急診預(yù)檢分診系統(tǒng)及信息化管理研究進(jìn)展

張琳苑，郎紅娟，徐 蕾，胡珊博，劉喜文

（空軍軍醫(yī)大學(xué)，陜西710032）

急診預(yù)檢分診是指對(duì)急診病人進(jìn)行快速評(píng)估，根據(jù)病人病情急危重程度進(jìn)行優(yōu)先順序的分級(jí)與分流[1]。急診分診護(hù)士根據(jù)病人主訴及主要癥狀，通過(guò)觀察，借助分診工具進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、安全、高效的分診，將有限的急診醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用，確保病人能在最短時(shí)間內(nèi)得到最佳的醫(yī)療服務(wù)。急診預(yù)檢分診是保障急診病人進(jìn)入急診科得到正確救治的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病人的救治效果和醫(yī)療、護(hù)理的工作效率，對(duì)整個(gè)急診科的運(yùn)作和發(fā)展至關(guān)重要。目前，國(guó)外部分國(guó)家已有比較完善的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)并與信息化管理相結(jié)合[2]，國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，未全面實(shí)施信息化管理[3-4]?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外急診預(yù)檢分診系統(tǒng)以及信息化管理狀況進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化及信息化管理提供參考。

1 國(guó)外急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的研究進(jìn)展

預(yù)檢分診源于20 世紀(jì)50 年代美國(guó)士兵傷檢，其后在醫(yī)院廣泛推行。最初分診由醫(yī)生負(fù)責(zé)，20 世紀(jì)60 年代初改為由護(hù)士負(fù)責(zé)[5]。20 世紀(jì)70 年代初期，開(kāi)始注重循證醫(yī)學(xué)，并進(jìn)行了預(yù)檢效能及有效性等方面的研究[6-8]。20 世紀(jì)90 年代起，現(xiàn)代醫(yī)院急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)初具雛形并不斷改進(jìn)[9]。目前，國(guó)外已有比較成熟的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，典型的包括澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（Australasian Triage Scale，ATS）、英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）、加拿大檢傷及急迫度量表（Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS）、美國(guó)急診危重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESI）、法 國(guó) 分 診 指 南（French Emergency Nurses Classification in Hospital Scale，F(xiàn)RENCH）、新 加 坡 預(yù) 檢 敏 度 標(biāo) 尺（Patient Acuity Category，PAC）等，這些預(yù)檢分診系統(tǒng)根據(jù)病人病情危急情況分為5 級(jí)或4 級(jí)（見(jiàn)表1），從而決定病人安全候診時(shí)間（見(jiàn)表2），各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，急診預(yù)檢分診系統(tǒng)信息化管理也得到了加速發(fā)展。研究表明，提高分診效率、改善急診擁擠及分診模式仍為近5 年國(guó)外急診分診研究熱點(diǎn)[10]。

表1 不同國(guó)家急診預(yù)檢分診系統(tǒng)比較

表2 不同國(guó)家急診預(yù)檢分診系統(tǒng)安全候診時(shí)間比較

1.1 澳大利亞急診預(yù)檢分診系統(tǒng) ATS 制定于1994年，2005 年再次修訂，根據(jù)病人病情危急程度的可等待救治時(shí)間分為5 級(jí)，明確規(guī)定各級(jí)別安全候診時(shí)間，病人候診期間需要護(hù)士再次評(píng)估，但無(wú)固定具體時(shí)間[11]。ATS 要求急診護(hù)士必須具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且必須通過(guò)ATS 相關(guān)培訓(xùn)。若分診后病人為1 級(jí)、2 級(jí)，分診護(hù)士必須將其送至相應(yīng)的診療室救治。該系統(tǒng)給危急病人提供了綠色通道，但有研究顯示，ATS 的使用范疇較受限。Van Veen 等[12]提出，在兒科急診中，ATS 的可靠性程度是中等到差，MTS 和CTAS 均優(yōu)于ATS，故認(rèn)為ATS 不適用于兒童急診分診。Gerdtz 等[13]借助模擬場(chǎng)景調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ATS 對(duì)精神病病人及孕婦人群更容易出現(xiàn)分診不足。

1.2 英國(guó)急診預(yù)檢分診系統(tǒng)與信息化管理 MTS 由英格蘭曼徹斯特市多家醫(yī)院急診科聯(lián)合制定，將病人主訴、癥狀歸納為52 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程圖，現(xiàn)已增至55 個(gè)，按圖表分為5 級(jí)，以不同顏色表示優(yōu)先順序，并要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治，病情變化或超過(guò)規(guī)定時(shí)間后要重新評(píng)估、分級(jí)[14]。該系統(tǒng)配合使用了相應(yīng)的分診軟件，敏感性、特異性、可靠性均較高。盡管MTS 可以提高分診效率，但過(guò)度分診、分診不足等問(wèn)題依舊存在[15-17]。總體而言，MTS 可靠性高，適用于不同人群。Martins 等[18]研究顯示，MTS 分級(jí)情況與短期病死率及住院比例呈正相關(guān)。Providência 等[19]報(bào)道，MTS 分診能減少典型心肌梗死非老年（小于70 歲）病人等候時(shí)間并提高其短期生存率。近年來(lái)，不少研究顯示MTS 也適用于兒科急診分診[15]。

1.3 加拿大急診預(yù)檢分診系統(tǒng)與信息化管理 加拿大在ATS 的基礎(chǔ)上制定了CTAS，根據(jù)病人主訴、癥狀、病史將病情分為5 級(jí)，用相應(yīng)顏色表示，并明確了每級(jí)病人安全候診時(shí)間，要求對(duì)2 級(jí)、5 級(jí)病人分別在15 min、120 min 時(shí)再次評(píng)估，所有級(jí)別病人在病情變化或超過(guò)安全候診時(shí)間后均需重新評(píng)估、分級(jí)[20]。由于兒童與成人存在差異，2001 年又推出了加拿大兒童急診預(yù)檢標(biāo)尺（padeCTAS）。2003 年研制了電子預(yù)檢分診系統(tǒng)（eTRIAGE）[21]，通過(guò)采集病人生命體征來(lái)快速分診，若系統(tǒng)與護(hù)士分診有出入，則可對(duì)分診結(jié)果修訂并附上原因，以使系統(tǒng)自我優(yōu)化。據(jù)資料顯示，該系統(tǒng)應(yīng)用后重癥病人死亡率下降，病人滿(mǎn)意度提高[22-23]。Christ 等[24]研究指出，CTAS 分級(jí)與醫(yī)院病死率及資源利用情況相關(guān)，并對(duì)成人及兒童的可重復(fù)性均良好。針對(duì)疾病的多樣性和分診程序的簡(jiǎn)化，2008 年CTAS和paedCTAS 進(jìn)行了重新修訂。

1.4 美國(guó)急診預(yù)檢分診系統(tǒng)與信息化管理 20 世紀(jì)90 年代后期，美國(guó)制定了ESI，根據(jù)病人的病情及所需的醫(yī)療資源等指標(biāo)進(jìn)行分診。5 級(jí)分診系統(tǒng)能有效預(yù)測(cè)短時(shí)間內(nèi)的資源需要及人力調(diào)配[25]。之后又建立了ESI 分診信息系統(tǒng)[26]。ESI 在不同的急診室均有良好的可靠性及可行性，且分診級(jí)別與病人預(yù)后密切相關(guān)[27]。有研究表明，ESI 對(duì)于兒童病人有良好的可靠性及可重復(fù)性[28-29]，提示ESI 適用于兒童急診分診。Storm-Versloot 等[14]對(duì)ESI 和MTS 的 比 較 發(fā) 現(xiàn)，MTS分診不足率較ESI 低，但兩急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的敏感性和特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Grossmann 等[30]研究顯示，ESI 等級(jí)與病人住院時(shí)間、資源利用程度及病死率等相關(guān)，但分診不足大于過(guò)度分診，因此認(rèn)為ESI 仍有改進(jìn)空間。

1.5 法國(guó)急診預(yù)檢分診系統(tǒng) 20 世紀(jì)90 年代形成的FRENCH 是由法國(guó)衛(wèi)生局組織制定，具有法律效力的可靠、精確的分診系統(tǒng)。指南包括分診目標(biāo)、原則、方法、癥狀、應(yīng)急處理、護(hù)理導(dǎo)向及分診護(hù)士資質(zhì)要求等內(nèi)容，對(duì)病人的客觀指標(biāo)有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，要求護(hù)士嚴(yán)格按照指南和收集的主客觀資料來(lái)判斷病人病情危重等級(jí)，共5 級(jí)，1 級(jí)最輕，5 級(jí)最重[31-32]。醫(yī)護(hù)人員如不遵守指南出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)追究當(dāng)事人責(zé)任。第2 版于2006 年修訂并全面推行，在預(yù)測(cè)病人病情的復(fù)雜程度和危重程度上有更高的信效度[31]。

1.6 新加坡急診預(yù)檢分診系統(tǒng) 新加坡醫(yī)院采用4 級(jí)PAC 進(jìn)行分診，確保預(yù)檢工作的有效性和實(shí)用性，減少了病人候診時(shí)間，進(jìn)而緩解了急診科過(guò)度擁擠的現(xiàn)象[33]。

1.7 其他國(guó)家急診預(yù)檢分診系統(tǒng) 包括荷蘭分診系統(tǒng)（Netherlands Triage System，NTS）[34]、瑞典急診預(yù)檢分診系統(tǒng)（the Adaptive Process Triage 和the Medical and Emergency Triage and Treatment System）[35]、南非海角預(yù)檢標(biāo)尺（the Cape Triage Score，CTS）[36]及其改良后的南非預(yù)檢分診標(biāo)尺（the South Africa Triage Scale，SATS）[37]、瑞 士 日 內(nèi) 瓦 急 診 預(yù) 檢 標(biāo) 尺（the Geneva Emergency Triage Scale，GETS）[38]等。

2 我國(guó)急診預(yù)檢分診研究進(jìn)展

我國(guó)近20 年開(kāi)始重視預(yù)檢分診[6]，分診模式逐漸從分科分診向病情分診過(guò)渡，分診標(biāo)準(zhǔn)的建立尚處于探索和起步階段。大部分地區(qū)仍沿用傳統(tǒng)分科分診方式，部分地區(qū)或醫(yī)院借鑒國(guó)外成熟模式制定了適合自身情況的分診系統(tǒng)并伴有信息化管理的研發(fā)和應(yīng)用[3]，如北京協(xié)和醫(yī)院5 級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)[39]、南京明基醫(yī)院4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)[40]、蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)3 級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)[41]、臺(tái)灣急診檢傷與急迫度分級(jí)量表（Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS）[42]、香港急診分診指南（Hong Kong Accident and Emergency Triage Guidelines，HKAETG）[43]、等，均在臨床應(yīng)用中取得滿(mǎn)意效果。見(jiàn)表3。

表3 國(guó)內(nèi)預(yù)檢分診系統(tǒng)安全候診時(shí)間比較

傳統(tǒng)的分診模式?jīng)]有明確的分診標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士主要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)主觀判斷分診[44]，不能準(zhǔn)確反映疾病真實(shí)情況。為改善這一狀況，多家醫(yī)院參考國(guó)外成熟的分診標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制訂分診系統(tǒng)，為危急重癥病人提供了最佳的就診時(shí)間，保證了急診病人的安全就診。如北京協(xié)和醫(yī)院于2006 年制定了急診病人5 級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)[39]，之后又制定了4 級(jí)急診分診量表，具有較好的信效度，且在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，并研發(fā)了急診分診輔助軟件[45]；山西省人民醫(yī)院于2007 年開(kāi)始推行5 級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[46]；上海交通大學(xué)新華醫(yī)院2008 年制定了基于病人病情的4 級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并于2011 年實(shí)施預(yù)檢分診系統(tǒng)信息化管理，根據(jù)病人病情動(dòng)態(tài)配置急診醫(yī)療資源，增設(shè)智能提醒功能，包括危急病人入院提醒和普通急診等候時(shí)間提醒等[47]；衛(wèi)生部2011 年公布了急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）[48]，將急診科分為3 區(qū)，病人病情分為4 級(jí)，并指示醫(yī)院按照病情的輕重急緩安排病人有序就診。此次出臺(tái)的是指導(dǎo)原則，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的量化指標(biāo)或分診工具來(lái)幫助急診護(hù)士快速、有效、準(zhǔn)確地分診。之后，各大醫(yī)院根據(jù)急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿），紛紛制訂各自的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院構(gòu)建了本土化的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，并驗(yàn)證了一套急診分診工具及快速急診預(yù)檢分診智能化管理軟件，只需輸入病人癥狀、意識(shí)等指標(biāo)，系統(tǒng)自動(dòng)分診分級(jí)，可提高分診效率、準(zhǔn)確率，但對(duì)某些特殊或少見(jiàn)疾病還需進(jìn)一步改善、探索[49]；南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院以TTAS 為基礎(chǔ)，研究制訂了4 級(jí)急診分診標(biāo)準(zhǔn)，輔以急診分診信息系統(tǒng)，臨床應(yīng)用效果較好[50]；沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院也制定了急診預(yù)檢分診4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并構(gòu)建了集“120院前急救、院內(nèi)急診、急診重癥監(jiān)護(hù)、急診手術(shù)”為一體的護(hù)理信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員信息共享，提高了信息溝通的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，縮短了搶救時(shí)間[51]；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院研制了急診預(yù)檢分診快速病情評(píng)估工具，指導(dǎo)急診預(yù)檢護(hù)士根據(jù)得分將病人的病情分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)、D 級(jí)，經(jīng)多方臨床驗(yàn)證，效果明顯，靈敏度及特異度均較高[52]。梳理文獻(xiàn)不難看出，通過(guò)信息化預(yù)檢分診系統(tǒng)可以理性地評(píng)估病人，減少過(guò)度分診、分診不足，有助于病人得到及時(shí)、準(zhǔn)確診治，使分診護(hù)士在工作中可操作性更強(qiáng)[53]。同時(shí)，急診預(yù)檢分診信息化管理所建立的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，可為下一步系統(tǒng)優(yōu)化提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[54]。臺(tái)灣于1998 年制定并推行以4 級(jí)預(yù)檢分診為基礎(chǔ)的臺(tái)灣檢傷分類(lèi)系統(tǒng)（Taiwan Triage System，TTS），根據(jù)病人的5 項(xiàng)生命體征與43項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分級(jí)。Chi 等[42]研究顯示，TTS 更偏重于創(chuàng)傷病人的分級(jí)。為提高分診的可靠性、敏感性和有效性，在參考CTAS 的基礎(chǔ)上制定了TTAS，并建立了臺(tái)灣網(wǎng)絡(luò)分診，于2010 年在臺(tái)灣地區(qū)施行。TTAS 結(jié)合病人的生命體征、主訴、生理狀況，使用首要或次要調(diào)節(jié)變數(shù)進(jìn)行5 級(jí)分診（見(jiàn)表3）[55-56]。研究認(rèn)為，TTAS 具有較高的信度和效度，可避免過(guò)度分診，是一個(gè)可靠的分診系統(tǒng)，并能較好地預(yù)測(cè)病人的住院費(fèi)用、住院時(shí)間和醫(yī)療資源使用情況[56]。1999 年，香港醫(yī)院管理局在參考ATS 的基礎(chǔ)上制定了HKAETG，并于2004 年、2007 年和2012 年分別進(jìn)行1 次修訂。2012 年版HKAETG 根據(jù)病人病情分為5 級(jí)，闡述了分診目標(biāo)、常見(jiàn)疾病與癥狀及級(jí)別的分診方法，量化了各項(xiàng)觀察指標(biāo)，明晰了每級(jí)病人就診區(qū)域及安全候診時(shí)間，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)候診病人病情觀察[43]。同時(shí)，形成了完善的分診效果評(píng)價(jià)體系，以促進(jìn)分診準(zhǔn)確性和提高分診質(zhì)量[57]。之后，又建立起配套的急診信息化平臺(tái)，具備自動(dòng)檢測(cè)生命體征參數(shù)、自動(dòng)判別病情級(jí)別、自動(dòng)安排醫(yī)療人員、自動(dòng)配置病房資源等功能，還可對(duì)病人定期檢測(cè)并對(duì)歷次檢測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整護(hù)理級(jí)別和實(shí)現(xiàn)再診斷[43,58]。

3 展望

3.1 大力推行急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 國(guó)外關(guān)于急診預(yù)檢分診系統(tǒng)及信息化管理的研究比較成熟，且廣泛應(yīng)用并取得良好效果。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)可查的最新、最權(quán)威、最詳細(xì)的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)為“急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)”[1]，國(guó)家層面統(tǒng)一、規(guī)范、具體可操作的標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)尚需一定時(shí)間。通過(guò)文獻(xiàn)梳理，結(jié)合我國(guó)各醫(yī)院院情各異的現(xiàn)實(shí)情況發(fā)現(xiàn)，與制定統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)相比，更重要的是醫(yī)院管理層樹(shù)立應(yīng)用急診預(yù)檢分診的理念，以促進(jìn)其全面推行應(yīng)用，并在應(yīng)用中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。研究顯示，國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院參考國(guó)外預(yù)檢分診系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況積極推行本土化急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于分診標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用進(jìn)展、更新完善、質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)以及信效度的研究仍有很大的空間。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) 在建立相應(yīng)的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)后，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)，使其掌握分診標(biāo)準(zhǔn)，保證分診工作優(yōu)質(zhì)、高效，更好地對(duì)病人實(shí)施分診和救治。尤其應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)分診護(hù)士的培訓(xùn)，通過(guò)定期強(qiáng)化培訓(xùn)，使其熟練掌握分診標(biāo)準(zhǔn)、流程，并實(shí)施考核上崗制度。對(duì)于分診工作中遇到的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)總結(jié)并向上級(jí)匯報(bào)，使分診系統(tǒng)不斷改進(jìn)和完善。同時(shí)應(yīng)研究培訓(xùn)方式以及內(nèi)容。國(guó)外分診標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用前，會(huì)采用多種方式（如網(wǎng)上培訓(xùn)）對(duì)分診人員進(jìn)行培訓(xùn)[59]。

3.3 增加對(duì)急診預(yù)檢分診信息化建設(shè)的投入 信息化的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，可收集病人客觀信息資料，進(jìn)行更加合理的分級(jí)、分區(qū)，決定就診的優(yōu)先次序，保證綠色通道暢通無(wú)阻，提高急危重病人搶救成功率[60]。然而，程序開(kāi)發(fā)和應(yīng)用需要大量的人員研究與基金投入[61]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)31%的醫(yī)院建設(shè)了醫(yī)院信息系統(tǒng)，但在急診預(yù)檢分診方面覆蓋率不高[3]。因此，各級(jí)部門(mén)應(yīng)重視急診預(yù)檢分診信息化建設(shè)，加大投入，使分診工作更加科學(xué)、合理、高效，提高危重病人分診準(zhǔn)確率，提高醫(yī)療、護(hù)理安全。

4 小結(jié)

急診預(yù)檢分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，是搶救急危重癥病人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代急診預(yù)檢分診已不再是簡(jiǎn)單的“分科分診”，而是根據(jù)病人的病情安排就診的“病情分診”。雖然各地區(qū)的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)各具特色，對(duì)信息化管理的應(yīng)用也存在差異，但分診思路和標(biāo)準(zhǔn)流程基本類(lèi)似。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代信息化技術(shù)尤其是數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)急診預(yù)檢分診的自動(dòng)化、移動(dòng)化和可視化，避免醫(yī)療人員因疾病癥狀相似、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏等原因引起過(guò)度分診或分診不足，最終提高危重病人分診準(zhǔn)確率。