小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

朱靜嫣，周 葉

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%。我國(guó)住院急性缺血性腦卒中病人，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%，3個(gè)月時(shí)病死率為9%～9.6%，致死、致殘率為34.5%～37.1%，急性缺血性腦卒中已成為我國(guó)高致死率和高致殘率的主要疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2015年急性缺血性腦卒中病人的住院費(fèi)用高達(dá)524.3億元，從2004年至今，住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均增長(zhǎng)速度高達(dá)23.5%，其次人均住院費(fèi)用達(dá)9 174.2元，其住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增速[2]。高昂的治療和康復(fù)費(fèi)用，給病人的家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)，因此，尋找針對(duì)急性缺血性腦卒中的中西醫(yī)結(jié)合治療方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法意義重大。我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)急性缺血性腦卒中病人采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，在遵循《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥湯劑小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中，評(píng)價(jià)小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月—2019年3月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部急性缺血性腦卒中病人98例為評(píng)價(jià)對(duì)象。其中試驗(yàn)組47例，男25例，女22例；年齡53～80歲；高血壓病26例，糖尿病16例，高脂血癥1例，冠心病1例；吸煙12例，飲酒8例；既往腦梗死病史7例，既往一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)病史1例；發(fā)病時(shí)間1～7 d。對(duì)照組51例，男30例，女21例；年齡51～79歲；高血壓病36例，糖尿病21例，高脂血癥4例，冠心病3例；吸煙18例，飲酒13例；既往腦梗死病史9例，既往TIA病史2例；發(fā)病時(shí)間1～7 d。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦卒中高危因素等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因?qū)W分型符合TOAST分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型；中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的風(fēng)痰瘀阻證；年齡50～80歲；發(fā)病時(shí)間≤7 d；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～16分；簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病人有服用抗血小板聚集藥物的禁忌證；孕婦及哺乳期婦女；精神病、癲癇、酗酒、藥癮或智力嚴(yán)重?fù)p害，不能按時(shí)服藥和配合檢查者；意識(shí)障礙；合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)υ囼?yàn)藥物和對(duì)照藥物已知成分過(guò)敏；溶栓病人；既往骨關(guān)節(jié)疾病或腦梗死遺留明顯殘疾影響本次神經(jīng)功能評(píng)分者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 ①內(nèi)科基礎(chǔ)治療：抗栓、穩(wěn)定斑塊、調(diào)整血壓、控制血糖等；②常規(guī)護(hù)理：飲食護(hù)理、血壓的調(diào)理和護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等；③語(yǔ)言和肢體功能康復(fù)鍛煉：根據(jù)腦卒中病人神經(jīng)功能缺損情況制定相應(yīng)的康復(fù)鍛煉方案；④心理康復(fù)：心理醫(yī)生根據(jù)病人具體情況，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和治療。

1.4.2 治療方法 試驗(yàn)組給予中藥湯劑小續(xù)命湯口服，組方：炙麻黃6 g，防風(fēng)12 g，防己10 g，黨參10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，甘草10 g，赤芍10 g，川芎10 g，杏仁10 g，附子10 g，生姜6 g。每天煎取200 mL，分2次服用，服用1周。對(duì)照組給予中藥安慰劑口服，用藥方法及劑量同試驗(yàn)組。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效性評(píng)價(jià) 采用日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel index score，BI)和Rankin評(píng)分量表(modified rankin scale，mRS)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用BI評(píng)分評(píng)價(jià)病人日常生活活動(dòng)能力，分值越高，表示日常生活自理能力越強(qiáng)，0～20分代表日常生活完全依賴，25～45分代表日常生活重度依賴，50～70分代表日常生活中度依賴，75～95分代表日常生活輕度依賴，100分代表日常生活能力自理。采用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)病人功能殘疾水平，分值越高，表示殘障水平越嚴(yán)重，神經(jīng)功能恢復(fù)狀況越不理想，0～1分代表無(wú)明顯殘障，2～3分代表輕度至中度殘障，4～5分代表重度至嚴(yán)重殘障。

1.5.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用，出院后90 d內(nèi)藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用，并計(jì)算90 d內(nèi)的總費(fèi)用。通過(guò)比較NIHSS評(píng)分每減少1分、BI每增加5分、mRS每減少1分的費(fèi)用變化情況及90 d內(nèi)每人每天所需花費(fèi)的費(fèi)用(計(jì)算方法見下列公式)進(jìn)行評(píng)估，具體公式如下：

1.5.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄兩組是否發(fā)生不良事件，并監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值描述；定性資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)(率或者構(gòu)成比)描述。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

2.1.1 兩組BI指數(shù)比較 治療后90 d，試驗(yàn)組BI評(píng)分100分37例，75～95分3例，50～70分4例，25～45分2例，0～20分1例；對(duì)照組BI評(píng)分100分18例，75～95分20例，50～70分4例，25～45分7例，0～20分2例；試驗(yàn)組日常生活能力好轉(zhuǎn)人數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.799，P<0.001)。

2.1.2 兩組mRS評(píng)分比較 治療后90 d，試驗(yàn)組mRS 0～1分35例，2～3分9例，4～5分3例；對(duì)照組mRS評(píng)分0～1分21例，2～3分20例，4～5分10例；試驗(yàn)組殘障功能下降人數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.322，P=0.001)。

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組醫(yī)療費(fèi)用比較 兩組首次住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和康復(fù)費(fèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組出院90 d檢查費(fèi)和康復(fù)費(fèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組總醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組首次住院醫(yī)療費(fèi)用比較

表2 兩組出院90 d醫(yī)療費(fèi)用比較[M(P25，P75)] 單位：元

2.2.2 兩組成本-效果分析 90 d隨訪期間，NIHSS評(píng)分每減少1分，試驗(yàn)組較對(duì)照組每人每天的醫(yī)療費(fèi)用減少30元；BI每增加5分，試驗(yàn)組較對(duì)照組每人每天的醫(yī)療費(fèi)用減少14元；mRS每減少1分，試驗(yàn)組較對(duì)照組每人每天的醫(yī)療費(fèi)用減少61元。詳見表3。

表3 兩組成本-效果分析比較

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療前兩組血常規(guī)、肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、心電圖等均無(wú)明顯異常，兩組均無(wú)不良事件發(fā)生，表明小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中安全可靠，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

急性缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，小續(xù)命湯是治療外風(fēng)的經(jīng)典名方，曾有“諸湯之最藥”之稱[5]。臨床研究顯示，應(yīng)用小續(xù)命湯治療中風(fēng)病的神經(jīng)功能缺損療效顯著，可改善病人的生活質(zhì)量，縮短療程[6-7]。對(duì)于急性大面積腦卒中病人，可一定程度上延緩梗死病灶的擴(kuò)大和腦卒中的損害，改善梗死核心及其周圍組織區(qū)域灌注，有利于保護(hù)腦功能，改善病人癥狀和預(yù)后[8-10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，小續(xù)命湯針對(duì)急性缺血性腦卒中的病理環(huán)節(jié)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]，其有效成分對(duì)局灶性腦缺血/再灌注大鼠損傷恢復(fù)早期具有神經(jīng)保護(hù)作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中風(fēng)痰瘀阻證，試驗(yàn)組BI療效和mRS療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)，表明在遵循《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的基礎(chǔ)上，服用中藥小續(xù)命湯能提高日常生活活動(dòng)能力，降低功能殘障程度。應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)本研究進(jìn)行成本-效果分析，兩組病人首次平均住院日、首次住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)以及出院90 d內(nèi)檢查費(fèi)和康復(fù)費(fèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院90 d內(nèi)，試驗(yàn)組總醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)NIHSS評(píng)分每減少1分，BI每增加5分，mRS評(píng)分每下降1分，試驗(yàn)組所需花費(fèi)均較對(duì)照組少，提示小續(xù)命湯更具經(jīng)濟(jì)效益。兩組出院90 d內(nèi)康復(fù)費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組出院康復(fù)人數(shù)5例，對(duì)照組康復(fù)人數(shù)13例，兩組出院后的總康復(fù)人數(shù)較少，病人和家屬對(duì)腦卒中后康復(fù)鍛煉的必要性認(rèn)知不足可能是造成上述結(jié)果的原因。小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中發(fā)揮了中西醫(yī)協(xié)同治療的優(yōu)勢(shì)，注重整體性和多效性，在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，成本-效益更優(yōu)，在達(dá)到最佳的治療效果同時(shí)，費(fèi)用使用更加合理，為病人減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為社會(huì)節(jié)約了醫(yī)療資源。

本研究的開展有望形成一種經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療急性缺血性腦卒中的治療方案，并為臨床推廣應(yīng)用小續(xù)命湯治療急性缺血性腦卒中提供一定的客觀依據(jù)，具有較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義和良好的應(yīng)用前景。