吡咯烷生物堿誘導肝竇阻塞綜合征的研究進展

劉少松 周曉東

藥物性肝損傷(DILI)是臨床上常見疾病，在世界范圍內引起較多關注。在我國，DILI常發(fā)生于攝入中草藥后[1]。值得注意的是，含吡咯烷生物堿(PAs)的草藥或食物引起的DILI病例數量仍然在增加，尤其是服用草藥土三七(Gynura segetum)引起的肝損傷，也稱為PAs誘導的肝竇阻塞綜合征(PAs-HSOS)。肝竇阻塞綜合征(HSOS)也稱肝小靜脈阻塞性疾病(HVOD)，為一種肝毒性損傷，是以肝竇內和葉間小靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落，肝內淤血、門靜脈高壓和肝功能異常為特征的肝血管疾病[2-4]。1954年，Bras等[5]在光鏡下觀察到肝小靜脈閉塞性纖維化的病理特征，故將該疾病命名為HVOD。隨著進一步研究，發(fā)現毒性損傷的主要部位是肝竇內皮細胞，隨后導致小葉中心肝細胞受損等一系列改變，因此，2002年DeLeve等將其更名為HSOS[6-8]。

HSOS有多種病因，在西方國家，HSOS常與骨髓造血干細胞移植(HSCT)有關，而在國內常與服用含PAs的植物有關，如最常見的中草藥土三七[9-11]。HSCT-HSOS的相關研究較多，診斷及治療方面比較明確[12-15]，但由于中西方HSOS病因不同，HSCT-HSOS的診斷和治療方法很難應用于PAs-HSOS患者中。PAs-HSOS患者主要的臨床表現為腹水、肝區(qū)疼痛、肝腫大、消瘦和黃疸[16]，在臨床上易與失代償期肝硬化、布加綜合征等相混淆，由于尚缺乏PAs-HSOS的診斷標準或特定治療方法，患者常被誤診，病死率約為20%～70%[17]。本文對PAs-HSOS的發(fā)病機制、臨床表現、影像學特征及目前的診斷和治療方法進行綜述，旨在為PAs-HSOS患者的治療提供依據。

一、土三七與PAs

PAs在植物中分布廣泛，大部分存在肝毒性。據統(tǒng)計,6 000余種植物含PAs，PAs種類約有600余種，其中120余種具有肝毒性，稱為肝毒性PAs，主要集中于菊科、豆科和紫草科中[18-19]。土三七不同于三七，是指菊科的菊葉三七，為最常見的含PAs的植物，喜濕潤和隱蔽環(huán)境，全國大部分地區(qū)均有栽培，是一種具有清熱解毒功效可內煎外敷的中草藥[20-21]。1980年國內首次報道土三七導致HSOS病例，之后PAs導致HSOS的病例報道逐年增多[22]。

二、PAs相關的肝毒性機制

PAs的肝毒性與其結構相關，目前致病機制尚不明確，有動物模型研究結果顯示，肝臟細胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)發(fā)揮至關重要的作用。當人體口服含PAs的草藥后，PAs被胃腸道吸收，隨后轉運至肝臟代謝，經過肝細胞內依賴CYP450的脫氫反應后生成脫氫吡咯烷生物堿，成為高反應活性吡咯代謝物，后者可迅速與細胞蛋白結合形成吡咯-蛋白復合物(PPA)損傷肝竇內皮細胞，導致肝竇內皮細胞轉變成圓盤狀，同時導致基質金屬蛋白酶(MMP)-9的釋放，降解細胞外基質，從而使肝竇內皮細胞(HSECs)和竇周間隙的連接松弛，隨后血細胞進入竇周間隙，導致HSECs、Kupffer細胞等竇狀隙內皮細胞死亡，竇壁完整性受損。死亡的竇狀隙內皮細胞形成栓子阻塞竇狀隙，肝竇靜脈流出受阻，發(fā)生肝竇后門靜脈高壓，由于葉間小靜脈阻塞，導致肝臟微循環(huán)障礙，可致肝淤血、壞死、纖維化等[13，23]；PPA同時也可與核酸結合，可能有致癌和致突變作用[24-27]。此外，體外實驗數據表明，竇性內皮細胞可能對PPA更敏感，這種差異可能與細胞內重要的清除劑谷胱甘肽的水平較低有關[28]。同時也有研究表明常與PAs共存于植物中的吡咯樣衍生物 (PA-N氧化物)也具有肝毒性[26，29]。

三、肝竇阻塞綜合征的臨床表現及實驗室檢查

HSOS發(fā)病年齡不一，從1～81歲均有報道[30]?；颊叻煤琍As植物后的發(fā)病時間不等，最常見的發(fā)病時間為服用土三七后1個月內出現癥狀，最主要的臨床表現為腹水，其次為腹脹、黃疸、食欲不振和肝腫大，少部分患者可出現體重增加[16,31]。體格檢查可發(fā)現皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音，病情嚴重者可出現胸腔積液或雙下肢水腫，甚至出現上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥導致死亡[31]。部分患者無典型臨床癥狀。

多數患者血常規(guī)檢查結果無明顯異常，紅細胞、白細胞和血小板計數均在正常參考值范圍內，部分患者可出現血小板計數輕度下降。肝功能異常主要表現為ALT(53～478 U/L)、AST(51～397 U/L)、堿性磷酸酶(79～331 U/L)、γ-谷氨酰轉肽酶(61.8～242.0 U/L)、總膽紅素(25.0～49.2 μmol/L)及直接膽紅素(26.3～33.9 μmol/L)等指標不同程度升高，血清白蛋白輕度下降(26～39 g/L)，凝血酶原時間(PT)輕度延長(14.4～19.0 s)[30]。目前尚無PAs-HSOS相關的特異性血液學檢查。Gao與Ruan等[32-33]使用一種新型的基于超高效液相色譜-串聯質譜法(UHPLC-MS)的方法定量測量血液中PPA，該檢測對于診斷PAs-HSOS的敏感性和特異性分別為100.0%和94.1%，陽性預測值為95.8%，陰性預測值為100.0%，陽性似然比為23.81，表明血液中PPA可作為人體PAs暴露的特異性生物標志物。同時重度PAs-HSOS患者的血液PPA水平明顯高于恢復/慢性期患者，表明血液中的PPA濃度與PAs-HSOS的嚴重程度及預后相關。

四、影像學特征及肝活檢

肝臟疾病診斷最常用的影像學技術包括腹部超聲、CT及MRI檢查等。這些影像學檢查可提供特征性圖像，對HSOS的診斷至關重要。

1.肝臟超聲檢查

在非侵入性放射技術中，肝臟超聲檢查最為常見且經濟安全。HSOS多普勒超聲常見影像學表現為肝臟腫大，肝右葉直徑中位值為14.85 cm(13.45～15.92 cm)；由于肝臟增大，肝中靜脈變窄，直徑中位值為0.46 cm(0.38～0.52 cm)，但其內膜光滑，管腔通暢。門靜脈血流峰值速度降低，中位值為14.80 cm/s(11.65～21.60 cm/s)[34]。超聲造影可見動脈期呈斑點狀、不均勻強化，門靜脈充盈緩慢，血流在肝動、靜脈之間通過時間延長等現象[35]。

2.腹部CT檢查

HSOS常規(guī)腹部CT最常見的表現為腹水和肝臟腫大，此外，HSOS患者還常見膽囊壁增厚和胸膜融合的CT征象。增強CT檢查對于診斷PAs-HSOS具有重要價值，最常見的影像學征象為肝臟斑片狀強化和不均勻低密度區(qū)，門脈期不均勻低密度是PAs-HSOS的最重要特征。此外，PAs-HSOS患者的CT檢查中常見肝靜脈狹窄征象，脾大、食管-胃底靜脈曲張等肝硬化典型征象發(fā)生率低[36]。1例土三七攝入后引發(fā)HSOS的病例報道顯示，患者在1個月內攝入土三七后出現腹痛和腹脹，經CT和肝臟超聲檢查診斷為HSOS，重要的是，檢查過程中可觀察到門靜脈血流逆轉的特征性影像學表現，研究者認為可作為HSOS的特定診斷標準[37]。

3.腹部MRI檢查

與CT相比，MRI對軟組織成像具有優(yōu)勢，且無射線的危害。MRI最常見表現為腹水、肝臟不均勻低信號、下腔靜脈變窄、肝靜脈變細、門靜脈周圍水腫、肝臟腫大[38]。T2加權成像可見片狀高密度信號。MRI動態(tài)增強掃描表現為動脈期和靜脈期不均勻斑片狀強化，延遲強化更明顯[39-41]。此外，以釓塞酸作為造影劑時的增強MRI肝膽管期可見肝實質的不均勻低信號，分布模式呈不同程度的多灶性分布，同時磁敏感加權成像(SWI)和T2加權成像呈低信號分布，在71.43%的患者中釓塞酸-MRI門脈期與SWI/T2加權成像低信號分布具有相似性，肝膽管期與SWI/T2加權成像肝臟分布相似者占42.86%。表明低信號在SWI/T2加權成像上的分布與門脈期相似。同時研究表明，釓塞酸增強MRI肝膽管期按體積分數評分的不均質低信號嚴重程度與PT、國際標準化比值(INR)呈正相關，肝膽管期低信號的嚴重程度是死亡事件的危險因素[42]。

4.肝臟活檢

肝臟活檢是PAs-HSOS診斷的金標準，常見的病理征象為小葉結構損傷，不同程度的肝內膽汁淤積和肝竇擴張伴出血、充血。肝腺泡Ⅲ區(qū)改變以肝板破壞和肝細胞壞死最為顯著。部分患者肝竇和中央靜脈可見明顯膠原沉積。肝靜脈竇擴張出血，內皮腫脹、管壁增厚、管腔閉塞不全和肝竇纖維化[34-43]。但PAs-HSOS患者由于大量腹水、凝血功能障礙、血小板減少等原因，肝穿刺活檢難以進行。同時HSOS病變分布不均降低了組織病理學檢查結果的可信度。此外，肝靜脈壓力梯度(HVPG)測量也可用于診斷PAs-HSOS，在Zhuge等[34]的臨床研究中，7例PAs-HSOS患者接受了HVPG測量，觀察到其楔形肝靜脈壓(WHVP)和HVPG均顯著升高，平均HVPG為(23.50±3.02) mmHg。在肝硬化患者中，HVPG增加往往導致嚴重的食管胃底靜脈曲張出血或腹水，而在PAs-HSOS患者中食管靜脈曲張出血少見。

五、PAs-HSOS的診斷

2019年中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽病專業(yè)委員會制定了PAs-HSOS的診斷標準：在有明確服用含PAs植物史的前提下，出現腹脹、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、腹水等表現的患者應懷疑PAs-HSOS。疑診患者應進行實驗室檢查及腹部超聲檢查初篩，所有患者均應進行腹部增強CT和(或)MRI檢查，有典型征象者即可確診PAs-HSOS[35]。對于實驗室聯合影像學檢查仍不能確診的疑診患者可進行肝穿刺活檢獲得病理結果，若患者存在大量腹水，可進行經頸靜脈肝穿刺活檢，必要時聯合HVPG測量，HVPG>10 mmHg診斷HSCT-HSOS的敏感性為52%，特異性為91%[44]。對于凝血功能差、血小板計數低的患者肝穿刺活檢仍需結合實際情況考慮。血清PPAs對不確定是否有PAs攝入史的疑似PAs-HSOS患者具有臨床價值。

六、PAs-HSOS的治療

目前對于PAs-HSOS尚無推薦的特異性治療方法，最常見的治療方法包括低分子肝素和維生素-K拮抗劑等抗凝治療、輸注谷胱甘肽、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、肝移植及對癥支持治療等。

1.抗凝治療

一項回顧性、多中心隊列研究表明，接受抗凝治療的PAs-HSOS患者完全緩解累積率明顯高于接受支持治療者(HR=2.44，95%CI1.69～3.52，P<0.000 1)；累積死亡率顯著降低(HR=0.28，95%CI0.16～0.48，P<0.000 1)；同時，與支持治療相比，抗凝治療的出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(HR=1.58，95%CI0.19～13.16，P=0.674)。此外，該研究進一步分析結果顯示，抗凝治療在輕中度PAs-HSOS患者中有效，在重度和極重度患者中與支持治療效果相比無明顯差異[45]，與既往研究結果相似，抗凝治療的患者治愈率高于未抗凝治療的患者[34,46]。遺憾的是，目前尚無高質量的前瞻性研究來證實抗凝治療在PAs-HSOS患者中的有效性與安全性。2019年中華醫(yī)學會消化病學分會推薦，對于急性/亞急性期PAs-HSOS患者，除非存在禁忌證(嚴重的出血或出血傾向)，否則推薦抗凝治療，且治療應盡快進行。首選藥物為低分子肝素，推薦劑量為100 IU/kg，每12小時1次皮下注射，腎功能衰竭患者慎用。此外，低分子肝素可與華法林或維生素K拮抗劑聯合使用。長期治療首選口服抗凝劑華法林，治療期間監(jiān)測患者PT、INR，推薦將INR維持在2.0～3.0。抗凝治療2周后評估治療效果。如有效，抗凝治療最長可持續(xù)3個月；如無效，應停止治療，可考慮其他治療方案[35]。

2.TIPS

TIPS治療常用于抗凝治療無效或頑固性腹水的患者。在一項單中心回顧性研究中，27例抗凝治療無效的患者接受了TIPS治療后門靜脈壓力明顯降低，腹水和腹脹癥狀消失，且長期存活，僅1例患者在術中死于腹腔內出血。PAs-HSOS患者行抗凝-TIPS階梯治療的累積緩解率達91%(78/86)[34]。但另一項回顧性研究認為TIPS對緩解率無影響[46]。目前尚無高質量的前瞻性隨機對照試驗(RCT)評估TIPS對PAs-HSOS患者緩解率的影響，其療效仍待進一步研究。此外，對于靜脈曲張破裂出血和(或)頑固性腹水等PAs相關的失代償性肝硬化患者，有研究表明直接肝內門靜脈分流(DIPS)聯合下腔靜脈(IVC)支架置入可獲得令人滿意的臨床結果[47]。

3.其他治療

對癥治療包括停止攝入含PAs的植物、護肝、利尿、輸注白蛋白，必要時行腹腔穿刺。肝移植是各種治療無效的終末期肝病的一種治療方法，但至今尚無研究證明肝移植在PAs-HSOS患者中的有效性，理論上可用于治療PAs-HSOS合并肝衰竭的患者。此外，某些動物實驗結果表明，肝竇內皮細胞谷胱甘肽缺乏及炎癥因子水平升高等在發(fā)病機制中的作用提示輸注谷胱甘肽、抗炎治療可能有效[28,43]，但仍有待進一步的臨床研究證實。

綜上所述，PAs-HSOS患者確診后應停止含PAs植物或藥物的攝入，輕度患者采取對癥支持治療，中重度患者可選用抗凝治療，必要時可聯合TIPS改善頑固性腹水或靜脈曲張破裂出血等失代償性肝硬化癥狀，肝衰竭患者可考慮肝移植。