老年人的口腔問題及其防護

周曾同

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科，上海200011

根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)，截至2018年底我國60 歲及以上老年人口已達2.5億，人均預期壽命為77.0 歲。2020年我國60 歲及以上老年人口比重為17.48%、65 歲及以上人口比重為12.09%，而到2100年我國每10 人中就有4 人為60歲以上的老年人、3 人為65 歲以上的老年人[1]。因此，人口老齡化特別是高齡化已成為全世界共同面臨的問題，如何保障老年人的口腔健康是一個巨大挑戰(zhàn)。

1 衰老與口腔增齡性變化

衰老是人體新陳代謝的必然結(jié)果，人體的衰老和退化也必然反映在口腔中。老年人的口腔問題不單單是牙齒的問題，骨骼、肌肉、神經(jīng)、淋巴、血管、腺體、黏膜和皮膚也都會隨牙齒一起發(fā)生漸進的增齡性變化。

口腔頜面部的增齡性變化包括：（1）顳下頜關節(jié)軟骨退化、關節(jié)囊松弛、關節(jié)頭磨耗；（2）咀嚼肌退化，咀嚼無力、酸痛；（3）三叉神經(jīng)易受病毒感染或被血管壓迫，發(fā)生神經(jīng)痛；（4）淋巴結(jié)反應性、感染性或腫瘤性腫大；（5）血管脆性增加，易產(chǎn)生血皰或出血；（6）唾液腺萎縮，口腔干燥；（7）黏膜萎縮、變薄、敏感、疼痛；（8）皮膚干燥，嘴唇干裂；（9）齲齒、殘根殘冠、缺牙和牙周病等。

2 老年人多見的口腔問題

齲病（包括殘根殘冠和因齲失牙）、牙列缺損和缺失、牙周?。òㄑ乐芟嚓P疾?。?、干燥綜合征（包括相關繼發(fā)癥狀）、口腔癌前病變和口腔癌是老年人多見的口腔問題。在全球范圍內(nèi)，老年人常見的口腔健康問題有齲齒、牙周炎、唾液流量減少、念珠菌病和口腔黏膜病變[2]。在發(fā)達國家，齲病在長者中普遍存在，平均因齲充填牙面數(shù)為22～35 個，平均因齲充填根面數(shù)為2.2～5.3 個[2]。而在發(fā)展中國家，牙周病常見于老年人，62.00%～97.00%的老年人有輕度牙周炎，20.00%～48.00%的老年人患有重度牙周炎[3]。

我國第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查顯示，65～74 歲年齡組人群患齲率為98.40%，牙周健康率僅為13.60%，平均失牙數(shù)9.86 個，無牙頜率6.82%，義齒修復率僅為40.20%[4]。經(jīng)過多年努力，第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查顯示，中老年人的牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生情況好轉(zhuǎn)，口腔中保留的牙齒數(shù)有所增加，但乳牙和年輕恒牙齲病患病水平呈明顯上升趨勢[5]。上海市的流行病學調(diào)查顯示，65～74 歲老年人平均失牙數(shù)為5.94 個，有牙周袋的老年人占42.30%，附著喪失≥4 mm 的檢出率為83.00%[6]。

上述老年人常見的口腔問題不僅影響進食，還會引發(fā)一系列病理、心理問題，也可能引起口腔頜面部疼痛或不適，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。研究表明，口腔干燥的患病率隨著年齡的增長而增加，約30.00%的老年人受其影響。唾液流量減少會導致吞咽、進食和交流困難；而口臭、口腔黏膜病、腮腺炎癥、念珠菌病、齲齒和義齒摩擦相關性病變的發(fā)生率更高[7]。日本學者發(fā)現(xiàn)，牙齒缺失與80 歲受試者較高的死亡率相關[8]。相關性研究發(fā)現(xiàn)，缺牙4～14 個與I 級高血壓顯著相關；缺牙≥15 個與Ⅲ級高血壓顯著相關[9]。由此可見老年人常見的口腔問題現(xiàn)況堪憂。

3 全身疾病與口腔疾病

不幸的是，老年人往往伴隨全身性疾病。在這種情況下，老年人的口腔問題就會變得更為復雜。

3.1 牙周病與血管病 研究表明，牙周病與缺血性心臟病、腦血管疾病、心力衰竭、房顫和外周動脈疾病之間存在重要聯(lián)系，而系統(tǒng)性炎癥在這種聯(lián)系中似乎發(fā)揮了重要作用[10]。有學者在心臟組織、心包液、心臟瓣膜和動脈粥樣硬化病變組織中發(fā)現(xiàn)了牙周病的病原體[11]。常見的牙周炎相關細菌牙齦卟啉單胞菌可在血管內(nèi)皮細胞及動脈粥樣硬化斑塊中檢出[12-13]。體外研究發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌能通過Toll 樣受體2 增加血小板活性，使血液處于高凝狀態(tài)，而這種高凝狀態(tài)正是冠心病的標志[14]。此外，與牙周病相關的自由基增多可導致低密度脂蛋白氧化，激活核因子B 的產(chǎn)生，進而引起全身炎癥。牙齦卟啉單胞菌也能通過上調(diào)C反應蛋白、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子-（tumor necrosis factor- , TNF- ）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）的血清水平，加重全身系統(tǒng)性慢性炎癥[15-18]。說明牙周病的細菌及細菌產(chǎn)物進入血循環(huán)導致了冠心病。

3.2 牙周病與糖尿病 糖尿病是牙周病的危險因素，而牙周病可能對血糖控制產(chǎn)生負面影響[19]。資料顯示，我國超過半數(shù)的老年人患有牙周病，老年糖尿病患者牙周病的患病率高達72.70%～87.03%[20]。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者患牙周病的風險大約增加了3倍[21-22]。形成這種雙向聯(lián)系的可能機制與糖尿病患者系統(tǒng)性炎癥標志物水平升高有關，炎癥狀態(tài)能引起微血管和大血管并發(fā)癥，高血糖可導致炎癥、氧化應激和凋亡通路激活。糖尿病會加重牙周組織的炎癥反應，在1 型糖尿病伴牙齦炎/牙周炎患者的牙齦溝液中前列腺素E2 和白細胞介素-1 水平升高[23-24]。

此外，糖尿病患者的多形核白細胞活性存在缺陷，趨化作用、吞噬作用和殺菌功能受損[25-26]。也有研究表明，糖尿病會延長牙齦卟啉單胞菌的炎癥反應，升高TNF- 水平[27]。牙周治療不僅可以降低IL-6、TNF-、C 反應蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶水平[28-29]，還能降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白[30-31]。提示牙周病與糖尿病潛在的相互致病作用可能與牙周病相關細菌或細菌產(chǎn)物進入血循環(huán)導致系統(tǒng)性炎癥有關。

3.3 老年癡呆（認知障礙）者的口腔問題與口腔癌 世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）指出年齡是老年癡呆的重要危險因素之一。與認知功能完好的老年人相比，老年癡呆的患者由于自我照顧能力和運動技能下降而增加了口腔健康問題的風險。同時，牙齒脫落和牙周炎可能是認知能力下降的危險因素[32]。香港對≥60 歲的12 940 例老人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，認知障礙者普遍存在咀嚼問題（OR=1.073,＜0.001）、刷牙問題（OR=1.349,＜0.001）和吞咽問題（OR=0.177,＜0.001），這些問題直接影響口腔健康狀況，并間接引起1.30%的老人出現(xiàn)惡病質(zhì)[33]。

3.4 老年人系統(tǒng)性慢性病與口腔疾病 口腔健康與各系統(tǒng)的健康有著密不可分的雙向關聯(lián)。越來越多的研究表明系統(tǒng)性慢性疾病和大多數(shù)口腔疾?。ㄓ绕涫强谇火つげ。┯泄餐奈ｋU因素。系統(tǒng)性疾病往往是口腔黏膜病的原發(fā)因素，反之口腔黏膜病也可以加重系統(tǒng)性疾病的進程。因此，對于老年人的系統(tǒng)性慢性病伴發(fā)口腔疾病要予以足夠多的重視。

幾乎所有的口腔黏膜感染性疾病的病原體都可能引發(fā)全身感染[34]。此外，幾乎所有的口腔黏膜斑紋類疾病都有可能發(fā)生癌變[34]。而口腔黏膜感覺異常、舌痛等都有可能影響患者的內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)。口腔病理學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，20.58%的老年患者有黏膜問題，且大多數(shù)未被診斷和治療，8.82%的老年患者有潰瘍、出血等潛在的惡性病變或黏膜結(jié)構(gòu)病變[35]。

4 老年人的口腔黏膜自我保健

（1）關注和熟悉可能引起口腔黏膜病的藥物，應在醫(yī)師指導下合理用藥。例如可能引起口腔黏膜過敏的藥物：頭孢類抗生素、阿司匹林、安定、奎寧、洋地黃、苯妥英鈉、安乃近和牛黃解毒片等?？赡芤鹂谇火つじ稍锏乃幬铮嚎挂钟羲?、鎮(zhèn)靜類藥、利尿劑、降壓藥、解痙藥和抗生素等。（2）糾正不良生活習慣。少吸煙、少喝酒；不要隨意使用抗生素；不要使用劣質(zhì)護膚品及唇膏；避免接觸可能引起過敏的不良物質(zhì)和因素。（3）多吃健康食品，包括新鮮蔬菜水果和富含蛋白質(zhì)的營養(yǎng)品，少吃酸、麻、辣、澀、燙和油炸的食品。（4）要經(jīng)常關心自己的口腔黏膜。觀察有無色澤、質(zhì)地、完整性、柔軟度和光滑度的變化。一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時去醫(yī)院診療。

5 防護策略

5.1 明確政府責任，出臺支撐政策 2007年，世界衛(wèi)生大會和執(zhí)行委員會25年來首次對口腔衛(wèi)生進行了討論。會議成員國商定了1 項口腔衛(wèi)生和綜合疾病預防行動計劃，從而確認了口腔衛(wèi)生規(guī)劃的做法[4]。2019年國家衛(wèi)健委、發(fā)改委等8 部門聯(lián)合印發(fā)了《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》?！兑庖姟分赋鲆凑绽夏耆说慕】堤攸c和老年人健康服務需求，構(gòu)建綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務體系。《意見》還就如何落實工作任務和目標提出了6 條措施，建立政府主導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制。根據(jù)國家決策，由行政部門、口腔醫(yī)學會、口腔醫(yī)師協(xié)會、口腔醫(yī)院管理協(xié)會及社會慈善組織共同參與建立我國老年口腔健康的服務體系，并出臺相關的保障政策。

5.2 變計劃為行動 WHO認為老年口腔健康這個重要的公共衛(wèi)生問題必須由決策者加以解決，而加強口腔衛(wèi)生規(guī)劃實施面臨的主要挑戰(zhàn)是將知識轉(zhuǎn)化為老年人口腔健康的行動方案[2]。所以變計劃為行動是解決老年人口腔健康問題的關鍵。建議口腔界在政府總體規(guī)劃框架內(nèi)行動起來：（1）從全國到地方的牙病防治機構(gòu)變?yōu)榭谇徊》乐螜C構(gòu)，例如上海市的牙防所改為口腔病防治所。這不僅僅是一個“牙”與“口腔”的名稱改動，而是將包括老年人口腔健康問題在內(nèi)的口腔衛(wèi)生服務定位于防治目標之中。（2）提倡學科交叉。在老年醫(yī)學和口腔醫(yī)學中列入老年口腔醫(yī)學內(nèi)容，促進老年醫(yī)學與口腔醫(yī)學的匯合發(fā)展。在醫(yī)學會和口腔醫(yī)學會設立老年口腔醫(yī)學的學術(shù)組織，在有條件的口腔醫(yī)療單位設置老年口腔科。（3）培養(yǎng)同時具有老年醫(yī)學與口腔醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)的專業(yè)人才隊伍，通過持續(xù)教育和培訓確保老年口腔保健提供者具有生物醫(yī)學和心理社會學方面的知識技能。（4）開展老年口腔問題專題研究和相關診療技術(shù)、保健產(chǎn)品的研發(fā)。（5）開展老年口腔健康教育。出版老年口腔保健的科普教材和視頻，提高老年人口腔健康素養(yǎng)，促進形成口腔健康生活方式，營造老年口腔健康的良好社會氛圍。（6）組織關懷老年口腔健康的社會公益。例如上海為全市孤寡老人免費制作全口義齒的愛心活動；在920 愛牙日設立“老年口腔健康”的專題活動；根據(jù)老年人口腔黏膜問題比較嚴重且未受重視的現(xiàn)況，建議設立“愛黏膜日”。

5.3 建立適合老年人的醫(yī)護關懷模式 由于人是一個整體，所以在老年口腔疾病診治時要特別關注老年人的心理狀況，遵循“生物-心理-社會醫(yī)學”模式。醫(yī)護關懷必須有全身視角，以“整體與局部相結(jié)合”、“機體與心理相結(jié)合”、“治療與養(yǎng)生相結(jié)合”、“傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合” 為原則開展醫(yī)護關懷。（1）對完全能自理的老人，要在了解老年患者主要口腔問題的同時詳細了解患者的全身狀況和用藥史，評估其全身問題可能對口腔治療帶來的風險，制定切合實際的治療方案，避免口腔治療對老年高危患者全身健康帶來的影響。（2）對能自理但需監(jiān)督的孤寡老人，要在了解老年人口腔健康問題的同時詳細了解患者的自我口腔護理能力和家庭護理支持狀況，在此基礎上制定出個性化的家庭護理方案和口腔疾病預防方案。（3）對能部分自理但需幫助的智障老人，在為其治療口腔疾病的同時應對患者的家人及其看護人員進行口腔護理培訓，以提高他們?yōu)榛颊咛峁┘彝タ谇蛔o理的技能和配合實施口腔治療計劃、觀察疾病發(fā)展的能力，做好醫(yī)護合作。（4）對完全不能自理的失能老人（如中風和高位截癱者），除了制定適合患者的口腔衛(wèi)生方案和對患者家人及其陪護人員培訓代為口腔護理技能及實施手法外，口腔科醫(yī)師還應與其他相關科室的醫(yī)師合作，進行有益于患者口腔健康和恢復功能的治療，提高患者生存質(zhì)量。