裘昌林教授從肝論治緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)探析

裘輝 張麗萍 章正祥 蔣旭宏 裘昌林（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

緊張型頭痛（tension-type headache，TTH）是最常見的原發(fā)性頭痛，其臨床特點(diǎn)是無搏動(dòng)性鈍痛，以額、顳及枕部輕度或中度疼痛為主，可伴有頭部肌群的痙攣性收縮及壓痛[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國69%的城市居民有頭痛經(jīng)歷[2]，而TTH占頭痛患者的70%～80%[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與應(yīng)激、緊張、抑郁等多種因素相關(guān)。治療上歐洲指南推薦阿米替林為TTH預(yù)防性用藥的A級(jí)推薦用藥，但其治療效果并不理想，有效率僅30%～50%，并且存在一定的不良反應(yīng)，最常見的是口干及嗜睡[4]。因此，探索既能緩解癥狀又能防止復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的藥物具有重要意義。研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療TTH有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠較明顯地緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量[5]。裘昌林教授系第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，長期從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床工作，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將裘師治療TTH的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖沒有對(duì)應(yīng)TTH的確切病名，但裘師根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“內(nèi)傷頭痛”等范疇。頭為“諸陽之會(huì)”“清陽之府”，乃髓海所在，五臟之陰血、六腑之清氣皆上注于頭，故凡經(jīng)絡(luò)臟腑之病變皆可發(fā)生頭痛。“腦為髓之?！?，依賴肝腎所藏精血的濡養(yǎng)，以及脾所運(yùn)化水谷之精微的充養(yǎng)。若肝脾腎三臟功能失調(diào)，可使氣血瘀滯，致使頭部脈絡(luò)閉阻，腦髓失養(yǎng)，而致頭痛。裘師指出，TTH患者發(fā)病前可有情緒緊張、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，臨床多伴有睡眠障礙、心煩易怒、郁郁寡歡等情志不舒等癥狀，這些癥狀主要與肝有關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·卷四》云：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”[6]可見肝主疏泄異常，往往伴隨著情志異常，情志異常往往也會(huì)導(dǎo)致肝主疏泄之功能障礙[7]。正如《類證治裁》所言：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆?！盵8]肝氣郁滯，氣郁易于化火，氣火上逆，肝火熾盛，而見頭痛；肝郁氣滯，氣滯則津液運(yùn)行不暢，停聚凝而成痰，遇風(fēng)邪則合而為病，風(fēng)痰上擾清空，痹阻腦竅，故見頭痛；氣滯痰凝日久，瘀血內(nèi)停，頭部脈絡(luò)閉阻，不通則痛；加之肝氣郁結(jié)最易發(fā)生“木乘脾土”，脾病氣血生化匱乏，津液氣血不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛[9]；肝火偏旺日久，耗傷陰液，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，而致頭痛。綜上所述，肝之陰血不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失司，則氣滯痰凝血瘀，腦絡(luò)不通，頭痛時(shí)作，同時(shí)肝失疏泄也是脾腎功能失調(diào)的基礎(chǔ)，故裘師認(rèn)為本病的發(fā)生雖與肝脾腎功能失調(diào)均有關(guān)，但與肝的關(guān)系最為密切。

2 辨證分型

2.1 肝血不足型 肝為剛臟，體陰而用陽，肝陰由肝血所化，肝之陰血可滋養(yǎng)肝體，涵養(yǎng)肝氣，使肝木調(diào)達(dá)，肝性柔和。張景岳[10]言：“然肝藏血，人夜臥則血?dú)w于肝，是肝之所賴以養(yǎng)者，血也……肝血不足……為目眩，為頭痛?！毖獮闅庵?，若肝血不足，則肝氣化生不足，可見疏泄不及、升發(fā)無力之病證，出現(xiàn)一系列因虛而郁滯的臨床表現(xiàn)，如反復(fù)頭暈頭痛、憂郁膽怯、懈怠乏力、兩脅虛悶、時(shí)常太息、舌淡、脈細(xì)等，或伴失眠多夢(mèng)，面色口唇淡白，婦女月經(jīng)量少，色淡。治療以養(yǎng)血柔肝為法，方選四物湯加減。

2.2 肝脾不調(diào)（肝胃不和）型 肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)暢達(dá)，脾升胃降之運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定有序。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木乘脾土，脾病氣血生化匱乏，津液氣血不能上榮，腦髓失養(yǎng)，不榮則痛，故見頭痛。若肝失疏泄，既可影響脾氣升清，致脾失健運(yùn)，清氣下陷，則可見腹脹腹瀉等癥，又可橫逆犯胃，胃失和降，致胃氣上逆，則可見噯氣嘔吐等癥，兩者在五行學(xué)說中均屬“木乘脾土”。肝脾不調(diào)者，治療上以調(diào)和肝脾為法，方選逍遙散加減；肝胃不和者，治療上以疏肝解郁、理氣和胃為法，方選左金丸合柴胡疏肝散加減；若肝氣郁結(jié)，郁而化火者，治療以清熱疏肝解郁為法，方選丹梔逍遙散加減。

2.3 風(fēng)痰上擾型 頭為諸陽之會(huì)，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，又風(fēng)為百病之長，易與它邪合而為患。肝失疏泄，則氣滯津停，痰飲水濕內(nèi)聚，痰濁阻竅，與風(fēng)邪合病，風(fēng)痰上擾清空，可見頭痛頭暈、胸脘煩悶、惡心嘔吐、痰唾粘稠、舌苔白膩或薄白、脈弦滑，治療以健脾化痰、平肝息風(fēng)為法，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。

2.4 肝陽上亢型 多因肝腎陰虧，不能潛陽，肝陽亢逆；或長期惱怒焦慮，氣火內(nèi)郁，暗耗陰液，陰不制陽，陽亢于上而成。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或整個(gè)頭部彌漫性疼痛，有箍緊或壓迫感，頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴；或頭部沉重而脹，可伴面紅目赤、性情急躁、心煩口苦、夜寐不佳、舌紅苔薄黃而膩、脈弦滑，治療以滋陰潛陽、平肝息風(fēng)為法，方選滋水清肝飲加減。

2.5 肝火熾盛型 多因情志不遂，氣郁化火，或嗜煙酒辛辣之品，釀熱化火，犯及肝經(jīng)，以致肝膽氣火上逆而成。臨床表現(xiàn)為頭目脹痛、眩暈、面紅目赤、口苦口干、急躁易怒、失眠多夢(mèng)、耳鳴耳聾，或伴胸脅灼痛，或耳內(nèi)流膿，或吐血衄血、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)，治療以清熱平肝為法，方選龍膽瀉肝湯加減。

3 用藥特色

3.1 疏肝與柔肝并舉 本病常因肝失疏泄所致，故疏肝解郁、理氣止痛為本病的治療大法。然肝為剛臟，體陰而用陽，疏肝理氣藥大多辛溫香燥，若久用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火，故裘師指出，臨證使用疏肝理氣藥時(shí)，宜選用輕靈平和之品，如玫瑰花、佛手、代代花、綠梅花之類。裘師認(rèn)為，肝之陰血不足、肝體失柔是TTH反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。肝為藏血生血之臟，血屬陰，血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，肝的正常生理功能依賴于肝的陰血滋養(yǎng)，因此需配伍養(yǎng)血滋陰柔肝之品以固護(hù)肝陰，如逍遙散中柴胡與當(dāng)歸、白芍并用，滋水清肝飲中柴胡與生地的配伍等。

3.2 清肝與平肝合用 清代名醫(yī)葉天士[11]19《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》言：“經(jīng)云，東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝。故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升……”肝內(nèi)寄相火，其氣主升主動(dòng)，動(dòng)者為陽，故肝陽易亢。裘師認(rèn)為，凡肝經(jīng)實(shí)火循經(jīng)上逆所致頭痛者，宜采用清肝瀉火、平肝降逆法，常用藥物有夏枯草、龍膽草、焦山梔、菊花、冬桑葉、蔓荊子等。肝腎同源，若肝經(jīng)火盛，或肝郁化火，不僅耗損肝陰，日久必傷及腎陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，陰不潛陽，而見肝陽上亢，此時(shí)宜在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)平肝潛陽，常用藥物有白蒺藜、天麻、鉤藤、石決明、決明子、紫貝齒、生牡蠣等。

3.3 引經(jīng)藥直達(dá)病所 裘師承用《丹溪心法》，臨證時(shí)應(yīng)用六經(jīng)辨證，根據(jù)頭痛不同部位常加用引經(jīng)藥。引經(jīng)藥的使用是在中藥歸經(jīng)理論基礎(chǔ)上，通過長期臨床實(shí)踐總結(jié)出的一種用藥經(jīng)驗(yàn)，引經(jīng)藥可引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，以提高臨床療效。頭痛部位在頸項(xiàng)和枕部屬太陽經(jīng)，顳部屬少陽經(jīng)，額部屬陽明經(jīng)，巔頂屬厥陰經(jīng)。太陽經(jīng)常選用葛根、羌活等；少陽經(jīng)常選用黃芩、柴胡、川芎、蔓荊子等；陽明經(jīng)常選用白芷、葛根、知母等；厥陰經(jīng)常選用吳茱萸、藁本等。裘師指出，引經(jīng)藥多為風(fēng)藥，如葛根、羌活、柴胡、蔓荊子、白芷、藁本，其性輕揚(yáng)，易達(dá)頭部病所，以獲較好療效；但風(fēng)藥辛散，久服易耗氣傷陰，氣血不足、陰津虧虛者當(dāng)與益氣養(yǎng)血滋陰之品合用。

3.4 久病入絡(luò)配蟲藥 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”葉天士[11]153有云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”TTH久治不愈，病成痼疾，久病入絡(luò)，裘師臨證常選用僵蠶10～12g、地龍6～9g、蟬衣6～9g等，并指出一般的TTH，常伴頭脹、頭重、頭部緊縮感，適當(dāng)選用以上3味藥就足夠；對(duì)頭痛、頭脹明顯者，可加用全蝎6g或蜂房5g。同時(shí)指出，蟲類藥多屬風(fēng)藥，其味多辛，《內(nèi)經(jīng)》有“肝欲散，急食辛以散之”之說，蟲類藥性辛主散，輕揚(yáng)上浮，性善走竄，有搜風(fēng)通絡(luò)之效，辨證運(yùn)用可提高臨床療效，然其辛性香燥，易化燥傷陰，故用藥應(yīng)中病即止，尚需顧及營陰，必要時(shí)加用陰藥監(jiān)制[12]。

4 病案舉例

患者戴某某，男，41歲，因“頭痛頭脹5月余，加重十余天”于2015年4月10日首診。患者5個(gè)月前房事不節(jié)后出現(xiàn)頭痛、頭脹，整個(gè)頭部脹痛，呈持續(xù)性，近來頭痛頭脹較前加重，但以頭脹為主，頭部有箍緊感，伴午后頭暈，活動(dòng)后無加重，無惡心嘔吐，無畏光畏聲，開車易緊張，咽部時(shí)有阻塞感，睡眠尚可，大便偏干，一日一度，頭顱磁共振成像 （magnetic resonance，MRI）未見明顯異常。診查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，頭痛程度1級(jí)，頭痛指數(shù)16，顱周觸診無明顯壓痛，頸軟無壓痛，舌質(zhì)正紅，苔薄中白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：頻發(fā)性TTH；中醫(yī)診斷：頭痛（風(fēng)痰上擾型）。治則：健脾化痰，平肝息風(fēng)。 處方：姜半夏9g，天麻9g，鉤藤15g（后下），白蒺藜9g，蔓荊子9g，茯苓15g，合歡皮12g，炒白術(shù)12g，決明子15g，紫貝齒30g（先煎），龍齒30g（先煎），厚樸12g，蘇梗6g，淮小麥30g。共7劑，每日1劑，常規(guī)煎服。

2015年4月17日二診?；颊哳^痛、頭脹較前好轉(zhuǎn)，咽部阻塞感減輕，近日工作疲勞后夜間耳鳴，夜寐易醒，寐則不深，晨起口苦，頭痛指數(shù)11，舌質(zhì)正紅，苔薄白，脈弦。裘師予前方去蔓荊子、龍齒、炒白術(shù)、決明子，加用靈磁石30g（先煎）、郁金12g、蟬衣9g、酸棗仁30g、黃連5g、肉桂2g。 共14劑，服法同前。

2015年4月30日三診?；颊咴V頭痛、頭脹明顯好轉(zhuǎn)，睡眠亦改善，咽部阻塞感已除，耳鳴、口苦減輕，納便如常，頭痛指數(shù)5，舌脈同前。前方去厚樸、蘇梗，加蔓荊子9g。共14劑，服法同前。

2015年5月15日四診?；颊呓鼉商靵眍^痛未作，偶有頭脹、頭暈，耳鳴、口苦已除，睡眠又有好轉(zhuǎn)，頭痛指數(shù)0，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去姜半夏、靈磁石、蟬衣、黃連、肉桂，加熟地15g、炒白芍15g、炒當(dāng)歸12g、川芎12g。繼服14劑以鞏固治療。

3個(gè)月后隨訪，前方服后又轉(zhuǎn)方7劑，刻下諸癥好轉(zhuǎn)，已停服中藥一月余。

按語：患者中年男性，房事不節(jié)精神緊張后出現(xiàn)頭痛、頭脹、頭暈，咽部時(shí)有阻塞感，裘師辨其屬風(fēng)痰上擾所致頭痛。肝失疏泄，則氣滯痰凝，故見咽部阻塞感，即“梅核氣”；痰濁阻竅，與風(fēng)邪合病，風(fēng)痰上擾清空，故見頭痛、頭脹、頭暈，舌苔白膩，脈弦滑，均為風(fēng)痰上擾之象。裘師予半夏白術(shù)天麻湯合半夏厚樸湯加減，方中用姜半夏、炒白術(shù)、茯苓健脾化痰，天麻、鉤藤、白蒺藜、蔓荊子、決明子、紫貝齒、龍齒清肝平肝，合歡皮、淮小麥養(yǎng)心解郁安神，厚樸、蘇梗寬中理氣。二診時(shí)，出現(xiàn)耳鳴，睡眠易醒，晨起口苦，故去蔓荊子、龍齒、炒白術(shù)、決明子，加用靈磁石、郁金、蟬衣平肝潛陽、息風(fēng)開竅，配以黃連、肉桂、酸棗仁交通心腎、養(yǎng)心安神。三診時(shí)，頭痛、頭脹好轉(zhuǎn)，咽部阻塞感已除，去厚樸、蘇梗，加蔓荊子以增強(qiáng)疏風(fēng)之效。四診時(shí)，頭痛已愈，偶有頭脹、頭暈，耳鳴、口苦已無，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，故去姜半夏、靈磁石、蟬衣、黃連、肉桂，加四物湯改治其本，終獲全效而收工。

5 結(jié)語

TTH為神經(jīng)科的常見病，隨著生活節(jié)奏的日益加快，生存競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效尚不甚理想，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療作為補(bǔ)充替代療法，遠(yuǎn)期療效及患者依從性均較好。裘師治療TTH具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生與肝的關(guān)系最為密切，肝之陰血不足、肝體失柔是本病的病理基礎(chǔ)，疏肝解郁、理氣止痛為治療的大法。臨床辨證分為肝血不足型、肝脾不調(diào)型、風(fēng)痰上擾型、肝陽上亢型、肝火熾盛型5型，臨證時(shí)分別以養(yǎng)血柔肝，調(diào)和肝脾，健脾化痰、平肝息風(fēng)，滋陰潛陽、平肝息風(fēng)和清熱平肝為治則，分別以四物湯、逍遙散、半夏白術(shù)天麻湯、滋水清肝飲、龍膽瀉肝湯加減辨證治療。由于本病病程多數(shù)較長，反復(fù)或持續(xù)的頭部不適降低了患者的生活質(zhì)量，且多次檢查并無器質(zhì)性病變，因此給患者帶來較大的思想負(fù)擔(dān)，部分患者可伴有不同程度的焦慮、抑郁等情緒障礙[13]，這些情緒障礙又會(huì)加重頭痛癥狀，甚至還會(huì)誘發(fā)失眠、心悸、胸悶等多種其他癥狀，此時(shí)在中藥辨證治療的基礎(chǔ)上，加用少量抗焦慮、抗抑郁藥物治療，可取得滿意的療效。