• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    新型冠狀病毒肺炎合并肝臟損傷的預(yù)防及診療方案

    2020-12-20 17:53:24中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)
    臨床肝膽病雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:生化學(xué)轉(zhuǎn)氨酶低氧

    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)

    新型冠狀病毒肺炎(世界衛(wèi)生組織命名為2019-冠狀病毒病,coronavirus disease 2019, COVID-19)是一種新發(fā)的主要經(jīng)呼吸道傳播的急性病毒性疾病,其主要特點(diǎn)是傳播快、人群普遍易感,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力,少部分患者有全身肌肉酸痛,重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)急性呼吸困難和(或)低氧血癥,其病死率為1%~3%[1-3]。臨床實(shí)踐和有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示,部分患者可有不同程度的肝臟生化學(xué)異常。為幫助臨床醫(yī)生積極預(yù)防、及時(shí)診斷和有效治療本病相關(guān)肝損傷,受中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委托,邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)有關(guān)專家,特別是在一線參加COVID-19診斷和治療的肝病和傳染病防治專家,總結(jié)分析現(xiàn)有文獻(xiàn)資料并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,編寫(xiě)了《新型冠狀病毒肺炎合并肝臟損傷的預(yù)防及診療方案》。

    由于COVID-19為新發(fā)傳染病,有關(guān)其合并肝損傷的報(bào)道多來(lái)自觀察性臨床研究,大多對(duì)基礎(chǔ)肝臟疾病、臨床用藥等相關(guān)因素描述不祥,目前在其定義、發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等方面,尚存在較多的不確定性。因此,本診療方案只能反映當(dāng)前的認(rèn)知水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),今后將隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高和臨床研究證據(jù)積累而修正和完善。

    本方案只是針對(duì)COVID-19合并肝臟損傷的預(yù)防和診療,有關(guān)COVID-19的診療請(qǐng)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(第七版)。

    1 有關(guān)定義

    COVID-19合并肝臟生化學(xué)異常(COVID-19 associated liver biochemistry abnormality),是指在COVID-19發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中出現(xiàn)的肝臟相關(guān)生化學(xué)檢查輕度異常,無(wú)論既往是否有基礎(chǔ)肝臟疾病。

    COVID-19合并肝臟損傷是指在COVID-19發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中出現(xiàn)的肝臟相關(guān)生化學(xué)檢查明顯異常,即丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥3×正常值上限(upper limit of normal,ULN),或總膽紅素≥2×ULN,無(wú)論既往是否有基礎(chǔ)肝臟疾病。

    2 COVID-19合并肝損傷的可能發(fā)病機(jī)制

    2.1 新型冠狀病毒的直接毒性作用 目前有限的尸檢和肝穿刺組織病理學(xué)檢查顯示,COVID-19患者肝臟體積增大;肝細(xì)胞變性、灶狀壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),肝血竇充血,匯管區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn),微血栓形成;膽囊高度充盈[4]。電子顯微鏡下,在肝細(xì)胞內(nèi)可觀察到典型的新型冠狀病毒顆粒,并呈現(xiàn)出細(xì)胞病變效應(yīng)(趙景民教授未發(fā)表資料)。有研究發(fā)現(xiàn)膽管上皮可表達(dá)新型冠狀病毒的受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2),因此認(rèn)為膽管細(xì)胞來(lái)源的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞代償性增生,導(dǎo)致ACE2 在肝組織中的總體表達(dá)上調(diào),可能是新型冠狀病毒感染造成肝組織損傷的可能機(jī)制之一[5]。但臨床資料[1,6]顯示,反映膽管損傷的堿性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)無(wú)明顯升高。目前認(rèn)為,除病毒本身可能導(dǎo)致肝損傷外,全身炎癥反應(yīng)、缺血缺氧再灌注損傷和藥物因素可能是主要原因[7-8]。

    另外,值得注意的是,新型冠狀病毒也可能侵犯其他組織和器官,如心臟、腎臟和肌肉,因而導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶及心肌或骨骼肌其他酶譜的升高,其中乳酸脫氫酶升高的發(fā)生率比轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率更高。

    2.2 新型冠狀病毒感染所致的應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng) 部分COVID-19患者發(fā)病早期臨床表現(xiàn)較輕,但發(fā)病1周左右突然加重[1],甚至很快進(jìn)入多器官功能衰竭狀態(tài)。這可能是由于免疫細(xì)胞釋放大量炎癥細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)、白介素-18(IL-18)等,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和急性呼吸窘迫綜合征,誘發(fā)機(jī)體缺氧,進(jìn)一步導(dǎo)致更多細(xì)胞損傷、壞死,如此惡性循環(huán),不僅導(dǎo)致肺損傷,也可引起肝臟、心肌、腎臟等多器官損傷[7]。

    2.3 COVID-19所致的肝臟缺血和低氧 低氧性肝炎,又稱為缺血性肝炎、休克肝,常見(jiàn)于嚴(yán)重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、手術(shù)、外傷等各種原因引起的低血壓休克或嚴(yán)重低氧血癥患者中。病理上表現(xiàn)為,肝小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞壞死,但無(wú)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn);其臨床特征為轉(zhuǎn)氨酶的快速急劇升高(可超過(guò)20×ULN),常伴有乳酸脫氫酶升高,肝臟生化異??呻S循環(huán)和呼吸功能改善而改善[9]。COVID-19患者存在不同程度的低氧血癥,其中40%以上需要接受氧療[1]。因此,缺血和低氧可能是重型和危重型COVID-19患者出現(xiàn)肝損傷的主要機(jī)制之一。

    2.4 原有基礎(chǔ)肝病的激發(fā)或加重 COVID-19患者多為成年人,因此有可能存在慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染(據(jù)報(bào)道COVID-19患者中HBsAg陽(yáng)性率約為6.5%[10]),慢性丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)等基礎(chǔ)肝病。如果正在接受抗病毒治療的乙型肝炎患者在患COVID-19期間停用抗HBV藥物,可出現(xiàn)肝炎發(fā)作;未接受抗HBV治療者接受大劑量激素治療,有可能導(dǎo)致HBV被激活(或再活動(dòng));有NAFLD的患者可能長(zhǎng)期存在持續(xù)性或波動(dòng)性肝臟生化指標(biāo)異常。

    2.5 藥物性肝損傷 COVID-19患者,特別是重型和危重型患者常接受多種藥物治療。有報(bào)道[1]顯示,超過(guò)50%的患者接受了抗生素靜脈用藥,45%的患者接受了2種以上抗生素的聯(lián)合治療,用藥持續(xù)時(shí)間3~17 d[11]。另外,患者往往還接受多種抗病毒藥物,中草藥湯劑及其他對(duì)癥支持治療的藥物。因此,在治療過(guò)程中出現(xiàn)的肝損傷也可能與所使用的藥物或藥物間的相互作用有關(guān)。

    3 臨床表現(xiàn)

    在 COVID-19病程中,出現(xiàn)肝臟生化學(xué)檢查異常的比例較高,但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為反映肝細(xì)胞損害的ALT和(或)AST輕度升高,而反映膽管損傷的ALP和GGT多無(wú)明顯升高[12-13]。除伴有多系統(tǒng)器官功能衰竭的重型及危重型患者,尚未見(jiàn)本病引起肝衰竭的報(bào)道。有綜述提到,伴有糖尿病、高血壓的COVID-19危重型患者容易出現(xiàn)繼發(fā)性肝損傷;而在輕型患者中,即使有基礎(chǔ)肝病(如脂肪肝、病毒性肝炎等),也很少出現(xiàn)肝臟生化指標(biāo)異常率增高或原有肝損傷加重[7]。

    3.1 COVID-19患者轉(zhuǎn)氨酶升高 在COVID-19患者中, ALT和(或)AST升高的發(fā)生率為14%~53%,其中重型患者的轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率高于輕型和普通型患者, 需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)、需要采用機(jī)械通氣或病死患者的轉(zhuǎn)氨酶增高率顯著高于其他患者[1,6,11-18]。重型患者的AST升高率高于ALT升高率,在非重型患者中,AST升高率和ALT升高率相接近。

    多數(shù)COVID-19患者的轉(zhuǎn)氨酶為輕到中度升高。但有報(bào)道[11]顯示,個(gè)別患者出現(xiàn)ALT增高達(dá)7590 U/L,AST達(dá)1445 U/L,但是,尚不清楚這些患者是否曾出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及嚴(yán)重低氧血癥,以及是否有基礎(chǔ)肝臟疾病。

    3.2 COVID-19患者血清膽紅素升高 最近發(fā)表的一項(xiàng)總結(jié)了31個(gè)省、市、自治區(qū)552家醫(yī)院共1099例COVID-19患者的大樣本隊(duì)列研究[1]顯示, 總膽紅素升高的總發(fā)生率約為10%,其中在重型患者和非重型患者中的發(fā)生率分別約為13.3%和9.9%,需要進(jìn)入ICU、需要采用機(jī)械通氣或病死患者的總膽紅素升高發(fā)生率高于其他患者(20.8%對(duì)比9.8%)。

    3.3 COVID-19患者血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素同時(shí)升高 報(bào)道中尚未見(jiàn)到有關(guān)COVID-19患者血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素同時(shí)升高發(fā)生率的數(shù)據(jù),亦很少見(jiàn)對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶水平增高分層比較的報(bào)告。單個(gè)醫(yī)院的多項(xiàng)肝臟生化學(xué)指標(biāo)的聯(lián)合分析顯示(丁惠國(guó)教授未發(fā)表資料), COVID-19肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常發(fā)生率約為37.76%(37/98);其中:ALT或AST<2×ULN(ULN=40 U/L),或總膽紅素< 1.5×ULN(ULN=17.1 μmol/L)占17.35%(17/98);2×ULN≤ALT或AST<3×ULN,或1.5×ULN<總膽紅素<2×ULN占13.26%(13/98); ALT或AST≥3×ULN,或總膽紅素≥2×ULN占7.14%(7/98),在危重型患者中發(fā)生率為12.90%(4/31),在普通型患者中的發(fā)生率為4.48%(3/67)]。

    3.4 COVID-19患者血清白蛋白及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)降低 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)且有研究報(bào)道[11]顯示,重型和危重型患者可出現(xiàn)血清白蛋白水平的降低,一般在26.3~30.9 g/L。有研究[6]報(bào)道凝血酶原時(shí)間(PT)在入住ICU患者(n=13)中為12.2 s(11.2~13.4 s),顯著高于非入住ICU患者(n=28)的10.7s(9.8~12.2 s)(P=0.012)。

    3.5 急性或慢加急性肝衰竭 急性或慢加急性肝衰竭主要表現(xiàn)為血清膽紅素進(jìn)行性升高和PTA進(jìn)行性下降,伴有不同程度的肝性腦病。除發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭的患者外,尚未見(jiàn)到COVID-19患者合并急性肝衰竭的報(bào)道,亦未見(jiàn)到原有基礎(chǔ)肝臟疾病的COVID-19患者出現(xiàn)肝功能急劇惡化或進(jìn)展至肝硬化失代償期的報(bào)道。

    4 診斷

    對(duì)于COVID-19合并肝損傷的診斷,應(yīng)根據(jù)肝臟生物化指標(biāo)區(qū)分其嚴(yán)重程度,以及時(shí)識(shí)別出嚴(yán)重肝損傷和急性肝衰竭。在COVID-19患者中往往存在多種可能導(dǎo)致肝損傷的因素,應(yīng)通過(guò)仔細(xì)全面的臨床分析,盡可能分清主次,以便于給予有針對(duì)性的治療。

    4.1 COVID-19相關(guān)的急性肝損傷 ALT或AST≥3×ULN,或總膽紅素≥2×ULN,且在排除其他器官組織來(lái)源的轉(zhuǎn)氨酶增高的前提下,可考慮COVID-19合并肝損傷。

    4.2 COVID-19相關(guān)的急性肝衰竭 以膽紅素升高(>10×ULN)和PTA下降(<40%)及出現(xiàn)Ⅱ期以上肝性腦病為特征。具體請(qǐng)參照《肝衰竭診治指南(2018 年版)》[19]。

    4.3 低氧性肝炎[9]在有心功能衰竭、呼吸功能衰竭、休克等的患者中,血清轉(zhuǎn)氨酶在發(fā)病后12~48 h內(nèi)急劇升高,可超過(guò)20×ULN,恢復(fù)有效血容量和有效灌注或改善呼吸功能后1~2周內(nèi)可降至正常。其診斷需要排除其他原因所致肝損傷。

    4.4 基礎(chǔ)肝臟疾病加重 有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病等基礎(chǔ)肝病者,有可能在合并COVID-19時(shí)加重。正在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者,有可能因?yàn)橥K幊霈F(xiàn)病毒反彈而導(dǎo)致肝臟損傷;在沒(méi)有接受抗HBV治療的情況下,大劑量應(yīng)用激素也可能激活HBV復(fù)制。各種原因的肝硬化患者有可能因?yàn)樾滦凸跔畈《靖腥径又厣踔涟l(fā)生失代償,失代償肝硬化患者也有可能進(jìn)一步加重。應(yīng)該結(jié)合病史及有關(guān)檢查,在有肝臟生化學(xué)異常的患者中有針對(duì)性地檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷。

    4.5 藥物性肝損傷 不同藥物引起肝損傷的發(fā)生率不同,但其發(fā)生率隨藥物種類增多而增高。藥物性肝損傷的診斷是排他性診斷,需要結(jié)合病史及相關(guān)檢查排除其他肝臟疾病,再通過(guò)因果關(guān)系評(píng)估來(lái)確定肝損傷與可疑藥物的相關(guān)程度。請(qǐng)按照2015年版《藥物性肝損傷診治指南》[20]進(jìn)行診斷。

    5 COVID-19合并肝損傷的預(yù)防

    (1)積極治療COVID-19,不建議預(yù)防性應(yīng)用保肝降酶藥。

    (2)合理治療基礎(chǔ)肝臟疾病。如慢性乙型肝炎患者接受長(zhǎng)期抗病毒治療者,不可停藥;需要用激素治療者,宜同時(shí)接受高效低耐藥抗乙型肝炎藥物(如恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋)抑制HBV復(fù)制從而預(yù)防HBV復(fù)制再活動(dòng)或乙型肝炎發(fā)作。對(duì)有任何原因所致肝硬化特別是失代償期肝硬化的患者,應(yīng)注意其相應(yīng)的基礎(chǔ)治療。

    (3)適度精簡(jiǎn)治療藥物。用藥不宜種類過(guò)多、劑量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以減少發(fā)生藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    (4)監(jiān)測(cè)肝臟相關(guān)生化指標(biāo)。對(duì)于所有COVID-19患者,均應(yīng)監(jiān)測(cè)肝臟相關(guān)生化學(xué)指標(biāo),如ALT、AST、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、PTA或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的肝損傷。

    6 COVID-19合并肝損傷的治療

    對(duì)于 COVID-19合并肝損傷的治療,首要的和基本的治療是針對(duì)原發(fā)病COVID-19的治療,根據(jù)具體病情給予合理的氧療、抗新型冠狀病毒治療、抗細(xì)菌和真菌感染治療及對(duì)癥支持治療等。同時(shí),應(yīng)結(jié)合肝臟及其他器官損傷分級(jí),給予綜合治療。其中,針對(duì)肝損傷的治療建議如下:

    6.1 輕度肝臟生化學(xué)異常者 目前并無(wú)證據(jù)顯示使用抗炎保肝藥物可以改善患者的預(yù)后。一般不需要使用抗炎保肝藥物。

    6.2 急性肝損傷者 應(yīng)盡可能分析判斷其可能的原因并采取相應(yīng)措施,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、PTA(INR),以及時(shí)識(shí)別急性肝衰竭的發(fā)生??梢宰们檫x用成分相對(duì)清楚、作用機(jī)制相對(duì)明確、質(zhì)量控制規(guī)范可靠的具有抗炎、保肝、退黃作用的保肝類藥物,但其種類不宜過(guò)多(一般不超過(guò)2種)。對(duì)于診斷為低氧性肝炎者,應(yīng)加強(qiáng)呼吸和循環(huán)支持。對(duì)于懷疑藥物性肝損傷者,應(yīng)考慮停用或減量應(yīng)用可疑藥物,具體請(qǐng)參照2015年版《藥物性肝損傷診治指南》[20]處理。

    6.3 對(duì)于急性肝衰竭患者 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù),積極給予對(duì)癥、支持治療,推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),糾正低蛋白血癥;病因明確者,應(yīng)積極針對(duì)病因進(jìn)行治療。具體請(qǐng)參照我國(guó)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[19]處理。

    7 預(yù)后

    輕型和普通型COVID-19患者與COVID-19本身或其治療措施相關(guān)的肝臟生化學(xué)異常往往在COVID-19康復(fù)后自然恢復(fù),與患者病死率并無(wú)明顯關(guān)系。

    重型和危重型COVID-19患者往往在缺氧改善后肝損傷也能得以緩解,其死亡的主要原因是呼吸功能衰竭有些患者還可能是死于膿毒性休克和循環(huán)衰竭。

    低氧性肝炎患者在呼吸和循證功能改善后,肝損傷也大多能順利恢復(fù)。

    原有基礎(chǔ)慢性肝病患者的預(yù)后,取決于其基礎(chǔ)肝病的嚴(yán)重程度和治療效果。

    8 有待解決的問(wèn)題

    作為一個(gè)新發(fā)傳染病,COVID-19合并肝損傷的病因、病理生理機(jī)制、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸尚未完全闡明。至少還有以下幾點(diǎn)需要進(jìn)一步研究:

    (1) COVID-19合并肝損傷的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    (2) COVID-19合并肝損傷的病因和發(fā)病機(jī)制。

    (3) COVID-19合并肝損傷的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

    (4) 通過(guò)設(shè)計(jì)良好的真實(shí)世界臨床研究,探索針對(duì)COVID-19合并肝損傷的有效治療方法。

    (5) 通過(guò)長(zhǎng)期隨訪,闡明伴有肝臟生化學(xué)異?;蚣毙愿螕p傷的COVID-19患者,特別是重型和危重型患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

    編寫(xiě)者(按姓氏拼音排序):陳成偉、丁惠國(guó)、董家鴻、竇曉光、侯金林、賈繼東、連建奇、寧琴、牛俊奇、任紅、王福生、魏來(lái)、謝雯、徐小元、張文宏、鄭昕、莊輝

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    猜你喜歡
    生化學(xué)轉(zhuǎn)氨酶低氧
    獻(xiàn)血體檢時(shí)的“轉(zhuǎn)氨酶”究竟是啥?
    人人健康(2022年17期)2022-11-26 09:18:36
    間歇性低氧干預(yù)對(duì)腦缺血大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)的影響
    飲食因素對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶測(cè)值的影響
    肝博士(2020年5期)2021-01-18 02:50:22
    新型冠狀病毒肺炎患者肝生化學(xué)檢查異常的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)后:一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析
    無(wú)償獻(xiàn)血采血點(diǎn)初篩丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高的預(yù)防及糾正措施研究
    應(yīng)用思維導(dǎo)圖 提升學(xué)生化學(xué)學(xué)習(xí)力
    SOLO分類理論促進(jìn)高中學(xué)生化學(xué)認(rèn)知發(fā)展的實(shí)踐——以高三物質(zhì)性質(zhì)探究實(shí)驗(yàn)專題復(fù)習(xí)為例
    SOLO分類理論促進(jìn)高中學(xué)生化學(xué)認(rèn)知發(fā)展的實(shí)踐——以高三物質(zhì)性質(zhì)探究實(shí)驗(yàn)專題復(fù)習(xí)為例
    Wnt/β-catenin信號(hào)通路在低氧促進(jìn)hBMSCs體外增殖中的作用
    裸鼴鼠不同組織中低氧相關(guān)基因的表達(dá)
    男男h啪啪无遮挡| 亚洲久久久国产精品| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲精华国产精华精| 成年免费大片在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 在线观看免费视频日本深夜| 黄色女人牲交| 一本久久中文字幕| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 欧美乱色亚洲激情| 精品国产一区二区三区四区第35| 淫秽高清视频在线观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 国产爱豆传媒在线观看 | 午夜福利在线观看吧| 国产v大片淫在线免费观看| 人人妻人人看人人澡| 老司机靠b影院| 亚洲第一青青草原| tocl精华| 欧美最黄视频在线播放免费| 久久欧美精品欧美久久欧美| 日韩欧美免费精品| 99久久综合精品五月天人人| 免费无遮挡裸体视频| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 国产精品一区二区免费欧美| 麻豆久久精品国产亚洲av| 免费电影在线观看免费观看| 麻豆av在线久日| 色尼玛亚洲综合影院| 日韩精品中文字幕看吧| 国产av一区二区精品久久| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 中文字幕精品亚洲无线码一区 | 欧美激情 高清一区二区三区| 欧美黑人巨大hd| 91麻豆av在线| 又黄又爽又免费观看的视频| 两个人免费观看高清视频| 国产高清有码在线观看视频 | 校园春色视频在线观看| 一二三四在线观看免费中文在| 亚洲片人在线观看| 午夜福利在线观看吧| www.熟女人妻精品国产| 亚洲成人免费电影在线观看| 深夜精品福利| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 久久热在线av| 成人特级黄色片久久久久久久| 色综合亚洲欧美另类图片| 欧美成人性av电影在线观看| 亚洲第一电影网av| 欧美三级亚洲精品| 在线天堂中文资源库| 久久午夜亚洲精品久久| 我的亚洲天堂| www.自偷自拍.com| 丝袜美腿诱惑在线| 国产亚洲欧美精品永久| 美女大奶头视频| 亚洲精品美女久久av网站| 桃红色精品国产亚洲av| 可以在线观看毛片的网站| 欧美三级亚洲精品| 国产黄a三级三级三级人| 制服诱惑二区| 中文字幕高清在线视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| cao死你这个sao货| 天堂影院成人在线观看| 国产一区二区三区视频了| 天堂动漫精品| 亚洲人成伊人成综合网2020| 色老头精品视频在线观看| 精品国产一区二区三区四区第35| a在线观看视频网站| 级片在线观看| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 老司机在亚洲福利影院| 国产精品一区二区三区四区久久 | 777久久人妻少妇嫩草av网站| 欧美在线黄色| 在线观看午夜福利视频| 日韩大尺度精品在线看网址| 欧美又色又爽又黄视频| 听说在线观看完整版免费高清| 很黄的视频免费| av电影中文网址| 在线视频色国产色| 亚洲一码二码三码区别大吗| 久久伊人香网站| 午夜激情av网站| 久久99热这里只有精品18| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 国产av一区二区精品久久| 日韩高清综合在线| 人人澡人人妻人| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 欧美性长视频在线观看| 久热这里只有精品99| 这个男人来自地球电影免费观看| 丁香六月欧美| 成人三级黄色视频| av视频在线观看入口| 国产激情久久老熟女| 婷婷精品国产亚洲av| 黄色女人牲交| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 亚洲国产看品久久| 男人的好看免费观看在线视频 | 日韩欧美 国产精品| 亚洲精品粉嫩美女一区| 可以免费在线观看a视频的电影网站| www日本在线高清视频| 黄色女人牲交| 热99re8久久精品国产| 香蕉久久夜色| 国产欧美日韩一区二区三| 禁无遮挡网站| netflix在线观看网站| 最好的美女福利视频网| 一级片免费观看大全| 欧美中文综合在线视频| 国产一区二区三区视频了| 国产一区二区激情短视频| 成年免费大片在线观看| 又紧又爽又黄一区二区| 变态另类丝袜制服| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 久久国产精品影院| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 桃色一区二区三区在线观看| 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲av电影在线进入| 国产成人欧美在线观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产黄a三级三级三级人| 在线看三级毛片| 在线观看舔阴道视频| 啦啦啦免费观看视频1| 麻豆av在线久日| 国产99久久九九免费精品| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 1024视频免费在线观看| 成人一区二区视频在线观看| 在线视频色国产色| 99在线视频只有这里精品首页| 91九色精品人成在线观看| 欧美在线黄色| 免费在线观看黄色视频的| 一本大道久久a久久精品| 久久亚洲精品不卡| 可以在线观看的亚洲视频| 日韩国内少妇激情av| 国产av一区二区精品久久| 午夜精品在线福利| 超碰成人久久| 久久天堂一区二区三区四区| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 欧美不卡视频在线免费观看 | 亚洲五月婷婷丁香| 一本综合久久免费| 88av欧美| av片东京热男人的天堂| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲人成77777在线视频| 精品日产1卡2卡| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产精品久久电影中文字幕| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 成在线人永久免费视频| 91大片在线观看| 国产精品影院久久| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 中文字幕最新亚洲高清| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 制服丝袜大香蕉在线| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 身体一侧抽搐| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 精品第一国产精品| 91成人精品电影| 色精品久久人妻99蜜桃| 看片在线看免费视频| 国产在线观看jvid| 中文字幕人妻熟女乱码| 国语自产精品视频在线第100页| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| x7x7x7水蜜桃| 色婷婷久久久亚洲欧美| 精品国产一区二区三区四区第35| 十八禁人妻一区二区| 人人妻人人看人人澡| 国产精品久久久人人做人人爽| 久99久视频精品免费| 亚洲av成人一区二区三| 精品国产一区二区三区四区第35| bbb黄色大片| 岛国在线观看网站| 免费av毛片视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 婷婷六月久久综合丁香| 免费在线观看亚洲国产| 老汉色∧v一级毛片| 欧美日韩乱码在线| 黄色毛片三级朝国网站| 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲成人久久爱视频| 亚洲色图av天堂| 久久久水蜜桃国产精品网| 老司机午夜福利在线观看视频| 一边摸一边做爽爽视频免费| 黑丝袜美女国产一区| 午夜久久久久精精品| 男人舔奶头视频| 精品久久久久久久末码| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 啦啦啦 在线观看视频| 国产激情久久老熟女| 男人舔女人的私密视频| a级毛片在线看网站| 亚洲国产欧美网| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 可以在线观看的亚洲视频| 欧美不卡视频在线免费观看 | 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 成年版毛片免费区| 俄罗斯特黄特色一大片| 真人做人爱边吃奶动态| 岛国视频午夜一区免费看| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 老汉色∧v一级毛片| а√天堂www在线а√下载| 九色国产91popny在线| 亚洲美女黄片视频| 可以在线观看的亚洲视频| 欧美日韩精品网址| 丝袜美腿诱惑在线| 欧美一级a爱片免费观看看 | 日日干狠狠操夜夜爽| 黄片播放在线免费| 婷婷六月久久综合丁香| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲成人久久性| 日日干狠狠操夜夜爽| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲第一青青草原| 国产成人啪精品午夜网站| 久久精品人妻少妇| 桃红色精品国产亚洲av| 久久国产精品影院| 国产高清有码在线观看视频 | 亚洲国产精品合色在线| 久久久国产精品麻豆| 国产高清videossex| av中文乱码字幕在线| 嫁个100分男人电影在线观看| netflix在线观看网站| 亚洲精品色激情综合| 久久久国产成人精品二区| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产黄色小视频在线观看| 久久久久久久久免费视频了| 少妇被粗大的猛进出69影院| av片东京热男人的天堂| 18禁观看日本| 两性夫妻黄色片| 国产黄片美女视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 久久 成人 亚洲| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 丝袜在线中文字幕| 欧美乱妇无乱码| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 国产精品九九99| 国产精品 欧美亚洲| 韩国精品一区二区三区| 麻豆av在线久日| 国产精品亚洲美女久久久| 久久精品影院6| 午夜福利成人在线免费观看| www.自偷自拍.com| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产精品国产高清国产av| 久久久久久国产a免费观看| 午夜久久久久精精品| 18禁黄网站禁片免费观看直播| bbb黄色大片| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美成人性av电影在线观看| 中文字幕高清在线视频| 久久久久久国产a免费观看| 人人澡人人妻人| 国产主播在线观看一区二区| 老司机午夜福利在线观看视频| 999久久久国产精品视频| 18美女黄网站色大片免费观看| 无限看片的www在线观看| 国产午夜精品久久久久久| 级片在线观看| 国产一卡二卡三卡精品| 亚洲天堂国产精品一区在线| 在线观看一区二区三区| 国产成人欧美在线观看| 国产亚洲精品第一综合不卡| 老司机午夜十八禁免费视频| 97碰自拍视频| bbb黄色大片| 在线观看www视频免费| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲一区中文字幕在线| 69av精品久久久久久| 亚洲一区二区三区不卡视频| 国产精品日韩av在线免费观看| 观看免费一级毛片| 欧美激情 高清一区二区三区| 成人18禁在线播放| 一进一出好大好爽视频| 婷婷丁香在线五月| 无遮挡黄片免费观看| 热99re8久久精品国产| 国产精品综合久久久久久久免费| 欧美日韩一级在线毛片| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 99在线视频只有这里精品首页| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 免费看十八禁软件| 国产精品一区二区精品视频观看| 日韩av在线大香蕉| www日本在线高清视频| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产99久久九九免费精品| 国产精品免费一区二区三区在线| 午夜久久久久精精品| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美成人免费av一区二区三区| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 三级毛片av免费| 身体一侧抽搐| 亚洲人成电影免费在线| 亚洲全国av大片| 午夜精品久久久久久毛片777| 欧美成人午夜精品| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 国产亚洲精品av在线| 91成年电影在线观看| 免费观看精品视频网站| 亚洲国产欧洲综合997久久, | 成在线人永久免费视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲av成人一区二区三| 成在线人永久免费视频| 国产精品电影一区二区三区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 99精品在免费线老司机午夜| 欧美激情极品国产一区二区三区| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产免费av片在线观看野外av| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| x7x7x7水蜜桃| 精品人妻1区二区| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 自线自在国产av| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 一夜夜www| 中文资源天堂在线| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 少妇熟女aⅴ在线视频| 满18在线观看网站| 又紧又爽又黄一区二区| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲电影在线观看av| 久久性视频一级片| 老熟妇仑乱视频hdxx| 午夜精品久久久久久毛片777| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 青草久久国产| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 午夜精品在线福利| 亚洲专区中文字幕在线| 国产麻豆成人av免费视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| 性欧美人与动物交配| 美女午夜性视频免费| 中出人妻视频一区二区| 欧美在线黄色| 久久久久精品国产欧美久久久| 国产主播在线观看一区二区| 男女那种视频在线观看| 国产黄a三级三级三级人| 热re99久久国产66热| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 高潮久久久久久久久久久不卡| 丰满的人妻完整版| 欧美久久黑人一区二区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 在线天堂中文资源库| 一级毛片高清免费大全| 欧美日韩乱码在线| 国语自产精品视频在线第100页| а√天堂www在线а√下载| 日韩精品中文字幕看吧| 桃红色精品国产亚洲av| ponron亚洲| aaaaa片日本免费| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| svipshipincom国产片| 少妇被粗大的猛进出69影院| 午夜免费鲁丝| 免费高清在线观看日韩| 天天一区二区日本电影三级| 18美女黄网站色大片免费观看| 动漫黄色视频在线观看| 欧美日韩一级在线毛片| 国产三级在线视频| 欧美一级毛片孕妇| 国产私拍福利视频在线观看| 国产99久久九九免费精品| 欧美在线黄色| 成人18禁在线播放| 亚洲av成人av| 精品卡一卡二卡四卡免费| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 成人国产综合亚洲| 91国产中文字幕| 麻豆久久精品国产亚洲av| 三级毛片av免费| 日韩成人在线观看一区二区三区| 日本在线视频免费播放| 长腿黑丝高跟| 韩国av一区二区三区四区| 两个人视频免费观看高清| 色婷婷久久久亚洲欧美| 一本久久中文字幕| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲一区高清亚洲精品| 少妇被粗大的猛进出69影院| 99精品在免费线老司机午夜| 香蕉丝袜av| 国产黄片美女视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲真实伦在线观看| 国产精品亚洲av一区麻豆| 国产一区在线观看成人免费| 久久久久精品国产欧美久久久| 国产欧美日韩精品亚洲av| 色综合婷婷激情| 亚洲av熟女| 又紧又爽又黄一区二区| 免费在线观看黄色视频的| 久久久国产欧美日韩av| www.精华液| 99热只有精品国产| 男男h啪啪无遮挡| 久久精品国产亚洲av高清一级| 又紧又爽又黄一区二区| 一进一出抽搐动态| 一a级毛片在线观看| 欧美久久黑人一区二区| av在线天堂中文字幕| 手机成人av网站| 日韩高清综合在线| 波多野结衣高清无吗| 午夜福利成人在线免费观看| 天堂动漫精品| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 一边摸一边抽搐一进一小说| 一区二区三区高清视频在线| 在线av久久热| 欧美午夜高清在线| 日日爽夜夜爽网站| 日本免费a在线| 国产精品99久久99久久久不卡| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产亚洲精品第一综合不卡| 级片在线观看| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 听说在线观看完整版免费高清| 欧美激情久久久久久爽电影| 午夜福利视频1000在线观看| 免费看a级黄色片| 日本在线视频免费播放| 久久久久久国产a免费观看| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 午夜福利视频1000在线观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 正在播放国产对白刺激| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产精品一区二区精品视频观看| 操出白浆在线播放| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 亚洲专区字幕在线| 午夜免费激情av| 亚洲精品在线观看二区| 高清在线国产一区| 90打野战视频偷拍视频| 国产精品1区2区在线观看.| 欧美乱妇无乱码| 欧美日本亚洲视频在线播放| 观看免费一级毛片| 久久中文字幕一级| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 免费在线观看亚洲国产| 他把我摸到了高潮在线观看| 色播在线永久视频| 久久精品成人免费网站| 好男人电影高清在线观看| 欧美一级毛片孕妇| 长腿黑丝高跟| 国产精品国产高清国产av| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产在线观看jvid| 免费观看精品视频网站| av视频在线观看入口| 丝袜在线中文字幕| 校园春色视频在线观看| 国产一区二区激情短视频| 婷婷亚洲欧美| 日韩有码中文字幕| 国产高清激情床上av| 久久国产亚洲av麻豆专区| 男女视频在线观看网站免费 | 90打野战视频偷拍视频| 欧美精品亚洲一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 久久亚洲精品不卡| 看黄色毛片网站| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 级片在线观看| 亚洲九九香蕉| 久久久久久免费高清国产稀缺| 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲第一青青草原| 国产免费男女视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 啦啦啦韩国在线观看视频| 久久久久久久精品吃奶| ponron亚洲| 午夜成年电影在线免费观看| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 欧美丝袜亚洲另类 | 91成人精品电影| 亚洲人成网站高清观看| 精品免费久久久久久久清纯| 悠悠久久av| 婷婷丁香在线五月| 国产一区二区激情短视频| 国产精品1区2区在线观看.| 国内精品久久久久久久电影| 亚洲第一青青草原| 不卡av一区二区三区| 国产真实乱freesex| 国产又色又爽无遮挡免费看| 真人做人爱边吃奶动态| 久久久久国内视频| 亚洲欧美日韩无卡精品| 脱女人内裤的视频| 日本 欧美在线| 免费看a级黄色片| 91老司机精品| 欧美zozozo另类| 国产精品综合久久久久久久免费| 日本三级黄在线观看| 成人免费观看视频高清| 国产视频一区二区在线看| 亚洲精品色激情综合| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 99久久国产精品久久久| 丰满的人妻完整版| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲成av人片免费观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 中文字幕av电影在线播放| 久久久久国内视频| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产激情欧美一区二区| 免费看十八禁软件| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产精品野战在线观看| 99riav亚洲国产免费| 亚洲美女黄片视频| 可以在线观看毛片的网站| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲自拍偷在线| 成人欧美大片| 国产成人影院久久av| 亚洲国产精品999在线| 啦啦啦韩国在线观看视频| 1024视频免费在线观看| 91成人精品电影| 可以在线观看毛片的网站| 这个男人来自地球电影免费观看| 成人三级黄色视频| 99国产精品99久久久久| 午夜福利视频1000在线观看| 一区福利在线观看| 香蕉久久夜色|