新生兒猝死搶救成功1例個案報道

葛琪琦

（內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

新生兒猝死（sudden death in newborn，SDN）是指健康或病情穩(wěn)定或“輕微”的新生兒，突然發(fā)生蒼白、意識喪失、呼吸停止、肌張力低下、發(fā)紺等明顯威脅生命事件（apparent life threatenting event，ALTE），經(jīng)復蘇搶救無效，短期內(nèi)死亡[12]，由于發(fā)生突然，醫(yī)護人員未做好相應準備，搶救成功率低，易導致醫(yī)療糾紛。在本個案報道中，對我科收治的1例SDN進行分析、總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒系G2P1,孕40+6周，因“產(chǎn)程發(fā)動”順產(chǎn)娩出，體重2800g，臍帶繞頸1周，胎盤、羊水正常，Apgar評分9-10-10，生后75分鐘護士發(fā)現(xiàn)患兒面色青紫、呼吸心跳停止，急請我科會診，到場后無心跳及呼吸，立即氣管插管、復蘇囊純氧正壓通氣及胸外按壓，氣管內(nèi)滴入3次1:10000腎上腺素3ml，心率升至100次/分，后轉(zhuǎn)入我科。其母血型O型RH（D）陽性；孕期唐篩21三體1:482；未行糖耐量篩查；孕期有上感史，未治療2天好轉(zhuǎn)；否認妊高癥、甲狀腺疾病、傳染病及遺傳代謝病史。家屬訴患兒發(fā)病前曾有嗆咳表現(xiàn)，但無膚色改變，未予關(guān)注。

入院時T ＜35℃ P 132次/分 R 35次/分 BP 92/60mmHg，純氧復蘇囊正壓通氣下血氧83%，連接SIMV，足月兒外貌，面色青灰，周身皮膚青紫、花紋，對刺激無反應，雙側(cè)瞳孔等大，約5mm，對光反射無，口唇青紫，前囟平，頸軟，無自主呼吸，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音，腹韌，四肢末梢冷，肌張力無，CRT 5s，新生兒原始反射無，血糖6.8mmol/l，血氣：PH 6.8 Lac＞15.0mmol/L，予鹽水、堿性液、青霉素及頭孢哌酮鈉，入院1小時自主呼吸恢復，3小時對光反射及肌張力恢復，血氣：PH 7.18 Lac 7.1mmol/L，5小時出現(xiàn)抽搐，予苯巴比妥、地西泮及咪達唑侖，40小時抽搐停止；入院6小時胃管內(nèi)見鮮血，鼻飼凝血酶，8小時肺出血，ATPP 62.3s，F(xiàn)IB 1.01g/L，F(xiàn)DP 29.53ug/ml，D-二聚體3.98μg/ml，調(diào)整參數(shù)，予白眉蛇毒血凝酶、肝素鈉及血漿，第5天撤機；第3天開奶，增奶順利；白蛋白29.1g/L，予輸注人血白蛋白；CK-MB 173.5U/L，予維生素C；生后48小時中性粒細胞絕對值18.99*10^9/L、降鈣素原98.94ng/ml，抗生素療程10天；第1天肌酐59umol/L，第2天120umol/L；第19天，奶量60-70ml q3h，吸吮有力，好轉(zhuǎn)出院。

胸片：右下肺紋理略多；心臟彩超：三尖瓣少量返流、卵圓孔未閉2mm；心電圖：竇性心律，電軸不偏，I、aVL導聯(lián)可見異常Q波，ST-T改變，動態(tài)心電圖：竇性心律，竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮2次，心率變異性低；頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)散在FLAIR高信號，考慮HIE；呼吸道病原體脫氧核糖核酸基因檢測：非MRSA的耐甲氧西林葡萄球菌陽性；巨細胞病毒IgG抗體陽性；氣管導管培養(yǎng)：人葡萄球菌；血型O型RH（D）陽性；CRP、尿便常規(guī)、感染四項、甲功五項、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及涂片、腦脊液常規(guī)+生化+培養(yǎng)+抗酸染色、巨細胞病毒脫氧核糖核酸定量檢測(尿液)、腹部及顱腦彩超、聽力篩查及血尿遺傳代謝病篩查均正常。

出院后門診隨診至6個月，能獨立坐，可完成用手握玩具、搖玩具等粗、細動作，能辨別人聲，認識熟人和陌生人，生長發(fā)育與同月齡嬰兒無明顯差異。

2 討論

SDN是新生兒死亡的重要原因，國內(nèi)尚無關(guān)于發(fā)病率的相關(guān)報道，自1992至2007年共報道63例[1,3-6]，近10年因涉及醫(yī)療糾紛及家長拒絕尸檢，報道例數(shù)更少，2011年至今僅4例[7,10]，這也給臨床研究工作增加了難度。

SDN與嬰兒猝死綜合征（sudden infant death syndrome，SIDS）不同，后者指嬰兒本屬健康，突然發(fā)生意外死亡，而尸檢無法明確原因，在生后2-4個月多見。國內(nèi)對于SDN的病因報道有限，目前報道的病因有肺部感染、顱內(nèi)出血、先天性心臟病、肺出血、胃食管反流性窒息、肺泡表面活性物質(zhì)代謝缺陷、肉堿轉(zhuǎn)運缺陷等，也有人發(fā)現(xiàn)與引發(fā)長QT綜合征的某些基因有關(guān)[2.10,11]。

ALTE是指造成觀察者（醫(yī)護工作者或者家屬）驚嚇的一組混合癥狀，包括呼吸暫停、皮膚顏色改變、肌張力改變（通常是低下）、窒息或嘔吐等。2016年，美國AAP提出用“快速恢復的無法解釋事件（brief resolved unexplained events，BRUE）代替ALTE，并發(fā)布了“低風險新生兒BRUE”指南[8,9]，細化了高危及低危因素（人群），更有可操作性及指導性。

經(jīng)驗及不足：經(jīng)驗 該患兒的搶救過程是嚴格按照新生兒重度窒息瀕死兒復蘇方法中的流程進行的[7]，在實踐中我們體會到，搶救的成功與否，復蘇團隊至關(guān)重要，只有確保通暢的小組交流與團隊配合，才能迅速、有效地完成搶救；不足1.醫(yī)護人員對SDN認識不足，缺乏對高危患兒的識別能力，預防及干預措施少；2.家屬在聽見患兒嗆咳后未引起重視，醫(yī)護人員對新生兒關(guān)注程度較產(chǎn)婦少；3.未設(shè)置產(chǎn)后新生兒觀察室，沒有做到密切監(jiān)護；4.復蘇團隊不具備臍靜脈置管能力。

SDN缺乏特異的預防措施，往往發(fā)現(xiàn)時已錯過了最佳搶救時機，給醫(yī)務(wù)人員帶來了極大挑戰(zhàn)，但掌握了發(fā)病前與發(fā)病時的臨床表現(xiàn)，就能及時采取相應預防及搶救措施，這就需要提高圍產(chǎn)期保健認識，懂得識別高危人群，提升復蘇技能，然而大多數(shù)基層醫(yī)院面臨的卻是復蘇團隊的缺失，尚未開展的新技術(shù)如臍靜脈置管術(shù)，未成立的產(chǎn)后新生兒觀察室等等，只有加大投入力度，加強產(chǎn)兒科合作，保持信息溝通順暢、完全，共同交流、學習，才能更好地監(jiān)管，為減少和降低新生兒死亡率和傷殘率，共同努力。