùn)動熱量超過95.6 kJ。質(zhì)量控制：專人監(jiān)測運(yùn)動心率并記錄運(yùn)動情況。

1.3 質(zhì)量控制 所有入組病人的代謝指標(biāo)數(shù)據(jù)均由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)測量、記錄。量表評定人員進(jìn)行了一致性培訓(xùn)。病人統(tǒng)一進(jìn)餐，專人看護(hù)，營養(yǎng)食堂按病人所需熱量準(zhǔn)備食物，放入專用固定餐盒，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。體重、血壓測量均采用醫(yī)院經(jīng)過儀器測量校準(zhǔn)的統(tǒng)一品牌型號的體重計及汞柱式血壓計，測量時嚴(yán)格做到“四定”，即固定體位、固定時間、固定地點(diǎn)、固定人員測量。血生化及血糖以檢驗中心檢測結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊進(jìn)行t 檢驗及方差分析，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗，采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人基線及干預(yù)12 周末代謝指標(biāo)比較

3 討論

非典型抗精神病藥廣泛用于精神分裂癥病人的治療，對減輕致殘性癥狀和改善整體生活質(zhì)量十分有效[5]。但是其副作用（代謝綜合征）也引起人們關(guān)注。精神病病人代謝綜合征，尤其是體重增加及2 型糖尿病問題越來越受到人們的重視。歐洲精神疾病病人家庭聯(lián)盟的一項研究表明，在抗精神病藥物治療期間，60%的病人報告體重增加，半數(shù)以上病人認(rèn)為這是最讓人痛苦的不良反應(yīng)[6]?？咕癫∷幬锼碌捏w重增加嚴(yán)重影響藥物治療的依從性，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[7]。本研究經(jīng)過12 周的觀察發(fā)現(xiàn)，對照組服用非典型抗精神病藥的病人，干預(yù)后體重、BMI、血糖值增高，與基線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明服用非典型抗精神病藥能夠引起病人代謝指標(biāo)的改變，其他相關(guān)研究也證實(shí)了這一結(jié)果，只是不同的研究觀察時間不同。在一個為期24 周的前瞻性研究中，病人使用利培酮后體重、BMI、腰圍明顯增加[8]。另一項為期14 周的隨機(jī)雙盲試驗中，奧氮平除對精神病人體重、食欲、胰島素水平、消耗影響外，對膽固醇和血糖水平也有明顯影響[9]。在服用非典型抗精神病藥物病人中，大部分病人體重增加表現(xiàn)在服藥的最初幾個月，然后癥狀趨緩。一項研究顯示，接受奧氮平治療10 周病人體重平均增加4.0～4.5 kg[10]。2004 年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布了有關(guān)抗精神病藥物與肥胖癥、糖尿病相關(guān)共識，認(rèn)為非典型抗精神病藥物與肥胖、糖尿病及脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)。與典型抗精神病藥物相比，非典型抗精神病藥物繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率較高,可能與其鎮(zhèn)靜水平、體育鍛煉及活動量的改變引起的體重增加有關(guān)，也有研究證明與病人食欲增加有關(guān)[11]。本研究觀察組病人干預(yù)12 周后，體重降低、BMI 降低、血糖降低、三酰甘油降低，與基線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，科學(xué)的飲食、有氧運(yùn)動對于非典型性抗精神病藥物引起的代謝綜合征具有一定的預(yù)防作用。張偉英等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對首次發(fā)作住院的精神分裂癥病人，早期給予飲食、運(yùn)動等干預(yù)，可以有效減少代謝綜合征的發(fā)生率。目前，國內(nèi)外對抗精神病藥引起的體重增加、血糖升高等代謝綜合征的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)，其中非藥物干預(yù)主要是飲食干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)[13]。有研究證實(shí)，低脂飲食、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動可以改善血脂水平[14]。一項關(guān)于體重干預(yù)計劃的對照研究顯示，行為干預(yù)可以預(yù)防奧氮平引起的體重增加[15]。但是，在服用抗精神病藥物的病人中，尚未檢索到關(guān)于體重增加是否與鎮(zhèn)靜狀態(tài)、體力活動、食欲變化或飲食偏好之間關(guān)系的非干預(yù)性研究。通過長時間的有氧運(yùn)動，機(jī)體對糖和脂肪的需求量增加，從而改善胰島素敏感性，有助于機(jī)體對葡萄糖的吸收與糖原的合成，從而降低機(jī)體血糖水平[16]。兩組干預(yù)12 周末體重、BMI、血糖與基線差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明干預(yù)初期，最早變化的是此三項，隨著干預(yù)時間及隨訪時間的延長，才會引起三酰甘油的下降。持續(xù)一段時間的有氧運(yùn)動，可以促進(jìn)脂肪及糖代謝。本研究中的運(yùn)動干預(yù)方案主要為有氧運(yùn)動，對病人實(shí)施有氧運(yùn)動可以降低血糖水平。但是在指導(dǎo)病人運(yùn)動過程中要充分考慮其愛好，可以選擇一些病人喜歡的運(yùn)動項目。本研究的低脂飲食方案是由營養(yǎng)師根據(jù)病人的BMI 設(shè)定的個性化低脂飲食，這種低脂飲食干預(yù)策略有利于提高病人的依從性，降低病人代謝綜合征的發(fā)生率。