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    脾肺兩虛型重癥新型冠狀病毒肺炎的機(jī)制與臨證探討

    2020-12-20 16:26:47黃琳酈琳楊輝于捷包劍峰黃勁松謝志軍溫成平
    關(guān)鍵詞:宣化培元重癥

    黃琳 酈琳 楊輝 于捷 包劍峰 黃勁松 謝志軍 溫成平

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院

    從2019年12月開始,一種新型的病毒肺炎在武漢首次被發(fā)現(xiàn),并逐漸呈現(xiàn)爆發(fā)增長趨勢,蔓延至國內(nèi)其他省市及海外多個國家。研究人員通過對肺炎患者的樣本進(jìn)行無偏序測序,發(fā)現(xiàn)了一種新的“乙型冠狀病毒屬”病毒,初始被命名為2019新型冠狀病毒(2019-novel Coronavirus,2019-nCoV),2020年2月11日后被命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARSCoV-2)[1]。 除SARS-CoV-2外,目前已知可引起人類疾病的冠狀病毒還有6種,包括人類冠狀病毒229E(human Coronavirus 229 Envelope,hCoV-229E)、 人類冠狀病毒-OC43(human Coronavirus OC43,hCoV-OC43)、人類冠狀病毒NL63(human Coronavirus Netherlands 63,hCoV-NL63)、 人類冠狀病毒-HKU1(human Coronavirus-Hong Kong University 1,hCoV-HKU1)、 嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome-related Coronavirus,SARS-CoV) 和中東呼吸綜合征冠狀病毒 (Middle East Respiratory Syndrome-related Coronavirus,MERS-CoV)[2-3]。 完整基因組序列顯示,SARS-CoV-2與蝙蝠中檢測到的SARS樣冠狀病毒(登記號:MG772933.1)核酸序列相似性為86.9%[4],屬于SARS相關(guān)冠狀病毒。SARSCoV-2感染的肺炎起先被世界衛(wèi)生組織暫命名為SARS-CoV-2急性呼吸疾病,后正式命名為新型冠狀病毒肺炎 (Corona Virus Disease 2019,COVID-19)?,F(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會已將COVID-19納入 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。秉承“未病先防,既病防變”的中醫(yī)治療原則,以下將探討肺脾兩虛型COVID-19普通型轉(zhuǎn)化為重癥的可能機(jī)制,以及培元宣化解毒方抑制COVID-19普通型轉(zhuǎn)為重癥的臨證運(yùn)用。

    1 臨床概況

    Huang等[5]總結(jié)最早發(fā)病的41例COVID-19患者的流行病學(xué)和癥狀數(shù)據(jù)分析顯示,其常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、呼吸困難,其中發(fā)熱發(fā)生率為98%(40/41)、咳嗽發(fā)生率76%(31/41)、呼吸困難發(fā)生率為54%(22/41)、肌痛或疲勞發(fā)生率44%(18/41)。目前患者的總體病死率在2.5%左右,死亡病例以本身患有多種基礎(chǔ)性疾病的高齡患者多見,這部分患者往往從病毒感染初期即迅速進(jìn)展至重型肺炎。目前對于SARS-CoV-2引起的急性呼吸疾病以支持治療、對癥治療、積極防治基礎(chǔ)疾病為主。臨床與實(shí)驗研究證實(shí),中醫(yī)藥在傳染病的治療與控制中發(fā)揮著重要的作用,在呼吸道疾病的防治過程中醫(yī)護(hù)人員也積累了豐富的經(jīng)驗[6]。因此,隨著對疾病認(rèn)識的深入及診療經(jīng)驗的積累,國家衛(wèi)生健康委員會多次倡導(dǎo)在醫(yī)療救治工作中應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療。

    本團(tuán)隊在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn),COVID-19重癥患者多有咳嗽聲低、氣短而喘、腹脹、便溏、舌體胖大、舌苔厚膩,甚至腐苔、脈弱等證候,除了通常報道的濕毒郁肺證候之外,還多兼有脾肺兩虛證?!稖匾哒摗吩唬骸胺驕匾咧疄椴?,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感。”[7]COVID-19屬于寒濕疫,病由“戾氣”引起,病位在肺脾,且《脾胃論》中指出“百病皆由脾胃衰而生也”[8],故治療時應(yīng)同時注重調(diào)理脾胃。外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入,常易犯肺而為病,則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘,嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血及呼吸困難等癥狀?!端氖バ脑础氛f道:“脾升而善磨。”[9]水谷入胃,全依脾陽健運(yùn),脾又主運(yùn)化水濕,則水谷津液得以輸布。若脾虛則運(yùn)化無力,水谷津液停滯中焦,出現(xiàn)納差、腹瀉等癥狀。此外,脾主四肢,水谷清陽之氣由脾氣輸布,脾氣足則四肢得以充養(yǎng),脾病則四肢肌肉功能障礙,出現(xiàn)肢體沉重、疲乏無力等癥狀。脾肺兩虛則運(yùn)化失職,氣機(jī)升降失常,水濕停聚,此時若感受寒濕疫毒,進(jìn)一步損傷脾肺,正氣虛衰,無以驅(qū)邪外出,病情迅速發(fā)展,邪毒傳變,濕毒郁肺,預(yù)后不良。

    2 脾肺兩虛與ACE2

    2.1 ACE2與肺損傷 SARS-CoV-2主要感染呼吸系統(tǒng),引起肺臟病變,危重患者可累及肝臟、腎臟、心臟等其他器官,甚至出現(xiàn)器官功能衰竭。研究表明,SARS-CoV-2的感染途徑與SARS-CoV相似[5],其感染的前提條件是其進(jìn)入宿主細(xì)胞,在此過程中病毒表面的S蛋白識別宿主細(xì)胞受體,并誘導(dǎo)病毒膜和細(xì)胞膜融合[10]。研究已證實(shí),在SARS-CoV-2和SARS-CoV感染過程中,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)是S蛋白的細(xì)胞受體,病毒通過S蛋白與ACE2結(jié)合感染人呼吸道上皮細(xì)胞[11]。盡管由于SARS-CoV-2的病毒結(jié)構(gòu)丟失了少數(shù)氫鍵,導(dǎo)致與ACE2蛋白結(jié)合能力有所下降,但仍具有很強(qiáng)的結(jié)合能力。動物實(shí)驗證實(shí),鼻腔感染SARS-CoV-2后,攜帶hACE2基因小鼠肺組織中病毒大量復(fù)制,肺部出現(xiàn)病變,同時伴有體重下降[12]。

    ACE2是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)酶,可負(fù)調(diào)控血管緊張素Ⅱ(angiotensin-2,AngⅡ)的產(chǎn)生[13]。研究發(fā)現(xiàn),SARS-CoV感染可降低小鼠ACE2的表達(dá)水平,影響AngⅡ的負(fù)調(diào)控,引起AngⅡ表達(dá)增加,而阻斷AngⅡ受體則可減輕SARS-CoV感染小鼠的肺損傷和肺水腫情況[14]。研究提示,病毒感染所引起的肺損傷可能與AngⅡ表達(dá)增加有關(guān)[15]。

    2.2 ACE2與消化道癥狀 COVID-19患者的臨床表現(xiàn),除了發(fā)燒和咳嗽等常見的癥狀外,還經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀,如腹瀉和惡心[16]?!堆C論》云:“氣之所至,水亦無不至焉?!盵17]氣的推動與水液的運(yùn)行和疏布密切相關(guān),氣行則水行,氣滯則水停,肺主氣,脾主運(yùn)化水液,肺脾相輔相成,故呼吸道與消化道系統(tǒng)存在緊密聯(lián)系。2020年1月31日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道的美國首例成功治愈的COVID-19病例中,患者發(fā)病第7日采集的糞便樣本中檢出了SARS-CoV-2的RNA[18],提示病毒侵襲消化道。ACE2不僅在肺骰狀Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中表達(dá),在回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中也有表達(dá)[19],這可能是消化道受累的基礎(chǔ)。除了催化活性,研究發(fā)現(xiàn)ACE2還是中性氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B0AT1生成不可或缺的蛋白,并可調(diào)節(jié)腸道氨基酸平衡、抗菌肽的表達(dá)和腸道微生物群落的生態(tài)[20]。ACE2通過激活A(yù)ng-(1-7)及其受體MAS調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,影響腸道菌群組成,是腹瀉和腸炎等疾病的生理性病因之一[21]。消化道ACE2表達(dá)水平降低,可導(dǎo)致氨基酸吸收和重吸收障礙,以及腸道微生態(tài)失衡,從而引起患者腹瀉等消化道疾病。因此,COVID-19的腸道癥狀可能與病毒侵襲表達(dá)ACE2的腸上皮細(xì)胞有關(guān)。

    2.3 ACE與腎臟等其他臟器損害 腎素-血管緊張素系統(tǒng)是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò),可調(diào)節(jié)血壓、內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)和液體的平衡,以及多個器官的功能。既往研究證實(shí),ACE和ACE2在心血管、腎臟和急性肺損傷等多種疾病中發(fā)揮重要作用。在腎臟中,ACE和ACE2在近端小管上皮細(xì)胞的刷狀緣表達(dá),有助于維持電解質(zhì)和液體的平衡以及控制血壓,維持腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。體內(nèi)ACE2表達(dá)降低,可引起血壓升高,甚至產(chǎn)生腎臟損害[22]。此外,正常生理狀態(tài)下,ACE在心肌細(xì)胞中大量表達(dá),病理狀態(tài)下ACE2表達(dá)降低可導(dǎo)致心肌收縮力受損,并與心臟纖維化和心律失常相關(guān)[23]。

    素體脾肺兩虛者,復(fù)感寒濕疫,則出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的情況?!独硖撛b》曰:“肺氣一傷,百病蜂起……以清虛之府,纖芥不容,難護(hù)易傷故也?!盵24]肺為嬌臟,疫毒犯肺,肺氣不足,則肺失宣降,氣機(jī)不暢,進(jìn)而引起其它臟腑病變;脾虛則運(yùn)化失權(quán),水液不能正常敷布,停而為濕,聚而為飲,凝而為痰。營衛(wèi)之氣受到痰飲潴留的影響而運(yùn)行不利,不相協(xié)和,最易影響到脾胃之氣的輸布運(yùn)化。張仲景在 《金匱要略·水氣病脈證并治篇》曰:“營衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐,氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞?!盇CE2與S蛋白相互作用,介導(dǎo)SARSCoV-2感染肺Ⅱ型肺泡細(xì)胞,而腸道上皮細(xì)胞中ACE2的表達(dá)能維持正常的腸道氨基酸代謝,抗菌肽表達(dá)和腸道微生態(tài)。肺臟與腸上皮細(xì)胞ACE2的表達(dá)水平降低,或影響AngⅡ負(fù)反饋,使其表達(dá)增加,造成感染性肺水腫加重;或通過激活調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,引起腸道功能紊亂,故說明ACE2與肺脾兩虛患者密切相關(guān)。中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為,手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸,手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺。二者生理上相互依存,病理上相互影響?!鹅`樞·四時氣》云:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸?!逼渲行枰赋龅氖牵嗅t(yī)所指的“大腸”,并不等同于現(xiàn)代解剖學(xué)的大腸,而應(yīng)從其功能角度考慮,可以涵蓋整個消化系統(tǒng)?!栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》提到:“若元?dú)獠蛔?,肺氣不能下達(dá),則大腸不得傳道之令,而大便亦結(jié)矣?!盵25]由此可見,肺氣之虛,升而不及,從而導(dǎo)致大腸下行無力;且脾與腎相互資生,脾陽久虛,易損及腎陽。脾不健運(yùn)者多伴有長期的消化道異常表現(xiàn),腸道菌群紊亂,腸道中ACE2表達(dá)水平下降;營養(yǎng)代謝失常的同時,伴有患者免疫功能及抗病毒能力下降,導(dǎo)致病程蔓延,甚至轉(zhuǎn)化為重癥。

    3 培元宣化解毒法

    3.1 培元宣化解毒法的提出與應(yīng)用 截止2020年2月4日18時,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院共收治69例COVID-19患者,其中包括4例重癥肺炎患者。經(jīng)臨床調(diào)查分析,4例重癥肺炎患者除肺炎的一般表現(xiàn)外,皆伴有疲乏無力、嚴(yán)重腹瀉、納差、舌苔厚膩等癥狀,均為脾肺兩虛兼濕毒郁肺證,其余65例普通型肺炎患者中31例兼有不同程度的脾肺兩虛證。為此本團(tuán)隊在常規(guī)宣肺化濕解毒治療的同時,加用培土生金的方法兼顧脾肺功能,起到很好的作用,重癥肺炎患者病情顯著改善,同時也有效地抑制了普通型肺炎患者向重癥肺炎的轉(zhuǎn)化。因此,根據(jù)前期的臨床病例資料調(diào)查和臨床治療經(jīng)驗,參照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[26],針對脾肺兩虛型SARS-CoV-2感染患者,確立以培土生金、宣肺疏風(fēng)、化濕解毒為目的“培元宣化解毒方”。

    3.2 培元宣化解毒法的臨床推薦用藥 培元宣化解毒方組成:黨參9g,蒼術(shù)9g,淮山藥9g,茯苓9g,生麻黃9g,杏仁9g,金銀花12g,厚樸9g,虎杖15g,生姜9g,炙甘草6g。其中黨參、山藥補(bǔ)中益氣、健脾益肺,蒼術(shù)燥濕健脾,共為君藥;茯苓利水滲水、健脾化痰,厚樸燥濕行氣,麻黃宣肺化痰,金銀花清熱解毒,為臣藥;杏仁宣肺止咳,虎杖活血祛濕,生姜發(fā)汗解表、溫肺止咳為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥。藥理學(xué)研究顯示,黨參的主要成分黨參多糖與山藥主要成分山藥多糖均有提高免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善肺功能等作用[27-28];蒼術(shù)揮發(fā)油中主要含有萜類、脂肪族、芳香族等化合物成分,根部還含有糖苷類化合物等有效成分,具有抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)心腦血管系統(tǒng)、抗病毒、調(diào)節(jié)腸道菌群和黏膜免疫等藥理作用[29];金銀花主要成分有金銀花醇、綠原酸等,具有較強(qiáng)的抗病毒和看抗菌作用[30];虎杖的成分大黃素可以直接殺滅1-型單純皰疹病毒(Herpes simplex virus type 1,HSV-1), 并能抑制其增殖,阻斷感染[31]。諸藥合用,共奏培土生金、宣肺疏風(fēng)、化濕解毒之效。同時因人制宜,辨證論治,加以靈活配伍,達(dá)到抗病毒、提高免疫力及抑制患者病情轉(zhuǎn)化的目的。

    4 病案舉例

    患者徐某,51歲,男性,2020年2月12日因“發(fā)熱半月余”入院?;颊?020年1月20日左右接觸確診病例,1月27日體溫40℃(腋下),伴乏力納差,自行口服“退燒藥、白加黑、頭孢、清開靈”后體溫降至正常,此后反復(fù)發(fā)熱4~5d后體溫恢復(fù)正常,入院查體溫為37.5℃,噴嚏頻繁,偶有咳嗽無痰。2月12日SARS-CoV-2核酸檢測陽性,確診為COVID-19。2020年2月12日血?dú)夥治鍪荆憾趸挤謮?3.8mmHg(正常值35~45mmHg),氧分壓65.1mmHg(正常值83~108mmHg),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度26.5mmol·L-1(正常值21.3~24.8mmol·L-1)。 肺部電子計算機(jī)斷層掃描 (computed tomography,CT)示兩肺多發(fā)炎癥,病毒性肺炎可能性大,并兩側(cè)胸腔少量積液。給予感染性疾病常規(guī)護(hù)理,予洛匹那韋利托那韋片、鹽酸阿比多爾片口服抗病毒,乙酰半胱氨酸泡騰片抗肺纖維化治療。中醫(yī)刻下:身熱,咳嗽無痰,噴嚏時作,自訴上腹不適,時有腹瀉,納差,胃納不足平時一半,口中無味,疲乏,舌淡苔薄白,脈濡。查體:精神可,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。診斷:1.COVID-19(濕毒郁肺兼脾肺兩虛證),2.上呼吸道感染。以培元宣化解毒方加減:蒼術(shù)9g,淮山藥9g,茯苓9g,生麻黃6g,杏仁9g,薏苡仁30g,厚樸9g,連翹9g,炙甘草6g。 共3劑,水煎服,日1劑。

    2月15日復(fù)診。自訴服藥后發(fā)熱已退,無咳嗽咳痰,乏力、上腹不適好轉(zhuǎn),現(xiàn)已無明顯不適,眠可,胃納較前好轉(zhuǎn),口干,大便干結(jié)。查體:體溫36.9℃,神清,精神一般,雙肺呼吸音尚清。2月15日肺部CT復(fù)查示兩肺多發(fā)炎癥,較2020年2月12日病灶密度減低,部分吸收好轉(zhuǎn),建議復(fù)查。血?dú)夥治鍪緹o明顯異常。患者病情穩(wěn)定,逐漸好轉(zhuǎn),建議以健脾化濕、宣肺解毒養(yǎng)陰法繼續(xù)治療,方擬:蒼術(shù)9g,淮山藥9g,茯苓9g,金銀花12g,滑石15g,知母12g,炙甘草6g。 共3劑,水煎服,日1劑。

    按:初見患者發(fā)熱、乏力伴有腹瀉,口中無味,咳嗽無痰,提示濕毒郁肺兼脾肺兩虛,故用培元宣化解毒方加減予以治療。肺部邪實(shí),原方去黨參以防壅滯邪毒;去金銀花,改用連翹,促進(jìn)癰毒排出;患者時腹瀉,加薏苡仁健脾止瀉。諸藥聯(lián)用,共奏培土生金、宣肺疏風(fēng)、化濕解毒之功,效果明顯。復(fù)診患者病情好轉(zhuǎn),肺部炎癥開始吸收,但見溫病后期傷陰情況,出現(xiàn)口干、大便干結(jié),因此用蒼術(shù)、淮山藥、茯苓繼續(xù)健脾助運(yùn)、補(bǔ)脾益肺,金銀花清熱解毒,加入滑石、知母養(yǎng)陰生津,炙甘草調(diào)和諸藥。

    5 結(jié)語

    綜上所述,COVID-19疫情起病急,傳播速度快,影響范圍廣,防止病情的惡化尤為重要。本團(tuán)隊根據(jù)“未病先防,既病防變”的原則,闡明脾肺兩虛型COVID-19患者從普通型轉(zhuǎn)為重癥的機(jī)制,并擬定培元宣化解毒方。COVID-19脾肺兩虛型患者轉(zhuǎn)化為重癥的機(jī)制,主要與腸道菌群紊亂、免疫功能失調(diào)及ACE2蛋白表達(dá)異常有關(guān)。培元宣化解毒方在宣肺疏風(fēng)、化濕解毒基礎(chǔ)上,注重顧護(hù)脾胃、健脾助運(yùn)、培土生金,從而充實(shí)后天,使得氣血充實(shí),正氣恢復(fù),達(dá)到“既病防變”的目的,其藥理學(xué)機(jī)制正是通過調(diào)整腸道微生態(tài),調(diào)控ACE2蛋白的表達(dá),抑制病毒與宿主呼吸道和胃腸道細(xì)胞的結(jié)合,提高宿主呼吸道及胃腸道自身免疫功能,從而抑制COVID-19患者進(jìn)展為重癥,并進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。培元宣化解毒方能夠防止COVID-19患者從普通型轉(zhuǎn)為重癥,此方的應(yīng)用將為COVID-19的臨床治療提供新的思路。

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