透熱轉(zhuǎn)氣法在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的應(yīng)用

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體和多系統(tǒng)受累為主要特征，育齡期女性多發(fā)[1]。西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，雖然有一定療效，但不良反應(yīng)較多，而中醫(yī)輔助治療SLE能減少西藥不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量[2]。溫病學(xué)說(shuō)對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到之處，透熱轉(zhuǎn)氣法是溫病學(xué)的重要治法，故本文結(jié)合溫病學(xué)相關(guān)理論對(duì)SLE的病因病機(jī)進(jìn)行闡釋，并初步探討透熱轉(zhuǎn)氣法在SLE治療中的運(yùn)用。

1 透熱轉(zhuǎn)氣法的內(nèi)涵

“透熱轉(zhuǎn)氣”是葉天士為溫邪入營(yíng)所立的治法，出自《溫?zé)嵴摗罚骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物?！盵3]書中雖未明確何為“透熱轉(zhuǎn)氣”，但營(yíng)分證多因邪熱壅盛，氣機(jī)郁閉，邪氣不得宣泄而入里或伏邪內(nèi)發(fā)所致，可據(jù)其臨證用藥體會(huì)透熱轉(zhuǎn)氣法的內(nèi)涵。葉氏治療營(yíng)分證始終強(qiáng)調(diào)“透熱轉(zhuǎn)氣”，臨證中多根據(jù)入營(yíng)之邪的不同病因使用不同的治法以宣暢氣機(jī)、透邪外出。正如《臨證指南醫(yī)案·痧疹瘰》所言：“殆傷寒瘟疫諸癥，失于宣解，邪蘊(yùn)于胃腑而走入營(yíng)中，每有是患耳，考方書之治，其法不一。大抵由失表而致者，當(dāng)求之汗。失下而致者，必取乎攻，火甚清之，毒甚化之。營(yíng)氣不足者，助其虛而和之、托之。”[4]

后世溫病學(xué)家對(duì)此也多有闡發(fā)。何廉臣[5]201在《重訂廣溫?zé)嵴摗分性唬骸坝种^伏氣溫病，自里出表，先從血分而后達(dá)氣分……”又指出：“如夾痰水、食郁、蓄血等邪屬實(shí)者，則以?shī)A邪為先，伏邪為后。蓋清其夾邪，而伏邪始能透發(fā)，透發(fā)方能傳變，傳變乃可解利也。”[5]58認(rèn)為伏邪內(nèi)發(fā)需先清除阻礙邪氣外出的障礙，邪氣才能外透，疾病方有轉(zhuǎn)機(jī)。陳光淞[6]在《溫?zé)嵴摴{正》中說(shuō)：“營(yíng)分有熱，至于斑點(diǎn)隱隱，急以透斑為要，透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。”認(rèn)為營(yíng)分邪熱壅塞，當(dāng)去其壅滯，氣機(jī)宣暢則邪熱自透?，F(xiàn)代著名溫病學(xué)家趙紹琴先生認(rèn)為，熱邪入營(yíng)，劫傷營(yíng)陰，但正氣抗邪，仍有祛邪外出之勢(shì)，但因腎虛、瘀血等因素致使氣機(jī)郁閉，營(yíng)熱壅遏不能外散，所以治療上在清營(yíng)養(yǎng)陰的同時(shí)注意消除致病因素，宣暢氣機(jī)，使邪有出路，營(yíng)熱外透即為“透熱轉(zhuǎn)氣”[7]。所以，醫(yī)者要更加深刻地去理解和運(yùn)用透熱轉(zhuǎn)氣法，根據(jù)疾病的病因病機(jī)隨其所得而治之才是其核心內(nèi)涵。

2 SLE發(fā)病的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SLE發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍不明確，目前認(rèn)為可能與免疫、感染、內(nèi)分泌、遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)[1]。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)SLE的病名，但根據(jù)其發(fā)熱、發(fā)斑、關(guān)節(jié)痛等臨床特點(diǎn)可將其歸屬于“日曬瘡”“陰陽(yáng)毒”“伏氣溫病”“溫毒發(fā)斑”等范疇[8]，就中醫(yī)病因病機(jī)而言總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與腎精虧虛、溫毒侵襲及瘀血內(nèi)阻等因素密切相關(guān)。

腎藏精，為先天之本，若先天稟賦不足，腎精虧虛，陰血不足，則臟腑無(wú)以充養(yǎng)，故SLE患者常見(jiàn)頭暈乏力、腰酸、脫發(fā)等癥?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！绷鴮氃r[9]在《溫?zé)岱暝础分兄赋觯骸胺鼫刂啊鋫艘?，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之?！笨梢?jiàn)腎精虧虛是SLE發(fā)病的基礎(chǔ)。而溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，熱毒熾盛，迫血妄行；或溫邪消爍津液，陰血虧虛，陰虛火旺，迫血妄行，可見(jiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍、皮膚紅斑等癥。正如《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》載：“表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡……至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也?！盵10]溫?zé)岫拘办茏茽I(yíng)血，營(yíng)血虧虛易致瘀，熱迫血妄行亦可致瘀。若瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，則見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛；瘀阻腎絡(luò)，精血外溢，則見(jiàn)血尿、蛋白尿；若溫毒內(nèi)陷營(yíng)血，蒙蔽清竅，腎虛瘀結(jié)、腦竅失養(yǎng)，或陰血不足，引動(dòng)肝風(fēng)，可見(jiàn)神昏、抽搐等狼瘡腦病的癥狀。

3 透熱轉(zhuǎn)氣法在SLE治療中的具體運(yùn)用

SLE患者病情復(fù)雜、輕重不一，臨床上根據(jù)其疾病活動(dòng)度可分為活動(dòng)期和緩解期，不同分期的病因病機(jī)各有偏重，不盡相同[11]，臨證時(shí)需抓住其主要病機(jī)，靈活運(yùn)用透熱轉(zhuǎn)氣法。

3.1 活動(dòng)期

3.1.1 重度活動(dòng)期 SLE重度活動(dòng)期起病急，病情重，常因感受外邪、飲食勞倦引觸伏邪而誘發(fā)，以毒熱熾盛、內(nèi)灼營(yíng)陰為主要病機(jī)，癥見(jiàn)高熱不退、頭痛、面部紅斑、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、小便短赤，舌紅絳苔黃燥、脈洪數(shù)。輔檢可見(jiàn)血沉、C反應(yīng)蛋白明顯升高，血尿、蛋白尿，腎功能異常等。治以清熱解毒、養(yǎng)陰透營(yíng)，方用清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減，藥用水牛角、生地、丹皮、赤芍、銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬。方中取水牛角、黃連清熱解毒；生地、麥冬、玄參三藥養(yǎng)陰清熱，兼能清營(yíng)涼血解毒；丹參、丹皮、赤芍涼血散瘀消斑，并防止熱與血結(jié)；銀花、連翹、竹葉心清熱解毒、輕清宣透，使里熱有外透之機(jī)。

重度活動(dòng)期常累及臟腑，若熱毒內(nèi)陷營(yíng)血，熱閉心包，或熱邪搏結(jié)于血分，灼津成痰，陰血耗傷，血行不暢而致瘀，痰瘀熱互結(jié)，閉阻神竅，見(jiàn)身熱、煩躁不安，甚則神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐、癲癇發(fā)作等狼瘡腦病的表現(xiàn)，當(dāng)清熱解毒、開(kāi)竅醒神，用安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹灌服以救急；紅斑明顯者，可配合犀角地黃湯送服；狂躁不安者，可配合清宮湯；痙厥抽搐者，可用三甲復(fù)脈湯。涼開(kāi)三寶組方均以清熱解毒藥和芳香開(kāi)竅藥為主，清熱解毒直中病邪的同時(shí)，開(kāi)郁閉之氣機(jī)，給邪以出路，逐邪外出，達(dá)到醒神開(kāi)竅之目的。

3.1.2 輕中度活動(dòng)期 SLE輕中度活動(dòng)期病情較輕，多以熱伏陰分、陰虛內(nèi)熱、夾雜瘀血為主要病機(jī)，雖伴有臟器損害，但多不嚴(yán)重?？梢?jiàn)面部紅斑色暗、低熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)痛、乏力、口腔潰瘍等癥，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。輔檢可見(jiàn)尿潛血、少量蛋白尿，腎功能多正常。治以滋陰解毒、涼血散瘀，方選青蒿鱉甲湯加味，藥用青蒿、鱉甲、赤芍、丹皮、生地黃、升麻、白花蛇舌草、佛手等。方中鱉甲直入陰分、滋陰退熱，青蒿芳香透熱、引邪外出，兩藥配伍，內(nèi)清外透，除陰分伏熱；生地滋陰涼血；赤芍、丹皮泄血中伏火；升麻解毒透疹；白花蛇舌草清熱散瘀；佛手行氣不傷陰，又可防止他藥寒涼傷正。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

3.2 緩解期 此期患者病情緩解，但機(jī)體免疫功能尚未恢復(fù)正常狀態(tài)，余邪未清，營(yíng)氣尚虛，虛實(shí)夾雜，若調(diào)攝不當(dāng)、勞累過(guò)度、飲食不節(jié)，或復(fù)感新邪，易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。此時(shí)當(dāng)以扶正祛邪、防止復(fù)發(fā)為原則，用藥要注意補(bǔ)而不滯、滋而不膩，時(shí)時(shí)不忘清透余邪，助其虛而和之、托之。如氣陰不足，溫邪留戀，癥見(jiàn)低熱、神疲乏力、口干咽燥、虛煩不眠、舌紅少津者，可用竹葉石膏湯益氣養(yǎng)陰、清解余熱；若肝腎虧虛兼夾瘀血，癥見(jiàn)腰酸、倦怠、月經(jīng)不調(diào)者，可用六味地黃丸補(bǔ)益肝腎，酌加赤芍、當(dāng)歸、桃仁等活血祛瘀；若氣血虧虛，癥見(jiàn)面色無(wú)華、氣短懶言，舌淡苔薄白、脈細(xì)弱者，可用歸脾湯益氣養(yǎng)血，酌加丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一 患者王某某，女，27歲，2018年8月22日初診?；颊?015年9月因長(zhǎng)時(shí)間接受日光照射，出現(xiàn)發(fā)熱、神疲乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、皮膚紅斑，就診于某省級(jí)醫(yī)院，查抗核抗體1:160，抗雙鏈DNA抗體（+），蛋白尿（++），診斷為 SLE，予甲潑尼龍、羥氯喹等治療后病情改善。10日前因受陽(yáng)光照射，出現(xiàn)紅斑皮疹加重，遂前來(lái)就診?？淘\：晨起低熱，乏力，面部紅斑伴皮疹，睡眠欠佳，舌紅絳苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。輔檢：蛋白尿（+）。中醫(yī)診斷為溫病發(fā)斑，證屬熱伏血分、氣陰耗傷，擬清熱涼血、養(yǎng)陰透邪為治。處方：水牛角30g（先煎），生地黃 15g，赤芍 12g，丹皮 12g，青蒿30g，升麻 6g，鱉甲 10g（先煎），銀花 12g，連翹 12g，玄參15g，首烏藤20g，生甘草9g。共14劑，水煎服。

2018年9月5日二診?；颊叩蜔嵋淹?，乏力、睡眠改善，原方去首烏藤，加赤小豆30g。共14劑，水煎服。

2018年10月17日三診?；颊咦允龀娌考t斑皮疹外，余無(wú)明顯不適，復(fù)查尿蛋白（+-）。繼用前方加減調(diào)治3個(gè)月，紅斑皮疹基本消退，復(fù)查尿蛋白（-）。

按：本例患者因日光照射，感受熱毒之邪而發(fā)病，此次乃新感引觸伏邪，兼之久病傷陰，屬熱伏血分、氣陰耗傷之證，故見(jiàn)晨起低熱、乏力、面部紅斑皮疹、眠差、舌紅絳苔薄膩、脈細(xì)數(shù)等癥，藥用犀角地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。方中水牛角清熱解毒，生地養(yǎng)陰清熱、涼血解毒，丹皮、赤芍涼血散瘀消斑，青蒿、鱉甲配伍滋陰退熱、內(nèi)清外透?；颊呒t斑皮疹明顯，加升麻解毒透疹，加玄參增強(qiáng)涼血消斑之力；考慮到本次發(fā)病由新感熱邪引觸，故加銀花、連翹清熱解毒、輕清宣透，以透熱外出；睡眠不佳，則用首烏藤以養(yǎng)血安神；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，既能清熱涼血消斑，又能養(yǎng)陰透熱，使疾病得愈。

4.2 驗(yàn)案二 患者朱某某，女，30歲，2018年12月14日初診?；颊?015年4月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)面頸部紅斑、關(guān)節(jié)痛、下肢浮腫，外院檢查確診為SLE。雖經(jīng)中西醫(yī)治療，但癥狀仍時(shí)有反復(fù)。2018年11月出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、面頸部紅斑皮疹及下肢浮腫加重。刻診：神疲，面頸部紅斑，色鮮紅，雙下肢浮腫，口干，脫發(fā)。輔檢：補(bǔ)體 C3 57.1mg·dL-1，尿蛋白（++），24h 尿蛋白697.3mg，尿隱血（+-），尿紅細(xì)胞10.4個(gè)/HP。舌暗紅苔薄滑，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為溫病發(fā)斑，證屬營(yíng)分有熱、腎精虧虛，擬清營(yíng)透熱、益腎固精為治。處方：生地15g，赤芍15g，牡丹皮12g，積雪草 15g，白花蛇舌草20g，半枝蓮15g，金櫻子30g，麥冬 12g，水牛角20g（先煎），玄參 15g，茯苓 15g，淡竹葉 12g，茜草12g，佛手12g，生甘草6g。共14劑，水煎服。

2018年12月28日二診?；颊呙骖i部紅斑較前稍有減輕，下肢仍腫，舌質(zhì)黯紅苔薄滑，脈細(xì)數(shù)。治法同前，前方去水牛角、半枝蓮，加山茱萸12g、山藥30g，茯苓加至30g。共14劑，水煎服。

2019年1月11日三診。患者下肢水腫減輕，舌暗苔薄，脈細(xì)。24h尿蛋白133mg，尿隱血（-），尿紅細(xì)胞3個(gè)/HP。繼用前法加減調(diào)治2個(gè)月余，面頸部紅斑消失，下肢水腫基本消退。

按：患者面頸部紅斑、下肢浮腫，尿蛋白（++），尿隱血（+-），辨證屬營(yíng)分有熱、腎精虧虛。方用清營(yíng)湯加減，治以清營(yíng)透熱、益腎固精。方中水牛角清營(yíng)解毒，生地、赤芍、牡丹皮涼血散瘀，麥冬清熱養(yǎng)陰，玄參滋陰清熱解毒；尿隱血乃營(yíng)分伏熱灼傷腎絡(luò)所致，故用淡竹葉輕清透熱，透營(yíng)分伏熱，且淡竹葉能清熱解毒、利尿止血，另加茜草涼血止血散瘀；因其有尿蛋白、下肢浮腫，故加金櫻子益腎固精，茯苓清熱利水消腫，用半枝蓮、積雪草、白花蛇舌草增強(qiáng)清熱解毒之力，加佛手宣暢氣機(jī)，防止氣機(jī)壅滯。二診患者紅斑減輕，下肢仍腫，故去水牛角、半枝蓮，加山茱萸、山藥增強(qiáng)益腎固精之力，茯苓倍量以增強(qiáng)利水消腫之力。全方標(biāo)本兼顧，共奏清營(yíng)透熱、散瘀止血、益腎固精之效，體現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣法隨其所得而治之的精髓。

5 結(jié)語(yǔ)

透熱轉(zhuǎn)氣法是溫病學(xué)說(shuō)的重要治法，反映了溫病學(xué)的思想內(nèi)涵，匯聚了歷代溫病學(xué)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治的獨(dú)特思維，在SLE的臨床治療中具有重要的意義，值得進(jìn)一步研究和挖掘。SLE病情復(fù)雜，癥狀多變，但總不離腎精虧虛、溫毒侵襲、瘀血阻滯等因素。根據(jù)中醫(yī)辨證，合理運(yùn)用透熱轉(zhuǎn)氣法補(bǔ)虧虛之腎精，行阻滯之瘀血，使?fàn)I衛(wèi)氣機(jī)條暢，透內(nèi)郁之邪熱外出，可以有效改善SLE的病情，扭轉(zhuǎn)病機(jī)，縮短病程，提高患者的生活質(zhì)量。本文就透熱轉(zhuǎn)氣法的理論內(nèi)涵、SLE的病因病機(jī)及透熱轉(zhuǎn)氣法在SLE治療中的應(yīng)用作了初步的探討，以期為臨床治療SLE提供一種新的思路和方法。