程涇教授治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥經(jīng)驗

戴春秀 程蕾 袁拯忠 程涇

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.溫州市中山醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是由子宮內(nèi)膜局部血管或結(jié)締組織異常增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個局限性腫物。EP多為良性的宮腔病變，多見于育齡期，是導(dǎo)致女性不孕的常見宮腔內(nèi)病變因素[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，EP在我國女性婦科疾病中占比高達(dá)24%～25%[2]。研究證實，約25%的不孕患者合并有EP，而在子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者中其發(fā)病率更是高達(dá)47.8%[3]。EP會破壞子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)，從而影響胚胎種植，故EP是降低女性生育功能的常見原因。對于持續(xù)存在的EP，應(yīng)盡早介入治療，從而提高不孕癥患者自然妊娠率或輔助生殖妊娠率[4]。當(dāng)前西醫(yī)治療EP大多在宮腔鏡術(shù)后輔以3個周期的雌孕激素序貫治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，同時激素的使用可能存在肝腎功能損害、乳腺增生、月經(jīng)失調(diào)以及子宮肌瘤等副作用[5]。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合宮腔鏡治療EP有更好的臨床療效[6]，中醫(yī)中藥在EP所致不孕癥的治療中具有獨特的優(yōu)勢。

程涇教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)及上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。程教授從事中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)四十余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨程教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將程教授治療EP不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 西醫(yī)病理機(jī)制

EP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。西醫(yī)研究認(rèn)為，引起EP的病理因素主要涉及以下幾類：（1）慢性炎癥反應(yīng)：EP可能是由于慢性局部炎癥長期刺激子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜組織增生而形成。研究顯示，息肉組織中核因子-κB（nuclear factor κB，NF-κB）的磷酸化水平顯著增加，證實NF-κB介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在EP發(fā)生發(fā)展中起到重要的調(diào)控作用[7]。（2）雌激素過度暴露：EP是一類激素依賴性疾病，EP患者雌激素受體（estrogen receptor，ER）的表達(dá)水平顯著高于健康對照組，而健康對照組子宮內(nèi)膜的孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)水平高于EP患者，提示EP可能與PR低表達(dá)而導(dǎo)致孕激素失效，而雌激素誘導(dǎo)內(nèi)膜過度增生有關(guān)[7]。（3）新陳代謝異常：雌激素代謝功能紊亂，會影響卵巢卵泡生長和排卵功能，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長期異常增生[8]。

EP是導(dǎo)致女性不孕的重要因素之一，這是由于該病破壞了患者子宮內(nèi)膜環(huán)境，導(dǎo)致胚泡不能種植；同時也有研究認(rèn)為EP會阻礙精子的正常運行和受精卵著床，與EP導(dǎo)致局部子宮內(nèi)膜供血不足，而阻礙受精卵的正常發(fā)育有關(guān)，受精卵或不易著床，或著床后易流產(chǎn)，引起不孕[9]。程教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜是孕卵著床的基礎(chǔ)，EP不僅會影響月經(jīng)，亦會降低子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

當(dāng)前關(guān)于EP的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)認(rèn)為其癥狀實屬“癥瘕”“經(jīng)期延長”以及“不孕”等范疇。程教授則將EP的病機(jī)總結(jié)為“邪瘀胞中，脈絡(luò)胞宮瘀阻不通”，病因歸結(jié)于血瘀為主，同時可伴痰濕、氣滯、氣虛、腎虛等，致不能攝精成孕。

2.1 痰瘀阻滯 常表現(xiàn)為素多痰濕，其多因脾氣虧虛，而難以運化水谷，致水液代謝困難，聚積為濕，久而聚痰，痰濕久阻沖任，胞宮之血行運不暢，久而成瘀；反之，瘀積之血運行不暢，阻滯痰濕氣化，致痰瘀互結(jié)，久而成EP；痰濕之邪重濁黏膩，反復(fù)難清，故EP易復(fù)發(fā)。程教授根據(jù)診治經(jīng)驗，從痰濕論EP中醫(yī)證型，揭示痰濕與“癥瘕”“經(jīng)期延長”以及“不孕”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

2.2 氣滯血瘀 女性多素性抑郁，工作生活不順，易致情志不暢，久而痰濕阻滯，肝難疏泄，全身氣機(jī)運行不暢；而氣不行則血成瘀，瘀滯之血阻滯胞宮，久而成EP，進(jìn)而瘀滯之血難去，新生之血無益于經(jīng)脈，故傷及胞宮胞絡(luò)，沖任瘀阻，功能失衡失調(diào)，難以攝精成孕。

2.3 氣虛血瘀 女性多素體弱、多思、過勞及飲食失調(diào)等，易傷及脾胃之氣；或久病、重傷及衰弱致臟腑功能耗傷，而阻滯血之運行；又或氣虛而難以固攝血液，久致血溢脈外，乃致經(jīng)期延長；又或因離經(jīng)之血難以化解，阻滯日久而沖任不調(diào)，常成EP。瘀滯之血多留于內(nèi)，而新生之血難以歸經(jīng)，血脫而氣虛，氣血生化無源，則難以攝精成孕。

2.4 腎虛血瘀 先天腎氣虧虛，或房事過度，或流產(chǎn)過頻，或病情纏綿，損耗腎精，腎氣虧虛，則血行不暢，久之成瘀，瘀滯之血阻滯胞宮，常成EP。精血同源，如血運阻滯，必致腎精匱乏，則腎氣益虛，胞宮之血運行失調(diào)，則不能攝精成孕。

3 治則治法

3.1 治則

3.1.1 中醫(yī)周期療法 程教授治療本病均配合中醫(yī)周期療法，自擬驗方化瘀益宮湯的應(yīng)用需根據(jù)患者體溫、月經(jīng)周期以及宮頸粘液評分來確定。月經(jīng)來潮后第5～13天，即卵泡期，此時血海空虛漸復(fù)，子宮藏而不瀉，處于陰長之中，故驗方中特加熟地黃、白芍、女貞子與龜板，以促進(jìn)卵泡發(fā)育；月經(jīng)周期第14～15天，即排卵期，此時陰盛陽動，故驗方中加桃仁、紅花以行氣活血，促進(jìn)排卵；月經(jīng)周期第1～5天，即行經(jīng)期，此時血海因滿而溢，子宮瀉而不藏，故加澤蘭、丹參、香附、川芎及益母草，加快子宮內(nèi)膜剝落。另外，程教授主張宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)著重破血逐瘀因勢利導(dǎo)通經(jīng)，可在化瘀益宮湯中加萊菔子、浙貝母、山慈菇、三七、烏藥、薏苡仁等；宮腔鏡手術(shù)后的備孕期則應(yīng)著重補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，可酌情加黃芪、黨參、續(xù)斷、熟地、菟絲子、杜仲、女貞子等。

3.1.2 采用個體方案 根據(jù)經(jīng)驗判斷患者自孕及輔助生殖受孕的可能，將診斷情況和治療方案告知患者并征得患者同意，按照“先調(diào)理后助孕”的治療原則，根據(jù)患者個體特點和疾病情況，結(jié)合B超卵泡監(jiān)測的結(jié)果，指導(dǎo)患者在合適的時機(jī)進(jìn)行交會，達(dá)到助孕的效果。程教授中西合參，制定具體的個體化診療方案，據(jù)月經(jīng)分期而定診療方案，隨證增減，以求取得良好療效。

3.2 治法 目前治療EP的首選仍是宮腔鏡手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此臨床上常配合避孕藥等治療[7]，有較好療效。但激素類藥物的副作用較多，故程教授采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，既用宮腔鏡診治，同時中藥內(nèi)服治療EP不孕，又結(jié)合中藥灌腸及丹參注射液離子透入局部治療，以降低復(fù)發(fā)率，并始終貫穿中醫(yī)周期療法來積極調(diào)經(jīng)助孕。

3.2.1 內(nèi)服 化瘀益宮湯為程教授之自擬臨床驗方，本方主治EP，功效為活血化瘀、益宮蕩胞?；鲆鎸m湯組成：桂枝6g，赤芍12g，制乳沒各6g，鱉甲15g（先煎），水蛭10g，莪術(shù)15g，蒲公英15g，薏苡仁30g，紅藤15g，黃芪15g，川斷15g，天花粉12g和益母草15g等。 方中乳香、沒藥和天花粉取仙方活命飲之妙，配合莪術(shù)、水蛭等活血祛瘀，蒲公英、紅藤清熱解毒，阻斷EP復(fù)發(fā)的炎癥誘發(fā)因素；桂枝溫通逐瘀，并有拮抗雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）的作用；黃芪及川斷補(bǔ)氣益腎以扶正；益母草活血化瘀引藥歸經(jīng)，增進(jìn)化瘀消癥益宮之效。

3.2.2 外治 程教授外治采用中藥湯劑及人體胎盤液混合保留灌腸。灌腸方劑則采用程教授之臨床驗方中藥灌腸1號方，此方具有益氣活血、化瘀祛痰的功用。灌腸1號方組成：三棱12g，莪術(shù)12g，當(dāng)歸12g，赤芍15g，香附12g，元胡12g，紅藤30g，忍冬藤30g，皂角刺15g，制乳沒各6g，重樓15g，制大黃6g，甘草10g，黃芪15g等。人體胎盤又名紫河車，胎盤液由其組織提取液活性成分濃縮，具有益氣養(yǎng)血、溫腎壯陽之功效。使用時，中藥灌腸1號方中加入人體胎盤液4mL。中藥灌腸取自《傷寒論》中的“導(dǎo)法”，通過此法可直接使藥液作用于病灶局部，改善盆腔氣血運行，發(fā)揮活血化瘀、滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)宮助孕的功效。

3.2.3 理療 理療采用丹參注射液離子透入法，用丹參注射液10mL，加入0.9%氯化鈉注射液40mL，利用穴位刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)。具體操作：紗布墊藥液浸濕放在子宮穴，經(jīng)直流電透入，每日1次，10次為1個療程。丹參具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛的功效，是常見的活血中藥，能夠抗纖維化、松解粘連，改善盆腔血液循環(huán)；還能激活纖溶系統(tǒng)，降低纖維蛋白原并促進(jìn)纖維蛋白溶解，有效抑制瘢痕組織中的成纖維細(xì)胞增殖，降低膠原蛋白含量，并可促使瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞的凋亡，全面作用于瘢痕粘連產(chǎn)生的各個環(huán)節(jié)，從而抑制瘢痕粘連的形成[10]。

4 驗案舉隅

患者張某某，女，31歲，于2018年10月8日來我院初診?；颊咦栽V其于近1年來未采取避孕措施但久未懷孕。月經(jīng)周期為7～10/30天，經(jīng)前感覺乳房脹痛，月經(jīng)偶有血塊，末次月經(jīng)日期2018年9月22日，現(xiàn)為月經(jīng)周期第18日。孕1-0-1-1。2017年10月因右側(cè)巧克力囊腫于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡右側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)。現(xiàn)癥見：頭暈，腰膝酸軟，精神疲倦，面色蒼白，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦?guī)?。查婦科B超顯示子宮大小55mm×40mm×35mm，內(nèi)膜厚度為17.1mm，可見子宮內(nèi)膜回聲改變；伴有盆腔積液29mm。西醫(yī)診斷：女性繼發(fā)性不孕；EP。中醫(yī)診斷：不孕；癥瘕。辨證分型：脾腎兩虛、肝郁瘀阻。程教授認(rèn)為患者子宮內(nèi)膜厚度偏厚，可能存在EP，囑患者下次經(jīng)凈后3～7天行宮腔鏡檢查。

2018年11月2日二診。末次月經(jīng)2018年10月21日，經(jīng)凈后4日，宮腔鏡檢查示子宮內(nèi)口處橫隔樣粘連，并見宮腔息肉一枚，7mm×9mm，宮腔鏡下摘除息肉，送病理檢查示EP，子宮內(nèi)膜少許增生。予化瘀益宮湯化裁：桂枝6g，赤芍12g，制乳沒各6g，鱉甲15g（先煎），水蛭10g，莪術(shù)15g，蒲公英15g，薏苡仁30g，紅藤15g，黃芪15g，川斷15g，天花粉12g，三七6g，馬齒莧30g，蒼術(shù)10g，生白術(shù)10g，山楂30g，黨參15g，雞血藤30g，桑椹15g。共5劑。每日1劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。同時以中藥灌腸1號方及人體胎盤液灌腸，并予以丹參離子透入治療。

2018年11月7日三診。月經(jīng)周期第18天，血止，服中藥無不適，守原方繼服7劑，并予定坤丸1袋，每日兩次口服。

2018年11月24日四診。末次月經(jīng)為2018年11月18日，復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜3mm，未見回聲不均。予歸腎丸加減：熟地12g，山藥15g，柴胡6g，當(dāng)歸12g，白芍10g，枸杞子15g，茺蔚子12g，紫河車6g（研吞），菟絲子15g，鹿角片12g（先煎），川斷15g，仙靈脾12g。共7劑，每日1劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。繼續(xù)中藥灌腸1號方及人體胎盤液灌腸，并予以丹參離子透入治療。

2018年12月29日五診。末次月經(jīng)為2018年12月17日，月經(jīng)周期第13日，B超監(jiān)測示：左側(cè)卵巢（left follicle，LF）見優(yōu)勢卵泡，17mm×18mm，內(nèi)膜厚度8.5mm，予以宮頸黏液評分，中藥益腎助陽、活血理氣調(diào)沖、促排卵。中藥處方：當(dāng)歸10g，赤芍12g，熟地12g，枸杞子15g，菟絲子18g，仙靈脾15g，香附10g，桃仁6g，紅花6g，石菖蒲6g，川斷15g，鹿角片12g（先煎），牛膝12g，龜甲12g（先煎），鱉甲15g（先煎），車前子12g（包煎），茺蔚子15g。共7劑，每日1劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。囑第二日同房。

2018年12月31日六診?；颊咴V體溫上升1日，月經(jīng)周期第15日，B超示已排卵。予以中藥益腎助陽、養(yǎng)血固沖。 處方：當(dāng)歸10g，熟地12g，白芍15g，枸杞子15g，淮山藥15g，菟絲子20g，杜仲12g，寄生12g，肉蓯蓉12g，巴戟天12g，仙靈脾12g，香附10g，茺蔚子6g，鹿角膠10g（烊沖），川斷12g，白術(shù)12g，黃芩10g，炙甘草8g。共12劑，每日1劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

2019年2月3日七診。停經(jīng)48天，自測尿人絨毛膜促性腺激素 （huiman chorionic gonadotrophin，HCG）陽性。B超見原始心管搏動，確認(rèn)妊娠，予安胎治療。

按語：患者繼發(fā)不孕，通過舌脈并結(jié)合B超及宮腔鏡檢查結(jié)果，考慮先天腎氣不足，后天脾虛運化失職，脾腎兩虛則不孕；不孕日久，情志不疏，則肝郁氣滯成瘀，形成有形之癥。故二診經(jīng)凈后4日行宮腔鏡手術(shù)，剔除有形病灶，術(shù)后予化瘀益宮湯調(diào)理腎、肝、脾三臟治其本，化痰祛瘀、消癥散結(jié)治其標(biāo)。除中藥內(nèi)服外，施以中藥灌腸、理療等手段進(jìn)行綜合治療，減輕宮腔局部瘀血，修復(fù)子宮內(nèi)膜。三診血止，加用定坤丸益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任。四診宮腔鏡術(shù)后的下1個月經(jīng)周期，B超示內(nèi)膜回聲均勻，此期血?？仗?，子宮藏而不瀉，予以歸腎丸加減。方中熟地、枸杞子、白芍、龜甲等滋陰養(yǎng)血、調(diào)養(yǎng)沖任，促使卵泡生長發(fā)育；紫河車為血肉有情之品，與仙靈脾、續(xù)斷同用補(bǔ)陰陽養(yǎng)氣血至沖任；柴胡疏肝理氣，茺蔚子補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)，亦為婦科引經(jīng)藥。五診見優(yōu)勢卵泡，予促排卵中藥，益腎的同時輔以調(diào)氣活血之品，方中枸杞子、龜甲滋補(bǔ)腎陰，菟絲子、仙靈脾、鹿角片培補(bǔ)腎陽，桃紅四物及鱉甲、石菖蒲、茺蔚子活血化瘀，從而促進(jìn)排卵，并掌握排卵時間指導(dǎo)同房。六診通過B超及基礎(chǔ)體溫顯示已排卵，黃體期重用菟絲子、鹿角膠、巴戟天、肉蓯蓉及仙靈脾，通過益腎助陽，維持基礎(chǔ)體溫的高相水平，改善黃體功能。七診時停經(jīng)48天確認(rèn)妊娠，B超檢查見心管搏動。

5 結(jié)語

程教授對于EP不孕癥，既利用宮腔鏡，又根據(jù)患者體質(zhì)辨證施治，采取攻補(bǔ)兼施、消癥化瘀；而宮腔鏡術(shù)后結(jié)合B超檢查，準(zhǔn)確判斷內(nèi)膜、卵泡情況，結(jié)合中醫(yī)周期療法，制定最有效的中西醫(yī)治療方案，內(nèi)外同治，多措并舉，最終有效改善宮腔環(huán)境，增加受孕機(jī)會。

由此可見，中醫(yī)治療EP所致不孕癥，一方面能降低EP復(fù)發(fā)率，另一方面又能通過綜合治療，有效增加患者受孕率。程教授對于EP不孕利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)宮腔鏡診療，治療上不拘泥于單純的中醫(yī)藥治療，重視中西醫(yī)辨病辨證結(jié)合。辨證則提倡宏觀微觀辨證結(jié)合，內(nèi)外同治，期間貫穿中醫(yī)周期療法，隨證靈活加減運用，為中西醫(yī)結(jié)合治療EP不孕提供了新的診療思路。